2023年XX市基本医疗保障办法XX县区实施细则二十问五篇范文.docx

XX市根本医疗保障方法XX县区实施细那么二十问五篇范文 市委办公厅市政府办公厅关于印发XX市根本医疗保障方法实施细那么的通知各区、县（市）党委和人民政府，市直属各单位： XX市根本医疗保障方法实施细那么已经市委、市政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。 二○○八年二月二十二日 XX市根本医疗保障方法实施细那么 根据XX市根本医疗保障方法（以下简称方法）的有关规定，结合本市医疗保障运行情况，制定本实施细那么。 一、城镇职工根本医疗保险 （一）纳入参保范围的用人单位和个人应按XX市社会保险费征缴方法的有关规定办理城镇职工根本医疗保险（以下简称职工医保）参保缴费手续。 （二）符合参保条件但未缴费不超过3个月（含）的，可按照应保未保期间的不同身份补缴医疗保险费，并从办理补缴手续的次月起享受职工医保待遇。 （三）因工致残职工退出生产工作岗位后，以定期伤残抚恤金为缴费基数，按月缴纳职工医保费至按月领取根本养老金。 （四）方法实施后，按规定延期缴纳养老保险费的参保人员，应继续缴费至按月领取根本养老金，在此期间享受职工医保在职人员待遇。 方法实施前已按规定参加职工医保，方法实施后不能按月领取根本养老金或延期领取根本养老金的人员，男年满60周岁、女年满50周岁时，可在按规定办理相关手续后，享受职工医保退休人员待遇。 （五）参保人员在办理按月领取根本养老金手续的3个月内，按规定缴纳退休人员门诊统筹启动资金的，从缴纳的次月起享受门诊医保待遇。 （六）参保人员缴纳的门诊统筹启动资金并入职工医保统筹基金。 （七）参保人员个人账户资金按活期存款利率计息，当年产生的利息，于次年划入其个人账户的历年资金。 （八）协缴人员协缴期间的个人账户资金按月划入，并按历年资金管理。 （九）职工与用人单位终止（解除）劳动关系的，应由用人单位及时办理停保手续。离开本统筹地区的，其个人账户实际结余资金可按规定办理转移或清算手续；个人账户结余资金未办理转移或清算手续的，再次参加市区根本医疗保险后，可按规定继续使用。 （十）参保人员退休当年的门诊起付标准按办理门诊统筹启动资金缴费手续前后的实际月份数换算确定。当年度个人实际支付的门诊起付标准已超过应支付局部的，超过局部按80%的比例划入其个人账户的历年资金。 （十一）在外地工作或居住1年以上的在职人员（以下简称驻外人员）较多的参保单位，其驻外人员的个人账户资金可委托参保单位管理。参保单位在每年的12月份到市医保经办机构办理登记手续后，驻外人员次年的个人账户资金由市医保经办机构按月拨给参保单位。该类人员发生的医疗费在已拨个人账户资金和起付标准以上的局部至市医保经办机构按规定结算。 （十二）参保人员死亡后，其个人账户资金的实际结余局部，由其合法继承人或受遗赠人凭医疗机构或公安部门出具的死亡证明、继承人本人身份证、继承人与死亡人员的关系证明，到市医保经办机构办理继承手续。无合法继承人的，其个人账户资金并入统筹基金。 （十三）职工医保重大疾病医疗补助资金和医疗困难救助资金按以下规定缴纳： 1、在职职工由参保单位按月代扣，并随职工医保费一并缴纳； 2、由市社保经办机构统一发放根本养老金的退休人员，从其根本养老金中按月代扣；不能按月领取根本养老金的人员，按月从其医保个人账户中扣缴；其他退休人员暂由参保单位代扣，并随其单位职工医保费一并缴纳； 3、灵活就业人员在缴纳职工医保费时一并缴纳； 4、协缴人员在退休前按月从其医保个人账户中扣缴。 二、农民工医疗保险 （十四）方法实施前，已参加职工医保的农民工，应按规定继续参加职工医保。方法实施后，用人单位原未参保或新招用的农民工，由用人单位事先告知相关参保政策，参保农民工书面申请，按规定选择参加职工医保或农民工医保。 三、城镇居民根本医疗保险 （十五）XX市区撤村建居、征地农转非人员，原农村户籍（XX市区）可视作XX市区非农户籍。 （十六）方法实施后，符合参保条件的人员，可在3个月内参加本结算年度剩余月份的城镇居民根本医疗保险（以下简称城居医保），也可参加下一结算年度的城居医保，不视作中断参保。 （十七）城居医保费按年缴纳。下一结算年度的参（续）保时间分别是：少年儿童为每年的6月15日至9月15日；城镇老年居民为每年的10月15日至12月20日；城镇非从业人员为每年的12月1日至12月20日。 首次办理参保手续的人员，应提供本人户口本（原件和复印件）、一寸近照一张；符合免缴条件的人员在办理参（续）保手续时还应按规定提供其他证件或证明（原件和复印件）。 （十八）每年6月1日至8月31日符合参保条件，在6月15日至9月15日办理下一结算年度少年儿童参保手续的，其医保待遇从当年9月1日起开始享受。 每年9月1日后符合参保条件并在3个月内办理参保缴费手续的，从办理后次月起享受医保待遇。 四、医疗保险险种转换 （十九）符合参保条件的人员，在同一时期内只能参加一种根本医疗保险，但可以按规定转换不同的根本医疗保险险种： 1、参加农民工医保的人员转为参加职工医保的，须在按月缴纳职工医保费满6个月前方可享受职工医保待遇，等待期内按农民工医保标准享受医保待遇。 2、参加职工医保的人员转为参加农民工医保的，从缴纳农民工医保费的次月起享受农民工医保待遇。其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按方法第十三条有关规定继续使用。 3、参加新农合的人员转为参加职工医保的，须在缴纳职工医保费满6个月前方可享受职工医保待遇，等待期内按新农合标准享受医保待遇。 4、参加职工医保的人员转为参加当年度城居医保的，在按规定缴纳该结算年度城居医保费的次月起享受城居医保待遇，其参加职工医保时建立的个人账户的实际结余资金可按方法第十三条有关规定继续使用。 5、参加城居医保的人员转为参加职工医保的，须在按月缴纳职工医保费满6个月前方可享受职工医保待遇，等待期内按城居医保标准享受医保待遇。 6、参加职工医保或城居医保的人员转为参加新农合的，从办理变更参保手续后的次月起终止其职工医保或城居医保待遇。 7、参加职工医保的人员转为参加农民工医保或新农合后，3个月内要求转为参加职工医保的，可补缴此期间的职工医保费，并从次月起享受职工医保待遇。其已缴纳的农民工医保费或新农合费不予清退，并入相应的统筹基金。 （二十）变更参保险种的参保人员，医疗保险待遇按医疗费结算时其可享受险种的规定执行。 （二十一）变更险种的参保人员，应承担的门诊起付标准额度按变更险种前后的月份数换算确定，其实际承担的起付标准额度超过应承担局部的差额，在办理险种变更时按80%的比例划入其个人账户的历年资金。在一个结算年度内，屡次变更医保险种的，其门诊起付标准按首次变更险种时核定的起付标准额度确定。 五、规定病种管理 （二十二）患规定病种疾病的参保人员，可持本市二级及以上定点医疗机构出具的XX市根本医疗保险规定病种门诊治疗建议书、病历和有关检查、化验报告等资料（其中患有精神分裂症、情感性精神病的，还须持有精神病专科医院出具的有关医疗证明）以及一寸近照1张，经医保经办机构登记后，申领XX市根本医疗保险规定病种专用门诊病历。 （二十三）慢性肾功能衰竭的透析治疗费用，包含血液透析、腹膜透析和透析治疗期间的相关检查、化验和用药等费用。 六、医疗费用的结算管理 （二十四）参保人员使用按规定需登记备案的药品、医疗效劳项目时，应持定点医疗机构出具的登记备案表到医保经办机构办理登记备案手续，符合规定的费用可纳入根本医疗保险开支范围。 （二十五）参保人员在定点医疗机构留观后即转入住院治疗的，包括留观后确需住院治疗，但因留观医疗机构无床位而转入其他定点医疗机构住院的，其留观治疗期间发生的医疗费用按住院医疗费的规定结算。 （二十六）参保人员连续住院时间超过一年（365天）的，其发生的医疗费用，每满一年按一个起付标准结算一次，并计入当年度最高支付限额内。 （二十七）参保人员在住院期间办理退休手续的，其该次发生的住院医疗费用，个人负担比例按退休人员的标准计算。 （二十八）参保人员不得强行要求住院或拒绝出院。不符合住院条件而强行要求住院的，其发生的医疗费用不列入医保支付范围；符合出院条件而拒绝出院的，在定点医疗机构开具出院通知单后停止记账，其发生的医疗费用由个人自理。 （二十九）参保人员在急救车上发生的医疗费按二级医疗机构的标准执行。 （三十）参保人员因急症在市区内非定点医疗机构住院，3天内至医保经办机构办理登记手续的，可按规定办理结算。 （三十一）参保人员因患疑难疾病，经本市定点医疗机构检查会诊后无法确诊或确诊后无治疗条件的，可由本市三级及相应的定点医疗机构提出转外诊治建议，经市医保经办机构登记后可转上海、北京定点医疗机构就医，发生的医疗费由个人全额支付后，到市医保经办机构办理结算手续。其符合医保开支范围的医疗费用，先由个人自理总医疗费的10%后，再按方法第十九至二十三条有关规定结算。 （三十二）临时外出3个月以内的参保人员，需住院治疗的，应在15天内到市医保经办机构办理登记手续。外出期间，在本市以外的直辖市、省会城市、方案单列市二级及以上医疗机构发生的符合医保开支范围的门诊和住院医疗费用，先由个人自理10%，再按方法第十九至二十三条有关规定结算。其中，因公外出人员的自理局部医疗费由派出单位承担。 （三十三）长住外地3个月以上的参保人员，应到医保经办机构办理登记手续。其在工作或居住地的定点医疗机构发生的医疗费，由个人全额支付后，到医保经办机构按规定办理结算。其中，企业在职和退休人员的门诊医疗费由市医保经办机构委托XX市企业退休人员门诊医疗效劳中心按规定办理结算，并对该机构实行协议管理、定额考核、弹性结算。 长住外地人员回市区的，在办理长住外地登记撤销手续后，可在市区定点医疗机构和定点零售药店就医、购药。 （三十四）参保人员应在次年1月底前办理上年度医疗费结算手续。办理时，须持本人医疗保险证（卡）、相关登记表、医疗费收费原始凭证、医疗费用明细清单和病历等医疗文书（复印件），并提供就诊医疗机构等级证明；不能提供就诊医疗机构等级证明的，按三级医疗机构就诊的负担比例结算。 （三十五）已按规定缴纳退休人员门诊统筹启动资金的市级及以上劳动模范、1955年至1965年期间由市级及以上人民政府表彰命名的先进生产（工作）者以及享受同等待遇的其他人员，其自负局部的医疗费；六级及以上残疾军人，其自负和自理局部的医疗费，于次年1月底前到市医保经办机构按规定办理结算。 （三十六）参保人员出国、出境期间发生的医疗费，医保基金不予支付。因患慢性疾病需进行持续治疗的，经医保经办机构登记备案后，可配取最多不超过3个月的用于治疗慢性疾病的药量。出国、出境期间，暂停该参保人员在定点医疗机构、定点零售药店的医疗费结算。 （三十七）定点医疗机构、定点零售药店应在每月10日前报送上月医疗费的申请核拨表，市医保经办机构应在当月20日前预拨。经审核后，不符合规定的医疗费在下月拨款中扣除。 （三十八）少年儿童医疗保障范围的药品目录，包括XX省劳动和社会保障厅关于补充省级子女统筹医疗用药范围的通知中所列的药品。 七、医疗困难救助 （三十九）医疗困难救助的标准：