急诊科用药幻灯.ppt

急诊医学急诊医学 医学领域中一门新兴医学领域中一门新兴的、独立的综合性边缘学的、独立的综合性边缘学科科 急诊医学范畴急诊医学范畴 初步现场急救初步现场急救 危重病医学危重病医学 灾害医学灾害医学 复苏学复苏学 急诊科功能单位急诊科功能单位 急诊室急诊室 重症监护病房重症监护病房 急诊科主要病种急诊科主要病种 危重病例危重病例 一般急症一般急症 危重病危重病 急救医学急救医学 生命体征生命体征（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）（血压、呼吸、脉搏、心律、神志）重要脏器系统功能重要脏器系统功能（如呼吸、循环等）（如呼吸、循环等）急诊急救药物急诊急救药物 支持支持 血管活性药（升血管活性药（升/降血压药）降血压药）呼吸兴奋药呼吸兴奋药 抗心律失常药抗心律失常药 强心药强心药 利尿利尿/脱水药脱水药 激素类激素类 纠正内环境紊乱药物纠正内环境紊乱药物 第一节第一节 血管活性药物血管活性药物 在危重急症的应用在危重急症的应用 Vasoactive Agents in Critically Illness 血管活性药物的影响血管活性药物的影响 血管紧张度血管紧张度 心肌收缩力心肌收缩力(心脏变力效应心脏变力效应)心脏变时效应心脏变时效应 血管活性药分类血管活性药分类 血管加压药血管加压药（vasopressor）正性肌力药正性肌力药(positive inotropic agent)血管扩张剂血管扩张剂（vasodilator）一一.血管加压药物血管加压药物 血血 管管 加加 压压 药药 多属拟肾上腺素药物多属拟肾上腺素药物 内源性儿茶酚胺内源性儿茶酚胺 拟交感胺拟交感胺 兴奋兴奋-肾上腺素能受体肾上腺素能受体血管收缩血管收缩 血压血压 1 1-肾上腺素能受体肾上腺素能受体心肌收缩力心肌收缩力 、心率心率 心排血量心排血量 血压血压 临床主要用以抗休克临床主要用以抗休克 肾上腺素能受体肾上腺素能受体 -AR 1-AR小动脉收缩小动脉收缩/心脏正性变力心脏正性变力/负性变时负性变时 2-AR血管收缩血管收缩 -AR 1-AR正性变力正性变力/正性变时正性变时 2-AR 平滑肌松弛平滑肌松弛/脂肪代谢脂肪代谢/低钾血症低钾血症/肾素释放肾素释放 多巴胺能受体多巴胺能受体(DA)DA1 主要脏器血管扩张主要脏器血管扩张/利钠效应利钠效应 DA2 增加增加NE释放释放/抑制催乳素释放抑制催乳素释放(一一)多巴胺多巴胺(Dopamine)药理作用药理作用-剂量依赖性剂量依赖性 2-5 g/kg.min兴奋肾等血管壁上兴奋肾等血管壁上DA/轻度兴奋轻度兴奋 1-AR/心率和血压不变心率和血压不变 5-10 g/kg.min兴奋兴奋 1-、2-AR 正性肌力作用正性肌力作用/很很少引起少引起SVR改变改变/2.5 g/kg.min引起静脉收缩和引起静脉收缩和肺动脉压增高肺动脉压增高 10 g/kg.min兴奋兴奋 1-AR/随剂量增加随剂量增加-AR强烈强烈兴奋可逆转其血管扩张作用兴奋可逆转其血管扩张作用/心率加快心律失常心率加快心律失常 临床应用临床应用 各种类型休克各种类型休克 尤适用于伴有肾功能不全尤适用于伴有肾功能不全、心排量低的患者心排量低的患者 感染性休克容量补充后仍持续低血压常选用感染性休克容量补充后仍持续低血压常选用多巴胺改善血压或联用正性肌力药多巴胺改善血压或联用正性肌力药 重视多巴胺对内脏灌注尤其是胃肠道血供的重视多巴胺对内脏灌注尤其是胃肠道血供的负面影响负面影响 对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点对小剂量多巴胺用于治疗肾功能不全的观点不统一不统一急救指南急救指南2000不建议以此治疗急不建议以此治疗急性肾功能衰竭少尿期性肾功能衰竭少尿期 临床应用临床应用 心力衰竭心力衰竭 中等剂量有正性肌力作用中等剂量有正性肌力作用,无明显心率和无明显心率和血压变化血压变化，可增加心排量可增加心排量，改善心功能改善心功能。临床应用临床应用 心肺复苏 限于症状性心动过缓和自主循环恢复后限于症状性心动过缓和自主循环恢复后伴发的低血压伴发的低血压 在心脏复苏时合用多巴胺并不能增加肾在心脏复苏时合用多巴胺并不能增加肾上腺素的加压作用上腺素的加压作用 临床应用临床应用 机械通气时辅助治疗机械通气时辅助治疗 多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反多巴胺能逆转长时间机械通气引起的反射性肾血管收缩，故有良好的预防和治射性肾血管收缩，故有良好的预防和治疗肾功能不全的作用疗肾功能不全的作用 副作用副作用 可能增加肺内分流可能增加肺内分流 肺小动脉嵌压肺小动脉嵌压（PAWP）和肺动脉和肺动脉压压(PAP)增加诱发或加重肺充血增加诱发或加重肺充血 减少内脏血液灌注减少内脏血液灌注 较高剂量下心率增快诱发或加重心较高剂量下心率增快诱发或加重心律失常律失常 心肌耗氧和心肌乳酸产生增心肌耗氧和心肌乳酸产生增加可能加重心肌缺血加可能加重心肌缺血 (二二)肾上腺素肾上腺素(Adrenaline)药理作用药理作用-剂量依赖性剂量依赖性 0.3 g/kg.min-AR兴奋扩张阻力血管从而改善兴奋扩张阻力血管从而改善心肌作功心肌作功 0.7 g/kg.min-AR效应容量血管收缩回心血量效应容量血管收缩回心血量增加提高心排量增加提高心排量 较大剂量较大剂量-AR兴奋阻力血管收缩血压明显升兴奋阻力血管收缩血压明显升高改善冠脉血供高改善冠脉血供;1-AR兴奋冠脉扩张心肌供血兴奋冠脉扩张心肌供血、供氧改善从而提高心脏复苏成功率供氧改善从而提高心脏复苏成功率 兴奋兴奋 2-AR具有抗过敏作用具有抗过敏作用 心肌舒张期自动去极化速率加快心肌舒张期自动去极化速率加快，心率增快心率增快 临床应用临床应用 心肺复苏心肺复苏 心脏复苏的常规抢救用药心脏复苏的常规抢救用药，适用于任何原因导适用于任何原因导致的心肺骤停的抢救致的心肺骤停的抢救 主要作用机制是其主要作用机制是其-AR兴奋作用兴奋作用，使冠脉灌使冠脉灌注压增加注压增加，血流再分布效应保证了心肌和脑的血流再分布效应保证了心肌和脑的优先供血优先供血，提高心脏复苏成功率提高心脏复苏成功率 最佳剂量有争议最佳剂量有争议急救指南急救指南2000不推荐常规不推荐常规大剂量静脉应用肾上腺素大剂量静脉应用肾上腺素 1mg治疗无效时可再治疗无效时可再用用，1mg/3-5分钟分钟 临床应用临床应用 有症状的心动过缓有症状的心动过缓 阿托品和经皮起搏失败后可应用阿托品和经皮起搏失败后可应用 1mg+500ml液体持续静滴液体持续静滴，速率速率2-10 g/min 过敏性休克过敏性休克 迅速改善症状迅速改善症状 0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注，紧急时可稀释后静脉推注紧急时可稀释后静脉推注 临床应用临床应用 支气管哮喘支气管哮喘 能较快控制发作能较快控制发作 0.5-1mg皮下或肌注皮下或肌注 粘膜出血粘膜出血 稀释后局部应用稀释后局部应用 副作用副作用 可致严重心律失常可致严重心律失常 引起头胀引起头胀、头痛头痛、心悸心悸、面面 色苍白色苍白、烦躁不安烦躁不安、血压升高血压升高 可致全身和心肌耗氧量增加可致全身和心肌耗氧量增加 (三三)去甲肾上腺素去甲肾上腺素（Noradrenaline）药理作用药理作用 主要兴奋主要兴奋-AR，强烈收缩阻力和容强烈收缩阻力和容量血管量血管，是强效外周血管收缩剂是强效外周血管收缩剂 1-AR兴奋作用与肾上腺素相似兴奋作用与肾上腺素相似，心心肌收缩力增强肌收缩力增强 无无 2-AR作用作用 临床应用临床应用 各类难治性休克各类难治性休克（低排低阻型低排低阻型）常见于感染性休克常见于感染性休克容量复苏效果差联合应用多巴容量复苏效果差联合应用多巴酚丁胺酚丁胺（20-30 g/kg.min）+多巴胺多巴胺（2-4 g/kg.min）+去甲肾上腺素去甲肾上腺素（0.5-1 g/kg.min）可明显改善心功能可明显改善心功能，增加组织灌注和氧输送增加组织灌注和氧输送，降低死亡率降低死亡率 嗜铬细胞瘤摘除后嗜铬细胞瘤摘除后 应激性溃疡等应激性溃疡等 副作用副作用 重要脏器组织血流减少重要脏器组织血流减少 加重微循环障碍加重微循环障碍 急性肾功能衰竭急性肾功能衰竭（六）血管加压素六）血管加压素(Vasopressin)非拟肾上腺素药非拟肾上腺素药，是一种抗利尿激素是一种抗利尿激素 药理作用药理作用 大剂量直接刺激平滑肌大剂量直接刺激平滑肌V1受体发挥周围受体发挥周围血管收缩作用血管收缩作用，但对冠脉和肾动脉的收但对冠脉和肾动脉的收缩作用较轻缩作用较轻，对脑血管尚有扩张作用对脑血管尚有扩张作用。临床应用临床应用 心肺复苏心肺复苏 肾上腺素外的另一备选药物肾上腺素外的另一备选药物 急救指南急救指南2000指出指出，血管加压素和肾上腺素血管加压素和肾上腺素对短时间心脏停搏的对短时间心脏停搏的CPR效果相似效果相似，而对于心而对于心脏停搏时间较长脏停搏时间较长、基本生命支持反应差的病人基本生命支持反应差的病人，前者的效果特别好前者的效果特别好，原因在于酸血症时肾上腺原因在于酸血症时肾上腺素缩血管作用迟钝素缩血管作用迟钝，而血管加压素作用不受影而血管加压素作用不受影响响。CPR时使用剂量有报道为时使用剂量有报道为40U静推静推，无效无效可重复应用可重复应用。临床应用临床应用 感染性休克伴血管扩感染性休克伴血管扩张张 经标准治疗效果差时可考虑应经标准治疗效果差时可考虑应用用，以维持血流动力学以维持血流动力学。肺出血和胃底肺出血和胃底-食管静食管静脉曲张破裂出血脉曲张破裂出血 副作用副作用 有报道应用血管加压素复苏成有报道应用血管加压素复苏成功后观察到内脏血流减少，但功后观察到内脏血流减少，但可用静滴小剂量多巴胺逆转可用静滴小剂量多巴胺逆转 二二.正性肌力药物正性肌力药物 正性肌力药分类正性肌力药分类 拟肾上腺素类药物拟肾上腺素类药物 磷酸二酯酶抑制剂磷酸二酯酶抑制剂 洋地黄类洋地黄类 （一）多巴酚丁胺（一）多巴酚丁胺（Dobutamine）药理作用药理作用 选择性兴奋选择性兴奋 1-AR 增强心肌收缩增强心肌收缩 降低降低PAWP 反射性降低反射性降低SVR 增快心率作用远小于异丙肾上腺素增快心率作用远小于异丙肾上腺素 改善改善左心功能优于多巴胺左心功能优于多巴胺 不明显增加心肌耗不明显增加心肌耗氧量氧量 轻度兴奋轻度兴奋 2-和和 1-AR 临床应用临床应用 充血性心力衰竭充血性心力衰竭，尤适用于慢性代尤适用于慢性代偿性心衰和严重心衰偿性心衰和严重心衰 心脏手术后低排高阻型心功能不全心脏手术后低排高阻型心功能不全 急性心梗并低心排量急性心梗并低心排量 感染性休克心肌损害感染性休克心肌损害 三三.血管扩张剂血管扩张剂 血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感血管扩张剂用于救治心功能不全、休克尤其是感染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃染性休克等危重病症，是临床治疗学的一大飞跃 (一一)常用血管扩张剂分类常用血管扩张剂分类 扩张小动脉为主扩张小动脉为主 扩张静脉为主扩张静脉为主 均衡扩张小动脉和静脉均衡扩张小动脉和静脉 1.平滑肌松弛剂平滑肌松弛剂 硝酸盐类硝酸盐类 1-受体阻滞剂受体阻滞剂 肼苯哒嗪肼苯哒嗪、长压定长压定 硝酸甘油硝酸甘油、二二/单硝酸单硝酸 酚妥拉明酚妥拉明、哌唑嗪哌唑嗪 2 2.-受体阻滞剂受体阻滞剂 异山梨酯异山梨酯 2.ACEI 沙丁胺醇沙丁胺醇、叔丁喘宁叔丁喘宁 卡托普利卡托普利、依那普利依那普利 3.硝酸盐类硝酸盐类 硝普钠硝普钠 4.钙通道拮抗剂钙通道拮抗剂 硝苯地平硝苯地平(二二)血管扩张剂治疗心力衰竭血管扩张剂治疗心力衰竭 作用机理作用机理 严重心力衰竭时增加充盈压不增加每严重心力衰竭时增加充盈压不增加每搏量搏量 增加的压力传入肺和体静脉增加的压力传入肺和体静脉 产产生水肿和充血症状生水肿和充血症状 治疗作用理论基础在于其降低前负荷治疗作用理论基础在于其降低前负荷和降低后负荷和降低后负荷 临床应用临床应用 难治性心力衰竭难治性心力衰竭 急性心肌梗死并急性泵衰急性心肌梗死并急性泵衰 心脏术后心泵衰竭心脏术