急诊门诊抗生素的合理应用.ppt

第一部分 几种常见抗生素的 作用特点及临床应用 抗生素的概念 抗生素抗生素是一种具有杀灭或抑制细菌生长的药物。天然抗菌素是微生物的代谢产物，其中有一些是肽。抗生素是细菌、真菌等微生物在生长过程中为了生存竞争需要而产生的化学物质，这种物质可保证其自身生存，同时还可杀灭或抑制其它细菌。吉林医药学院直属医院 人类充分利用了后一点，将抗生素广泛应用于临床，到二十世纪末感染性疾病病死率降至4/10万，人类平均寿命延长15以上。应该讲抗菌素的发现和使用是二十世界医学史上一件大事。吉林医药学院直属医院 目前常见抗菌药物分类及常见的代表药物 1、氨基糖苷类（链霉素、卡那、庆大、妥布、阿米卡星等）2、大环内脂类（红霉素、阿齐霉素、克拉霉素、罗红霉素等）3、四环素类（四环素、金霉素、多西环素等）4、氯霉素类抗生素（甲砜霉素、氯霉素）5、林可霉素和克林霉素 6、利福霉素类抗生素（利福霉素、利福平、利福定等）吉林医药学院直属医院 7、磺胺类（磺胺嘧啶、磺胺甲噁唑）8、呋喃类（呋喃西林、呋喃妥因、呋喃唑酮等）9、硝基咪唑类（甲硝唑、替硝唑、奥硝唑）10、内酰胺类抗生素类 11、喹诺酮类（环丙、氧氟、斯帕沙星、莫西沙星等）12、多肽类抗生素（万古霉素、去甲万古、多粘菌素类等）13、抗真菌抗生素（制霉菌素、两性霉素B、氟康唑等）14、链阳菌素类(喹努普丁与达福普汀喹努普丁与达福普汀)_ 15 其他抗菌药物（磷霉素、夫西地酸）吉林医药学院直属医院 抗感染药物的分类-内酰胺类抗生素-内酰胺类抗生素为繁殖期快速杀菌剂 天然青霉素 青霉素类 耐酶青霉素 广谱青霉素 第一代 第二代 -内酰胺类 头孢菌素类 第三代 第四代 碳青酶烯类 单环类(氨曲南)非典型-内酰胺类 头霉素类 -内酰胺酶抑制剂 头孢烯类 吉林医药学院直属医院 青霉素类 青霉素钠盐（天然青霉素）半合成耐酸的青霉素 青霉素V 半合成耐酶的青霉素 甲氧西林 苯唑西林 双氯西林 氯唑西林 广谱青霉素 氨苄西林 阿莫西林 吉林医药学院直属医院 哌拉西林 羧苄西林 替卡西林 抗铜绿假单胞菌青霉素 抗革兰阴性杆菌青霉素 美西林 替莫西林（本类药物为窄谱抗生素，主要用于于大肠杆菌和某些敏感菌引起的尿路感染及软组织感染。)青霉素钠盐（天然青霉素）1、Penicillin and Benzathine(苄星）penicillin 由青霉菌培养液中获得，作用强，产量高，价格低廉，目前仍是治疗敏感菌的首选药物不耐酸，不耐青霉素酶，因此不能口服，对产青霉素酶菌无效，抗菌谱窄 Penicillin G对敏感菌有强大杀菌作用。吉林医药学院直属医院 抗菌谱 对penicillin G敏感的致病菌主要包括以下几种：革兰阳性球菌：对溶血性链球菌，不产酶金黄色葡萄球菌，非耐药肺炎链球菌；革兰阴性球菌：脑膜炎球菌、淋球菌敏感。但近来发现较多的淋球菌对本药耐药；革兰阳性杆菌：白喉棒状杆菌，炭疽芽胞杆菌，厌氧的破伤风杆菌、产气荚膜杆菌、肉毒杆菌、放线菌属、真杆菌属等；螺旋体：梅毒螺旋体、钩端螺旋体、鼠咬热螺旋体对penicillin G高度敏感。吉林医药学院直属医院 临床应用临床应用 1、链球菌感染：溶血性链球菌引起的咽炎、扁桃体炎、猩红热、蜂窝组织炎、化脓性关节炎、败血症等；草绿色链球菌引起的心内膜炎；肺炎链球菌引起的大叶肺炎、中耳炎等均以青霉素作为首选药。2、脑膜炎双球菌引起的脑膜炎：虽然penicillin在正常生理状态下很难通过血脑屏障，但出现脑膜炎症时，血脑屏障对penicillin的通透性增加，大剂量的penicillin治疗有效。1000万U2000万U/日，分次静脉滴注。吉林医药学院直属医院 3、螺旋体感染：梅毒、钩端螺旋体病、螺旋体引起的回归热，一般除症状较轻者外，均应大剂量静脉滴注penicillin G，500万U2000万U/日。4、革兰阳性杆菌感染：与相应抗毒素联合应用治疗破伤风、白喉、炭疽病 吉林医药学院直属医院 不良反应 1、过敏反应：包括药疹、皮炎、血清病、溶血性贫血，严重者可致过敏性休克。发生率约为0.7%10%，由青霉素的降解产物青霉噻唑蛋白等抗原致敏引起 赫氏反应（Herxheimer reaction）：用penicillin治疗螺旋体所引起的感染时，可出现病人症状加重的现象，表现为全身不适、寒战、高热、咽痛、肌痛、心跳加快等现象，称为赫氏反应。吉林医药学院直属医院 半含成耐酶的青霉素 2、Methicillin（甲氧西林）、（甲氧西林）、oxacillin（苯唑西林）、（苯唑西林）、Dicloxacillin（双氯西林）（双氯西林）and cloxacillin（氯唑西林）（氯唑西林）特点：特点：组织穿透性好 能透过胎盘 难通过血脑屏障 抗菌谱：本类药物对产青霉素酶的耐药金葡菌具有强大杀菌作用，对链球菌属有抗菌作用，但不及penicillin G。对革兰阴性菌无效。但近来耐此类抗生素的金葡菌不断增加（MRSA）。吉林医药学院直属医院 临床应用 主要用于耐青霉素的金黄色葡萄球菌所致的败血症、心内膜炎、肺炎、骨髓炎、肝脓肿、皮肤软组织感染等。广谱青霉素特点 主要代表药物为氨苄西林（ampicillin）、阿莫西林(amoxicillin)。对革兰阴性和革兰阳性菌均有杀菌作用。前者不耐酸，后者耐酸 广谱：不耐酶、铜绿假单胞菌无效 对肠杆菌属作用优于penicillin 对克雷伯菌属、沙雷菌属、铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌耐药。吉林医药学院直属医院 抗铜绿假单胞菌青霉素 与铜绿假单胞菌生存必须的PBPs形成多位点结合；对细菌细胞膜具有强大的穿透作用。哌拉西林替卡西林羧苄西林 哌拉西林(Piperacillin)对铜绿假单胞菌具有强大的抗菌作用。此外在临床上还用于治疗革兰阴性菌引起的严重感染。包括肺炎、烧伤后感染等。（这种严重感染往往是由于免疫功能低下住院治疗所致）吉林医药学院直属医院 特点 与氨基苷类（aminoglycosides）抗生素联合应用效果更佳 抑制敏感菌细胞壁合成对人类毒副作用小 容易被-内酰胺酶水解灭活 吉林医药学院直属医院 头孢菌素类 头孢菌素类(Cephalisporins)是以头孢菌(Cephalosprium Acremonium)培养得到的天然头孢菌素为原料，经半合成（改造侧链后）得到的一类抗生素 （头孢菌素母核7-氨基头孢烷酸接上不同侧链而制成的半合成抗生素）吉林医药学院直属医院 头孢类与青霉素类的比较 头孢类与青霉素类抗生素在抗菌机制上相同，即主要与细菌细胞膜上的PBP结合，在化学结构上也有相同之处，即都有一个-内酰胺环。头孢类与青霉素类比较，其特点是：对-内酰胺酶的稳定性比青霉素类高，抗菌谱比青霉素类广、抗菌作用强、过敏反应少、毒性小。根据头孢类的抗菌谱，对-内酰胺酶的稳定性，抗革兰氏阴性杆菌活性的不同，对肾脏毒性及临床应用的差异，目前可将头孢菌素类分为四代。第一代 研制时间：60年代末 临床常用品种：头孢噻吩 头孢唑啉 头孢拉定 头孢匹林 头孢氨苄 头孢羟氨苄 吉林医药学院直属医院 作用特点 1、对G+菌作用强，对G-作用弱，对绿脓杆菌和厌氧菌无效，对肾脏有一定 的毒性。2、头孢唑林对G+菌和G-菌是这几个品种中最强的，血浓度较高，蛋白结合率也较高，半衰期长等临床药理学特点，因此也是这类品种中应用最广泛的品种，主要应用于敏感的金黄色葡萄球菌感染和大肠杆菌、奇异变形杆菌、肺炎杆菌等敏感的阴性杆菌感染。头孢氨苄、头孢羟氨苄、头孢拉定主要用于肺炎链球菌，化脓性链球菌，产青霉素酶金黄色葡萄球菌（除MRSA外）及其他敏感阳性菌，阴性细菌引起的轻度感染和部分单纯性中度感染，包括上呼吸道感染、皮肤软组织感染，气管、支气管急性炎症和院外（社区）获得性单纯性肺炎等。除头孢唑啉只能供注射外，其他的均可用于口服，故也称口服头孢。其中头孢拉定由于其具有口服与注射两种剂型与给药形式，故广泛用于临床。吉林医药学院直属医院 第二代 研制时间：70年代中期 临床常用品种：头孢孟多 头孢尼西 头孢克洛 头孢雷特 头孢呋辛 吉林医药学院直属医院 作用特点 革兰阴性菌的作用较为优异。表现在：(1)抗酶性能强。一些革兰阴性菌(如大肠杆菌、奇异变形杆菌等)易对第一代头孢菌素耐药。第二代头孢菌素对这些耐药菌株常可有效。(2)抗菌谱广。第二代头孢菌素的抗菌谱较第一代有所扩大，对奈瑟菌、部分变形杆菌、部分枸橼酸杆菌、部分肠杆菌属均有抗菌作用。(3)本代肾毒性较第一代头孢为低，提高了安全性。吉林医药学院直属医院 临床应用 第二代头孢可用于与第一代相同适应证的轻、中度感染病人。可作为一般革兰阴性菌感染的首选药物，适用于敏感菌引起的呼吸道、泌尿道、皮肤及软组织、骨组织、骨关节、妇科等感染以及耐青霉素的淋病的治疗。本代头孢菌素对假单胞属(绿脓杆菌)、不动杆菌、沙雷杆菌、粪链球菌等无效。吉林医药学院直属医院 第三代 研制时间：70年代末 临床常用品种：头孢噻肟 头孢曲松 头孢他啶 头孢哌酮 头孢克肟 吉林医药学院直属医院 作用特点 对革兰阴性菌产生的广谱-内酰胺酶高度稳定，对革兰阴性杆菌的作用强于第一、第二代头孢，对革兰阳性菌作用弱于第一、第二代；具有很强的组织穿透力，体内分布广泛，可在组织、体腔、体液中达到有效浓度；抗菌谱宽，对铜绿假单胞菌和厌氧菌有不同程度的抗菌作用；对肾基本无毒性。对肠球菌、难辨梭状芽胞杆菌无效 吉林医药学院直属医院 临床应用临床应用 第三代头孢主要用于治疗重症耐药菌引起的感染或以革兰阴性杆菌为主要致病菌，兼有厌氧菌和革兰阳性菌的混合感染。由于第三代头孢组织穿透力强，分布广，机体各部位均可达到有效浓度，可用于呼吸道、泌尿道、胃肠道、胆道、胸腔、腹腔、盆腔、骨关节、皮肤软组织等部位的重症感染。较轻的感染可用其它抗菌药治疗时，不要使用第三代头孢，否则可致耐药性的增加。第四代 研制时间：80年代末90年代 临床常用品种：头孢吡肟 头孢匹罗 吉林医药学院直属医院 作用特点 对酶高度稳定，但它不仅对染色体介导的-内酰胺酶稳定，而且对许多可使第三代头孢菌素失活的广谱-内酰胺酶也很稳定。它对大肠杆菌、金黄色葡萄球菌、铜绿假单胞菌抗菌效果好，对肠杆菌的作用超过第三代头孢菌素。主要用于对第三代头孢菌素耐药的革兰阴性杆菌引起的重症感染。对大多数厌氧菌有抗菌活性。临床应用 适用于敏感菌所致各种严重感染，如下呼吸道感染、复杂性尿路感染、妇科感染、皮肤软组织感染、胆道系统感染、腹膜炎、细菌性脑膜炎、败血症等。尤其适用于严重多重耐药菌感染和医院内感染。非典型非典型-内酰胺类内酰胺类 -内酰胺酶抑制剂：内酰胺酶抑制剂：舒巴坦、棒酸、他唑巴坦 单环类：单环类：氨曲南 头霉素类头霉素类：头孢西丁、头孢美唑 碳青霉烯类碳青霉烯类：亚胺培南、美洛培南 头孢烯类：头孢烯类：拉氧头孢、氟氧头孢 吉林医药学院直属医院 本类药物在结构上与-内酰胺类抗生素很相似，本身仅有很弱的抗菌作用，保护-内酰胺类抗生素免受-内酰胺酶的水解。与-内酰胺类抗生素联合应用可增强抗菌作用。-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 研发过程 1969年开始研究 1981年发现棒状链球菌能产生强力-内酰胺酶抑制作用，是一个双环-内酰胺化含物一克拉维酸（clavulanic acid、CVA、棒酸）其后，舒巴坦(Sulbatain、SBT、青霉烷砜)他唑巴坦(Tazobatam、TAZ、三唑甲基青霉烷砜)吉林医药学院直属医院 特点：两种药物的药代动力学（PD)相似：酶抑制剂与另一种广谱青霉素（氨苄西林、阿莫西林、哌拉西林或替卡西林）或头孢菌素（头孢哌酮）药效学（PK）相同。其复方制剂扩大了-内酰胺类抗生素抗菌谱，增强了抗菌活性，适用于院内、外多种感染的治疗 吉林医药学院直属医院-内酰胺类与-内酰胺酶抑制剂常用复方制剂 药名复方制剂二者比例力百汀阿莫西林/棒酸2：1特美汀替卡西林/棒酸30：2优立新氨苯西林/舒巴坦2：1舒普深头孢哌酮/舒巴坦1：1特治星哌拉西林/他唑巴坦8：1吉林医药学院直属医院 三种酶抑制剂的抑菌作用比较 注：高，较高，中等，低 抑酶谱 抑酶强度 稳定性 他唑