常见致命性急症的识别与处理.ppt

常常见见致命性急症的致命性急症的 识别与处识别与处理理 重庆西南医院 刘明华 、常、常见见急症及其特点急症及其特点 咳嗽、咯血、气喘或呼吸困难 胸痛、心悸、高血压、血压降低或休克 恶心呕吐呃逆腹痛腹泻便泌黑便、吐血或咖啡色液体 意识障碍、抽搐、晕厥、眩晕、头晕头痛、行为怪异 腰痛、关节痛、上下背痛、肢体肿胀 肌肉酸痛、全身无力、发热 血尿、排尿困难或尿潴留 皮疹与瘙痒 阴道出血 流鼻血 急症的特点：急症的特点：1.涉及的领域广，医生的知识面要求广 2.获取病人资料的时间有限 3.病因诊断短期内不明，4.往往需要单独、立刻作出处置，没有时间 看资料、请示上级医生 5.病情突发性、复杂难辨性，多变不可预测性 、急症判断与危险分层、急症判断与危险分层 一、急症的危重状态一、急症的危重状态 通常指病人的重要通常指病人的重要脏脏器功能器功能发发生障碍，生障碍，发发生功能障碍的生功能障碍的脏脏器器数数目越多，常常目越多，常常说说 明病情越明病情越危重，危重，最危重的情最危重的情况况心跳心跳骤骤停。停。8 1 1、各、各种种休克（循休克（循环环功能障碍）：功能障碍）：表表现现：各：各种种原因所引起的循原因所引起的循环环功能衰竭，功能衰竭，最最终终 共同表共同表现为现为有效血容量有效血容量减减少、少、组织组织灌注灌注 不足、不足、细细胞代胞代谢谢紊紊乱乱和功能受和功能受损损 典型表典型表现现:血血压压降低。降低。常常见见原因原因:心心脏脏、血管、血容量等、血管、血容量等 常常见见病因病因:创伤创伤性、失血性、失液性、感染性、性、失血性、失液性、感染性、心源性、心源性、过过敏性、神敏性、神经经源性。源性。9 2 2、呼吸功能障碍：、呼吸功能障碍：典型表典型表现现：急性呼吸衰竭（：急性呼吸衰竭（、型）型）常常见见原因：肺、原因：肺、气气道、胸腔等道、胸腔等 常常见见病因：病因：感染、血感染、血气气胸、梗阻、胸、梗阻、创伤创伤。3 3、心功能障碍：、心功能障碍：典型表典型表现现：急性左心衰竭（肺水急性左心衰竭（肺水肿肿表表现现）恶恶性心律失常性心律失常 常常见见原因：原因：泵泵功能、前后功能、前后负负荷等荷等 常常见见病因：病因：急性心肌缺血梗死、心律失常、急性心肌缺血梗死、心律失常、补补液速液速 度度过过快快 11 4 4、脑脑功能障碍：功能障碍：典型表典型表现现：意：意识识障碍。障碍。常常见见原因：原因：颅内颅内高高压压、脑脑水水肿肿、脑脑 疝形成、疝形成、脑脑死亡等死亡等 常常见见病因：病因：脑脑自身病自身病变变、脑脑外病外病变变 5 5、肾肾功能障碍：功能障碍：可可为为急性急性肾肾功能衰竭。功能衰竭。典型表典型表现现：尿少尿少 常常见见原因：原因：肾肾性、性、肾肾前性、前性、肾肾后后后后 常常见见病因：病因：急性急性肾肾小管坏死、休克、小管坏死、休克、13 6 6、凝血功能障碍：、凝血功能障碍：弥漫性血管弥漫性血管内内凝血凝血 7 7、肝功能障碍：、肝功能障碍：表表现为黄现为黄疸、肝性疸、肝性脑脑病，病，包括急性肝坏死包括急性肝坏死 9 9、胃、胃肠肠功能障碍：功能障碍：表表现为肠现为肠麻痹、消化道出血等麻痹、消化道出血等 14 二、二、急症危重急症危重状态状态的的 快速快速识别识别指征指征 通通过对过对生命重要体征的重点生命重要体征的重点检查检查，来来快快速速识别识别病人是否病人是否属属于于急危重症急危重症 16 1 1、体、体温温（T）：）：低低热为热为 37.3 37.3 3838；中中热为热为 38.1 38.1 3939；高高热为热为 39.1 39.1 4141；超高超高热为热为 4141以上；以上；高热-感染性或炎症性疾病 体温过高-中暑或中枢性高热(脑干或下丘脑病变)体温过低-休克甲状腺功能低下低血糖冻伤 或镇静安眠药(如巴比妥类)过量 17 2 2、脉搏（、脉搏（P）：）：正常正常 6060100100次次/分、有力；分、有力；正常人脉律整正常人脉律整齐齐、清清晰有力晰有力 缓慢有力:颅内压增高 过缓(24R24次次/分分为为呼吸呼吸过过速速,R12R12次次/分分为为呼吸呼吸过缓过缓。深快规律性呼吸:糖尿病酸中毒 浅速规律性呼吸:休克心肺疾病药物中毒 潮式呼吸(Cheyne-Stokes breathing)大脑半球广泛损害 表现或大或小过度呼吸,间以短暂呼吸暂停 中枢神经源性过度呼吸 中脑被盖部病变 长吸式呼吸 吸23次,呼1次,或吸足气后呼吸暂停 脑桥上部病变 丛集式呼吸 频率幅度不一的周期性呼吸 脑桥下部病变 共济失调式呼吸 呼吸频率&时间不规律 延髓下部损害 21 4 4、血、血压压（BP）：）：正常人收缩压 90-140 mmHg;舒张压 60-90 mmHg 血压低于90/60 mmHg,为低血压 高血压病人血压下降超过30%时，即应考虑休克的可能性；过高-脑出血高血压脑病颅内压增高 过低-脱水休克心肌梗死镇静药中毒 最简单测试收缩血压的方法：最简单测试收缩血压的方法：能触及能触及 颈颈A A者者 能触及能触及 股股A A者者 能触及能触及 挠挠A A者者 血压为血压为 6060mmHgmmHg 血压为 70mmHg 血压为 80mmHg 23 5 5、神志（、神志（C C consciousness consciousness）：）：正常人意识清晰,反应敏锐精确,语言流畅准确,表达能力机敏.意识障碍程度可采用格拉斯哥评分来评价；急危重症的晚期一般会出现昏迷。PHPH-7.07.0时，突触后膜对递质的敏感时，突触后膜对递质的敏感 性降低，突触传递停止。性降低，突触传递停止。PaO2PaO2-50mmHg50mmHg可引起谵妄，可引起谵妄，25mmHg25mmHg时可出现昏迷时可出现昏迷 血糖血糖-1.7mmol/L1.7mmol/L意识模糊，意识模糊，0.50.5-0.8mmol/L0.8mmol/L时昏迷时昏迷 血钠血钠-120120-125mmol/L,125mmol/L,意识模糊；意识模糊；112mmol/L,112mmol/L,昏睡；昏睡；110mmol/L,110mmol/L,昏迷、抽搐昏迷、抽搐,脑灌注压40mmHg时，几分钟内在分水岭区、海马、苍白球及小脑深部发生缺血性改变 无脑灌注时，10-15秒意识丧失，大于5分钟，可形成微梗塞，产生永久性脑损害。心跳骤停 3S,头晕；5-10S，晕厥；30S昏迷；35-45S瞳孔散大，1-2m瞳孔固定，二便失禁 26 6、瞳孔（瞳孔（Aapple of ones eye）正常直径 34毫米 双侧等大等圆 对光反应灵敏 显示桌面.scf颞叶钩回疝、动眼神经麻痹、强直性瞳孔 一侧散大 脑疝早期、眼交感神经麻痹（Horner征）一侧缩小 濒死状态、乙醇、乙醚、氯仿、苯、氰化物、奎宁、CO、CO2、肉毒等中毒、癫痫发作、尿毒症等 双侧散大 脑桥出血、吗啡类、巴比妥类、胆碱脂酶抑制剂、苯二氮卓类中毒、有机磷 双侧缩小 可能疾患 瞳孔改变 7 7、尿量（、尿量（U urine）：）：正常每天1000-2000ml；如24小时400ml或小于17ml/h为少尿 如24小时40次/分或5次/分；SaO235%）危重表危重表现现 端坐呼吸，紫绀、大汗淋漓；呼吸时抬头耸肩，辅助呼吸参与呼吸，语不成句或说话不能；有奇脉，颈静脉怒张，三凹征 极极危疾病危疾病 严重气道阻塞；张力性气胸；濒死性哮喘；严重肺水肿。最敏感如:SIRS 最紧急如:窒息、张力性气胸 最常见端坐呼吸 最复杂ARDS 最隐蔽肺栓塞、心包积液、神经肌肉病 重要检查胸片；超声心动图；CT扫描 呼吸异常是机体最敏感的生命指征 肺毛细血管内皮细胞对炎症介质及细胞因子反应最强。呼吸异常除了从解剖及神经调节的角度理解外，还应从炎症反应的角度来理解。ARDS、肺水肿、呼吸衰竭的病理生理改变普遍存在于各科的危重病病人。SIRS的四项条件:1.体温38；或24次/分 3.脉搏90次/分 4.WBC12.0 109/L;25-30次/m，预后差 急性重症胰腺炎(腹痛呼吸急促)严重腹腔感染(腹痛呼吸急促)严重休克 严重创伤 高危人群：房颤伴心衰、肿瘤、创伤（尤其是骨盆骨折）、妊 娠和分娩、肥胖、静脉曲张、长时间坐飞机、口服避孕药者。主要症状：胸痛、呼吸困难、咳嗽、咯血、晕厥、惊惧或濒死 感较大面积肺栓塞患者常伴有突然晕厥，有些病人甚至以晕厥 为首发表现。肺栓塞(pulmonary embolism)原因不明呼吸困难者应想到 主要体征：1、呼吸加快，一般在30次/分钟以上 2、脉搏大于100次/分（50%）3、血压下降，甚至休克及伴有组织灌注不良的征象 4、急性肺动脉高压和右心功能不全的征象：胸骨左缘 二、三肋间收缩期搏动、肺动脉瓣区喷射性收缩期 杂音、P2增强、奔马律、肝肿大及下肢水肿等 5、发绀 6、肺部湿啰音 诊断要点 1、长期卧床、下肢静脉曲张、风心病伴房颤、新近手术、外伤后及长期口服避孕药者多发；2、突然胸痛、咳嗽、咯血、呼吸困难、发绀、躁动、肺部啰音；3、血气分析示低氧血症伴低碳酸血症；4、D-dimer 小于于500ug/L作为排除标准；5、CT增强后可见肺动脉分支内的血栓。第一步处理 镇痛、镇静、吸高浓度氧、建立静脉通道、心电监护 继续处理 抗休克、纠正急性右心衰竭 对因处理 溶栓治疗、外科或介入取栓、下腔静脉网 急诊处理程序 原因不明呼吸困难者应想到心包疾病 心包疾病很隐蔽，烧瓶样心脏典型。线索：颈静脉怒张、奇脉、心音遥远；心电图：低电压、普遍ST段抬高。超声心动图是最 敏感的确诊检查。原因不明呼吸困难者应想到神经肌肉疾患 因肌无力，呼吸表浅，呼吸困难不明显，仅感到气憋或SaO2下降，一定要询问检查其它肌无力症状和体征。常见病因：格林巴利综合症、周期性麻痹，重症肌无力等。其他 肝硬化呼吸困难肝肺综合症。尿毒症呼吸困难急性左心衰、肺水肿、尿毒症肺。严重贫血呼吸困难贫血晚期，急性左心衰。深大呼吸：应考虑酸中毒，常见糖尿病酮症酸中毒、尿毒症、休克等。二、意识障碍 意识障碍是最常是最常见见的急危重症，迅速的急危重症，迅速识别识别，找，找出病因，恰出病因，恰当处当处理，可挽救患者的生命。故理，可挽救患者的生命。故诊诊断断思路及思路及鉴别诊断鉴别诊断技巧非常重要。技巧非常重要。任何病人出现意识障碍，均提示病情危重。1.脑干上行网状激活系统 (ascending reticular activating system)2.广泛的大脑皮质神经元完整性 (中枢整合机构)维持意识清醒的重要结构 意识-是个体对周围环境及自身状态感知和理解能力 意识障碍-人体对内外环境不能够认识，是高级神经系统功能障碍的结果 昏迷是一种最为严重的意识障碍，是病情危重信号。患者意识完全丧失，各种强刺激不能使其觉醒，无有目的的自主活动，不能自发睁眼。意识障碍 意识障碍 觉醒度下降（程度）意识内容变化 嗜睡 昏睡 昏迷：浅、中、深 意识模糊 谵妄 意识范围的改变 朦胧状态：意识范围缩小，清晰度降低、见于癫痫及癔病 漫游性自动症：是意识朦胧状态的特珠形式，以不具有幻觉、妄想和情绪改变为特点：梦游症（睡眠中）、神游症(觉醒状态）。特殊特殊类类型的意型的意识识障碍障碍 去皮质综合征 无动性缄默症 植物状态 分级分级 对疼痛反应对疼痛反应 唤醒反应唤醒反应 无意识自发无意识自发动作动作 腱反射腱反射 对光反对光反射射 生命体征生命体征 嗜睡(somnolence)（+，明显）（+，呼唤）+稳定 昏睡(stupor)（+，迟钝）（+，大声呼唤）+稳定 昏迷(coma)浅昏迷+可有+无变化 中昏迷 重刺激可有 很少 迟钝 轻度变化 深昏迷 显著变化 颅内颅内、颅颅外疾病的分外疾病的分类类（表（表1 1）颅内颅内疾病疾病 全身性疾病全身性疾病 脑血管病：脑出血 （血管）感染性疾病 颅脑损伤：脑挫裂伤 （外伤）内分泌代谢性疾病：垂体危象、粘液水肿性昏迷 颅内占位性疾病：颅内肿瘤 （肿瘤）症状性脑病 颅内感染性疾病：脑膜炎 （炎症）水电解质酸碱平衡紊乱 脑寄生虫