全科诊疗中的用药误区.ppt

全科医疗中的用药误区 国际全科医生技能培训中心 张永建、吴华、蔡祖祥 药物性耳聋药物性耳聋 9090年代统计年代统计，我国聋我国聋、哑儿童达哑儿童达180180余万人余万人。其中药物致耳聋者占其中药物致耳聋者占6060%，约约100100万人万人，并每并每年以年以2 24 4万递增万递增。原因主要是抗生素致聋原因主要是抗生素致聋，氨基糖甙类氨基糖甙类(包括庆大霉素包括庆大霉素，卡那霉素等卡那霉素等)占占8080%。例如例如“千手观音千手观音”2121位演员中位演员中1818人因人因药致聋药致聋。被“反应停”夺去胳膊的孩子们 1956年后西德上市后欧洲年后西德上市后欧洲/亚洲亚洲/澳洲澳洲/拉拉美等美等17国上市国上市 但美国但美国/法国法国/捷克捷克/东德未上市东德未上市,幸免幸免 以为主的医疗差错造成患者死亡的总数，超过车祸、艾滋病、乳腺癌和工伤事故所造成的死亡人数。海豹肢畸形儿海豹肢畸形儿 目录 一、社康中心用药常见误区一、社康中心用药常见误区 二、社康中心二、社康中心常用常用抗生素抗生素注意事项注意事项 三、社康中心三、社康中心常用药物注意事项常用药物注意事项 四、四、正确服药 五、社康医生如何提高病人的用药依五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应从性和减少不良反应 六、处方点评六、处方点评 一、社康中心用药常见误区一、社康中心用药常见误区 （一）不恰当地用药 糖皮质激素与抗生素糖皮质激素与抗生素 解热镇痛解热镇痛 中成药（中成药（换肾换肾）病人要药病人要药 保健品与营养品保健品与营养品：脑白金脑白金 其他其他 肾结石、胆囊结石（二）不恰当地应用静脉给药 用药原则用药原则：尽量不用药物尽量不用药物 尽量用口服药物尽量用口服药物 尽量不用肌肉或静脉注射药物尽量不用肌肉或静脉注射药物（三）不恰当的停药 突然停药，造成突然停药，造成“反跳反跳”现象现象 糖皮质激素类药物、糖皮质激素类药物、受体阻断药、受体阻断药、H2-受受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药应逐渐减量到停药 （四）不恰当使用多药并用 降糖药常因引起低血糖，而-阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用。红霉素加阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等 红霉素与维生素C：红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素C合用，否则会降低疗效。磺胺药与维生素C：磺胺药与维生素C合用，在酸性尿中易析出结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。酮替芬与口服降糖药：少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。致死的药物相互作用 对乙酰氨基酚+乙醇 庆大霉素+两性霉素 苯妥英+异烟肼 胺碘酮+造影剂 劳拉西泮+氯氮平 喷司他汀+环磷酰胺 匹罗齐特+克拉霉素 三唑仑+阿米替林 氟西汀氟西汀+氯氮平氯氮平 美贝地尔美贝地尔+硝苯地平硝苯地平 氟脲嘧啶氟脲嘧啶+索立夫定索立夫定 美贝地尔美贝地尔+美托洛尔美托洛尔 西伐他汀西伐他汀+吉非贝齐吉非贝齐 特非那定特非那定+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物 阿司米唑阿司米唑+多种被多种被CYP3A4代谢药物代谢药物 危及生命的药物相互作用 1.伊曲康唑+特非那定 2.卡马西平+地尔硫卓 3.克拉霉素+麦角胺 4.环磷酰胺+吲哚美辛 5.依那普利+别嘌呤醇 6.洛伐他丁+吉非贝齐 7.氨甲喋呤+萘普生 8.对乙酰胺基酚+华法林 9.胺碘酮+地高辛 10.卡马西平+红霉素 11.西咪替丁+美沙酮 12.环丙沙星+茶碱 13.雷尼替丁+麻醉椒(Kava)14.环孢素+地尔硫卓 15.地高辛+阿普唑仑 16.地高辛+红霉素 17.地高辛+伊曲康唑 18.地高辛+喹尼丁 19.布洛芬+锂盐 20.氨甲喋呤+复方新诺明 21.美托洛尔+氟西汀 22.咪达唑仑+舒芬太尼 23.硝苯地平+镁 24.诺氟沙星+茶碱 25.苯妥英+胺碘酮 26.苯妥英+氯霉素 27.苯妥英+西咪替丁 28.普萘洛尔+氟西汀 29.罗红霉素+地高辛 30.索他洛尔+地尔硫卓 31.链霉素+泮库溴铵 32.布洛芬+芬太尼 年龄 35 性别 女 消炎痛片 25mg*48片 sig:2片 tid 扶他林片 25mg*20片 sig:2片 tid 法莫替丁片 20mg*24片 sig:1片 bid 地塞米松片 0.75mg*24片 sig:1片 bid 阿司匹林片 300mg*100片 sig:2片 tid 大黄苏打片 300mg*100片 sig:4片 tid（五）重复用药（五）重复用药 托恩 布洛芬混悬液 【规 格】60ml【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒 1、对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。2、对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。3、1岁以下儿童应在医师指导下使用。4、不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。5、4-6小时重复使用。6、24小时内不得超过4次 （六）超说明书用药 地塞米松：由于雾化吸入的地塞米松与气道黏膜组织结合较少，导致肺内沉积率低，气道内滞留时间短，难以通过吸入而发挥局部抗炎作用,另外，由于其生物半衰期较长，在体内容易蓄积，对丘脑下部-垂体-肾上腺轴的抑制作用也增强，因此不推荐使用。利巴韦林、氨溴索 利多卡因 教科书、报刊、媒体、论文等不具有法律效力。红霉素，PPI。因为药品说明书具有因为药品说明书具有法律效力法律效力，超药品说明书导致的不良后果，医，超药品说明书导致的不良后果，医生和药师要承担相应的法律责任。生和药师要承担相应的法律责任。说明书 的重要性 依据依据中华人民共和国药品管理法中华人民共和国药品管理法、处方管理办法处方管理办法、医疗机构药事管理规定医疗机构药事管理规定，本院特制定：超药品说明书管，本院特制定：超药品说明书管理办法。理办法。1、提供权威的文献数据；、提供权威的文献数据；2、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；、经药事管理与药物治疗学委员会和伦理委员会审核同意；3、使用时与患者签署、使用时与患者签署超药品说明书知情同意书超药品说明书知情同意书；4、在超药品使用说明书用药处方上双签名；、在超药品使用说明书用药处方上双签名；5、药师严格依据、药师严格依据超药品说明书知情同意书超药品说明书知情同意书及以上规定调剂药品。及以上规定调剂药品。临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时临床医生因医疗创新确实需要超说明书用药时 利巴韦林颗粒 适应症为本品适用于呼吸道合胞病毒引起的病毒性肺炎与支气管炎，皮肤疱疹病毒感染。尽早用药，利巴韦林不宜用于未经实验室确诊为呼吸道合胞病毒感染的患者。引起胎儿先天畸形或死亡。孕妇禁用利巴韦林。少量药物经乳汁排泄，因为对乳儿潜在的危险，不推荐哺乳期妇女服用利巴韦林。儿童目前尚缺乏详细的研究资料，老年用药尚未进行充分的65岁以上老年患者临床研究。在老年患者中使用利巴韦林发生贫血的可能性大于年轻患者，老年人肾功能多有下降，容易导致蓄积，不推荐老年患者服用利巴韦林。目前尚无专门针对普通感冒的特异性抗病毒药物，普通感冒无需使用抗病毒药物。奥司他韦和扎那米韦为推荐抗病毒药物，原因在于近期病毒监测和耐药资料显示，超过99%的流感毒株对其敏感。（七）用法交待不清楚,造成病人误用 利福平眼药水,白内障不交待应将药片溶解后滴眼 把包装中的干燥剂当药引子服用 外用混悬剂不摇匀 注射用中效胰岛素如不摇匀,剂量相差悬殊 妇炎平胶囊 例：患者，女，例：患者，女，4545岁，诊断岁，诊断:细菌性阴道炎。细菌性阴道炎。处方：氧氟沙星处方：氧氟沙星阴道泡腾片阴道泡腾片，每晚一片塞入阴道内。，每晚一片塞入阴道内。结果：该女性将药物结果：该女性将药物口服口服。分析：特殊剂型（阴道泡腾片）；特殊人群（妇女）PP粉（高锰酸钾）的故事。结核药物结核药物 二、社区常用药物注意事项二、社区常用药物注意事项 拜新同-硝苯地平控释片 用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药时间不受就餐时间限制。用药时间不受就餐时间限制。请勿咬、请勿咬、嚼、掰断服用嚼、掰断服用。注意事项：注意事项：避光保存避光保存。波依定片-非洛地平缓释片 用药方法：用药方法：服药应在早晨服药应在早晨，用水吞服，用水吞服，药药片不能压碎或嚼碎。片不能压碎或嚼碎。培哚普利片培哚普利片必须饭前服用，因为食物改变其必须饭前服用，因为食物改变其活性代谢产物培哚普利的生物利用度。培活性代谢产物培哚普利的生物利用度。培哚普利每天服用一次。哚普利每天服用一次。科素亚片-氯沙坦钾片 规规 格：格：50mg 用药方法：不受食物影响。用药方法：不受食物影响。注意事项：干燥、避光。注意事项：干燥、避光。络活喜片-苯磺酸氨氯地平片 服药方法：服药方法：5-10mg日一次日一次 注意事项：注意事项：避光密封保存避光密封保存。代文胶囊-缬沙坦胶囊 规规 格：格：80mg 服药方法：可在进餐后或空腹服用，服药方法：可在进餐后或空腹服用，建议每日在同一时间服药。建议每日在同一时间服药。安博维片-厄贝沙坦片 规规 格：格：0.15g 服药方法：不受食物影响服药方法：不受食物影响 氟康唑（1 1）本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。）本品与异烟肼或利福平合用时，可使本品的浓度降低。（2 2）本品）本品磺酰脲类磺酰脲类降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升降血糖药合用时，可使此类药物的血药浓度升高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药高而可能导致低血糖，因此需监测血糖，并减少磺酰脲类降血糖药的剂量。的剂量。（3 3）本品与）本品与氢氯噻嗪氢氯噻嗪合用，可使本品的血药浓度升高。合用，可使本品的血药浓度升高。（4 4）本品与）本品与茶碱茶碱合用时，茶碱血药浓度约可升高合用时，茶碱血药浓度约可升高13%13%，可导致毒性，可导致毒性反应，故需监测茶碱的血药浓度。反应，故需监测茶碱的血药浓度。（5 5）本品与华法林和双香豆素类）本品与华法林和双香豆素类抗凝药抗凝药合用时，可增强双香豆素合用时，可增强双香豆素类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故应监测凝血酶原时类抗凝药的抗凝作用，致凝血酶原时间延长，故应监测凝血酶原时间并谨慎使用。间并谨慎使用。（6 6）本品与）本品与苯妥英钠苯妥英钠合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故合用时，可使苯妥英钠的血药浓度升高，故需监测苯妥英钠。需监测苯妥英钠。托恩 布洛芬混悬液 【规 格】60ml【主治功效】痛经，偏头痛，小儿流行性感冒 1.对其他非甾体抗炎药过敏者禁用。对阿司匹林过敏的哮喘患者禁用。2.对症治疗药，用于止痛不得超过5天，用于解热不得超过3天。3.1岁以下儿童应在医师指导下使用。4.不能同时服用其它含有解热镇痛药的药品（如某些复方抗感冒药）。5.4-6小时重复使用。6.24小时内不得超过4次。二甲双胍 本品应从小剂量开始使用，起始剂量为0.5克，每日二次；或0.85克，每日一次；随餐服用。可每周增加0.5克，或每2周增加0.85克，逐渐加至每日2克，分次服用。成人最大剂量：每次0.85克，每天三次。巨幼红细胞性贫血。维生素B12缺乏。65岁以上老年患者使用二甲双胍时，应谨慎，并定期检查肾功能。通常不用最大剂量。不推荐80岁以上的患者使用本品，除非其肌酐清除率检查表明其肾功能未降低。二甲双胍只降低高血糖，对血糖正常者没有降糖作用。治疗代谢综合征。二甲双胍具有降糖、降脂、减肥、改善胰岛素抵抗、降压等多重功效，可用于代谢综合征的治疗。治疗多囊卵巢综合征。阿卡波糖 抑制小肠的-葡萄糖苷酶，抑制食物的多糖分解，使糖的吸收相应减缓，从而减少餐后高血糖，配合饮食治疗糖尿病。因糖类在小肠内分解及吸收障碍而在肠停留时