糖尿病微血管并发症诊治的新进展.ppt

1 糖尿病糖尿病 规范化治疗规范化治疗 湖南省人民医院内分泌科湖南省人民医院内分泌科 张张 弛弛 2 糖尿病的危害糖尿病的危害 发病率高发病率高 致死致残率高致死致残率高 医疗费用高医疗费用高 发病隐袭发病隐袭 不可治愈性不可治愈性 3 发病率高发病率高 1 1 患者人数（亿）患者人数（亿）3 3 2.52.5 2 2 1.51.5 0.50.5 0 0 1.20 1.35 1.75 2.39 3.00 在发达在发达国家上国家上升升4545，在发展在发展中国家中国家上升上升200200 19941994年年 19971997年年 20002000年年 20102010年年 20252025年年 糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显糖尿病患病率呈全球性增加，发展中国家尤为明显 WHO 2001 4 中国中国糖尿病流行情况糖尿病流行情况 3.50%3.50%3.00%3.00%2.50%2.50%2.00%2.00%1.50%1.50%1.00%1.00%0.50%0.50%0.00%0.00%0.67%2.51%3.21%患病率（患病率（%)%)19801980年年 19941994年年 19961996年年 15 15 年上升约年上升约4 4-5 5倍，倍，现有糖尿病患者现有糖尿病患者3 3千万，千万，发病率约发病率约5 5-6%6%，IGTIGT约约3 34 4千万。千万。这其中，超过这其中，超过9595以上的患者为以上的患者为2 2型糖尿病型糖尿病 5 糖尿病并发症患病率糖尿病并发症患病率 40%40%35%35%30%30%25%25%20%20%15%15%10%10%5%5%0%0%6 2型糖尿病患者与正常人群各类严重疾病的患病率比较 3倍倍 17倍倍 5-7倍倍 25倍倍 心脑血管疾病心脑血管疾病 失明失明 尿毒症尿毒症 截肢截肢 在美国，在美国，糖尿病肾病糖尿病肾病占尿毒症病人的占尿毒症病人的25%25%，占西方国家占西方国家终末期肾病终末期肾病的首位。的首位。7 发病隐袭发病隐袭 糖尿病的确诊状况糖尿病的确诊状况 (US,1996)0102030405020-4445-5455-64=65IGT未被确诊的糖尿病显性糖尿病8 医疗费用高医疗费用高 美国美国19971997年人均的医疗花费年人均的医疗花费 0 02 24 46 68 810101212糖尿病患者糖尿病患者非糖尿病患者非糖尿病患者Source:ADA.Economic Consequences of Diabetes Mellitus in the US in 1997,Diabetes Care,Feb 1998 p.296-309 9 定义定义 糖尿病糖尿病是一种以是一种以高血糖高血糖为共同为共同特征的常见的综合征，由特征的常见的综合征，由胰岛素绝对胰岛素绝对或相对不足和或相对不足和/或胰岛素抵抗或胰岛素抵抗而引起而引起的。的。10 诊诊 断断 标标 准准 WHO，1999 FBG 餐后餐后 2 小时小时BG 糖尿病糖尿病 7.0 11.1 糖耐量减低糖耐量减低（IGT）7.0 7.8 11.1 空腹血糖过高空腹血糖过高（IFG）6.16.9 7.8 血糖单位为：血糖单位为：mmol/L 11 1999年年WHO糖尿病诊断标准糖尿病诊断标准 1.1.有糖尿病症状，同时任意血糖有糖尿病症状，同时任意血糖11.1mmol/L;2.2.FPG7.0mmol/L;3.3.OGTT中，中，2h血糖血糖11.1mmol/L;具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具具备上述三项中任何一项，即怀疑糖尿病，具备其中任意两项备其中任意两项(可以同一项重复可以同一项重复)即可确诊糖尿病即可确诊糖尿病。12 WHO血糖指标图示血糖指标图示 糖尿病糖尿病 IFG 正常糖耐量 IGT 空腹血糖空腹血糖 (mmol/L)7.0 6.1 75g OGTT2小时小时 血糖值血糖值(mmol/L)7.8 11.1 13 血糖异常的病因学分型与临床分期血糖异常的病因学分型与临床分期 分期分期 分型分型 正常血糖正常血糖 高血糖高血糖 糖糖 尿尿 病病 1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 其他特殊类型其他特殊类型 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 正常正常 糖耐量糖耐量 IGT 和和/或或 IFG 不需要不需要 胰岛素胰岛素 需要胰岛素需要胰岛素 控制血糖控制血糖 依赖胰岛素依赖胰岛素生存生存 14 治治 疗疗 15 糖尿病控制目标糖尿病控制目标（亚洲（亚洲-太平洋地区太平洋地区2型糖尿病政策组，型糖尿病政策组，2002年）年）理想理想 尚可尚可 差差 血浆葡萄糖血浆葡萄糖 mmol/l 空腹空腹 4.46.1 7.0 7.0 非空腹非空腹 4.48.0 10.0 10.0 GHbA1C%7.5 血压血压 mmHg 130/80140/90 BMI Kg/m2 男男 25 27 27 女女 24 26 26 总胆固醇总胆固醇 mmol/l 1.1 1.10.9 0.9 甘油三酯甘油三酯 mmol/l 1.5 2.2 2.2 LDL-C mmol/l 4.0 16 糖尿病治疗的原则和代谢控制的目标 纠正糖尿病患者不良的生活方式和代谢紊乱以防止急性并发症的发生和减小慢性并发症的风险 提高糖尿病患者的生活质量和保持患者良好的感觉是糖尿病治疗目标中不可缺少的成分 考虑到患者个体化的要求并不可忽略患者的家庭和心理因素 综合性的治疗 饮食控制、运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和药物治疗 降糖、降压、调脂、改变不良生活习惯 17 生活方式的干预-饮食治疗 饮食治疗是所有糖尿病治疗的基础，是糖尿病自然病程中任何阶段预防和控制糖尿病手段中不可缺少的组成部分。不良的饮食习惯还可导致相关的心血管危险因素如高血压、血脂异常和肥胖的出现和加重 18 饮食治疗的目标和原则 控制体重在正常范围内,保证青少年的生长发育 单独或配合药物治疗来获得理想的代谢控制（血糖、血脂、血压)饮食治疗应尽可能做到个体化 热量分配：2530脂肪、5565碳水化合物、16.7mmol/L（300mg/dl）时,应测定血、尿酮体 26 血糖自我监测的注意事项血糖自我监测的注意事项 血糖监测时间 每餐前 餐后2小时 睡前 出现低血糖症状时 如有空腹高血糖，应检测夜间的血糖 血糖控制良好或稳定的病人应每周监测一天或两天。具有良好并稳定血糖控制者监测的次数可更少 血糖控制差/不稳定的病人或患其他急性病者应每天监测直到血糖得到良好控制 血糖自我监测的注意事项 27 糖化血红蛋白 糖化血红蛋白A1c(HbA1c)是评价血糖控制方案的金标准 血糖控制未达到目标或治疗方案调整后，糖尿病患者应每3个月检查一次HbA1c 血糖控制达到目标的糖尿病患者应每年至少检查2次HbA1c 28 平均血糖水 平mg/dl 糖化血红蛋白水平%平均血糖估计值30.9(糖化血红蛋白值)60.6 糖化血红蛋白每变化1%所对应的平均血糖的变化为30mg/dl.控制目标 需要调整治疗 29 糖化血清蛋白 反映1-2周内的血糖平均水平 在一些特殊情况下，如透析性的贫血、急性全身疾病期、肝病、糖尿病合并妊娠、降糖药物调整期等，糖化血浆蛋白可能更能准确反映短期内的平均血糖变化 不能做为血糖控制的目标 30 尿糖和尿酮体的监测 尿糖的监测 尿糖的监测不能代替血糖的监测 尿糖阴性时应依靠血糖监测来了解血糖的变化情况 尿糖的控制目标应为阴性 尿酮体的监测 是1型糖尿病、糖尿病合并妊娠和妊娠糖尿病患者日常糖尿病管理中的重要组成部分 31 糖尿病的治疗-口服降糖药 促胰岛素分泌剂:包括磺脲类药物和格列奈类药物。刺激胰岛细胞分泌胰岛素，增加体内胰岛素的水平。常用的磺脲类药物：甲磺丁脲（D860），优降糖，达美康，美吡达，灭糖尿，糖适平等。双胍类药物:主要抑制肝脏葡萄糖的产生，还可能有延缓肠道吸收葡萄糖和增强胰岛素敏感性的作用。32 糖尿病的治疗-口服降糖药 -糖苷酶抑制剂:延缓肠道对淀粉和果糖的吸收，降低餐后血糖 格列酮类药物:属胰岛素增敏剂，可通过减少胰岛素抵抗而增强胰岛素的作用 33 选择降糖药物应注意的事项 肥胖、副作用、过敏反应、年龄及其他的健康状况如肾病、肝病可影响药物选择 联合用药宜采用不同作用机制的降糖药物 口服降糖药物联合治疗后仍不能有效地控制高血糖，应采用胰岛素与降糖药的联合治疗或单独胰岛素治疗 34 选择降糖药物应注意的事项 三种降糖药物之间的联合应用的安全性和花费-效益比尚有待评估 严重高血糖的患者应首先采用胰岛素降低血糖，减少发生糖尿病急性并发症的危险性。待血糖得到控制后，可根据病情重新制定治疗方案 35 糖尿病的治疗胰岛素 正常人胰岛素素的生理性分泌可分为基础胰岛素分泌和餐时胰岛素分泌。基础胰岛素分泌占全部胰岛素分泌的40-50%，其主要的生理作用是调节肝脏的葡萄糖输出速度与大脑及其他器官对葡萄糖需要间的平衡。餐时胰岛素的主要生理作用为抑制肝脏葡萄糖的输出和促进进餐时吸收的葡萄糖的利用和储存 36 基础和进餐时的胰岛素分泌模式 10 8 6 0 7 8 9 10 11 12 1 2 3 4 5 6 7 8 9 A.M.P.M.75 50 25 0 基础胰岛素 基础血糖 胰岛素(mu/L)血糖(mmol/L)时 间 餐后血糖 餐时胰岛素分泌 37 1型糖尿病或晚期2型糖尿病的胰岛素替代治疗 胰岛素注射时间 早餐前 午餐前 晚餐前 睡前（10pm)方案1 RI或IA+NPH RI或IA RI或IA NPH 方案2 RI或IA+NPH RI或IA+NPH 方案3 RI或IA+PZI RI或IA RI或IA 注：RI，普通（常规、短效）胰岛素；NPH，中效胰岛素；PZI，精蛋白锌胰岛素；IA，胰岛素类似物（超短效、速效胰岛素）38 常用胰岛素制剂和作用特点 胰岛素制剂 起效时间（h）高峰时间（h）有效作用时间（h）药效持续时间（h）超短效胰岛素类似物（IA）0.25-0.5 0.5-1.5 3-4 4-6 短效胰岛素（RI）0.5-1 2-3 3-6 6-8 中效胰岛素（NPH）2-4 6-10 10-16 14-18 长效胰岛素（PZI）4-6 10-16 18-20 20-24 预混胰岛素 70/30，（70%NPH 30%短效）0.5-1 双峰 10-16 14-18 50/50，（50%NPH 50%短效）0.5-1 双峰 10-16 14-18 39 2型糖尿病的胰岛素补充治疗 在2型糖尿病病程的早期：当血糖较高时采用胰岛素治疗可纠正葡萄糖毒性。随后，多数2型糖尿病患者仍可改用饮食控制和口服药物治疗 在2型糖尿病病程的晚期：大多数的2型糖尿病患者需要补充胰岛素来使血糖得到良好的控制。在口服降糖药逐渐失去控制血糖能力的时候，可采用口服降糖药和中效或长效胰岛素的联合治疗。当联合治疗效果仍差时，可完全停用口服药，而采用每日多次胰岛素注射治疗或连续皮下胰岛素输注治疗（胰岛素泵治疗）。此时胰岛素的治疗方案同1型糖尿病 40 2型糖尿病的治疗程序 新诊断的2型糖尿病患者 饮食控制、运动治疗 超重/肥胖 非肥胖 二甲双胍或格列酮类 或-糖苷酶抑制剂 磺脲类或格列奈类或双 胍类或-糖苷酶抑制剂 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+-糖苷酶抑 制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意 血糖控制不满意 血糖控制不满意 非药物治疗 口服单药治疗 口服药间联合治疗 41 2型糖尿病的治疗程序（续）口服药联合治疗 以上两种药物之间 的联合 磺脲类或格列奈类+-糖苷酶 抑制剂或双胍类 或磺脲类/格列奈类+格列酮类*血糖控制不满意 磺脲类或格列奈类+双胍类或格列酮类 或 磺脲类/格列奈类+-糖苷酶抑制剂 血糖控制不满意 血糖控制不满意 口服药*和胰岛素（中效或长效制剂每日1-2次）间的联合 血糖控制不满意 多次胰岛素*胰岛素补充治疗 胰岛素替代治疗 注：*有代谢综合征表现者可优先考虑；*肥胖、超重者可优先考虑使用 二甲双胍或格列酮类；*如胰岛素用