出血与凝血机制探讨.ppt

出血与血栓性疾病出血与血栓性疾病 的实验诊断的实验诊断 凝血凝血 系统系统 抗凝抗凝 系统系统 纤溶纤溶 系统系统 概概 述述 生理状态下，血液在血管中不断地生理状态下，血液在血管中不断地流动循环，即不溢出血管之外（溢出血流动循环，即不溢出血管之外（溢出血管外称为出血），又不凝固血管之中管外称为出血），又不凝固血管之中（凝固于血管中称为血栓形成），这主（凝固于血管中称为血栓形成），这主要是因为血液内存在着复杂的凝血系统要是因为血液内存在着复杂的凝血系统和抗凝血系统，而这两个系统又保持着和抗凝血系统，而这两个系统又保持着动态平衡的的缘故。动态平衡的的缘故。凝血、抗凝血和纤溶功能凝血、抗凝血和纤溶功能 的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的平衡作用是机体抵抗内、外损伤的基本组成部分的基本组成部分 一旦这种平衡作用失衡，机体即会一旦这种平衡作用失衡，机体即会发生出血或血栓的形成发生出血或血栓的形成 出血、凝血和纤溶机制 1 1、血管壁、血管壁 2 2、血小板、血小板 3 3、凝血因子、凝血因子 4 4、抗凝因子、抗凝因子 5 5、纤维蛋白溶解系统、纤维蛋白溶解系统 相互间生理性平衡和调节相互间生理性平衡和调节 生理性止血：包括三大因素生理性止血：包括三大因素 血管血管 血小板和凝血因子血小板和凝血因子 抗凝蛋白和纤溶成分抗凝蛋白和纤溶成分 可起到有效的调节作用。可起到有效的调节作用。血管壁：血管壁：生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭生理状态下，血管是一种无渗漏的密闭环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和环路，有完整的管壁结构、良好的管壁顺应性和光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，光滑平整的内表面，具有重要的止血功能。此外，血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反应和血管能释放多种生物活性物质，促进凝血反应和抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血抗血栓形成，从而维持血液的流动液态。构成血管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可管壁内衬的内皮细胞与流动的血液紧密接触，可产生、释放多种血栓与止血的调节物质。产生、释放多种血栓与止血的调节物质。中膜层：中膜层：弹力纤维弹力纤维 、平滑肌、胶原、平滑肌、胶原 参与血管收缩功能、含参与血管收缩功能、含 TFTF、ADPADP 内膜层：内膜层：内皮细胞内皮细胞 、基底膜、基底膜 PGIPGI2 2、v vWFWF、t t-PAPA、FnFn、PAIPAI-1 1、TMTM 外膜层：外膜层：结缔组织结缔组织 血管壁与组织之间分界层血管壁与组织之间分界层 血管壁结构 血管的止血作用血管的止血作用 主要是与血液流动密切相关的内膜层的主要是与血液流动密切相关的内膜层的止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初止血作用，血管与血小板共同构成止血所需初级血栓，完成机体的一期止血；级血栓，完成机体的一期止血；血管收缩是血管收缩是血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流血管参与止血最快速的反应，可直接引起血流减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以减慢、血管损伤处的闭合、血管断端的回缩以及出血的终止，这种反应最快时仅需及出血的终止，这种反应最快时仅需0.20.2秒左右。秒左右。血管壁止血功能 增强收缩反应增强收缩反应 儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷儿茶酚胺、血管紧张素、血栓烷A2A2、5 5-HTHT、ETET-1 1等活性物质释放等活性物质释放 增高局部血黏度增高局部血黏度 内凝系统激活和激肽生成，血内凝系统激活和激肽生成，血 管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高管通透性增强，血浆外渗、血液浓缩血黏度增高 激活凝血系统激活凝血系统 血管损伤，释放组织因子，启动外血管损伤，释放组织因子，启动外 凝系统。激活凝血因子凝系统。激活凝血因子 ,启动内凝系统启动内凝系统 激活血小板激活血小板 血管损伤后，血管内皮下组分暴露，血管损伤后，血管内皮下组分暴露，使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓使血小板发生黏附、聚集、释放，形成血小板血栓 血管壁调控 神经调控神经调控 血管壁中的平滑肌受自主神经支配血管壁中的平滑肌受自主神经支配 体液调控体液调控 内皮细胞产生的内皮素内皮细胞产生的内皮素-1 1、vWFvWF、血管紧张、血管紧张素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小素等活性物质参与血小板黏附，活化的血小板释放板释放TXA TXA 2 2、5 5-HTHT等，使血管收缩。等，使血管收缩。血小板激活血小板激活 黏附、聚集黏附、聚集 血小板血栓血小板血栓（白色血栓）（白色血栓）第一期第一期 止血完成止血完成 血流速血流速减慢减慢 小血管小血管收缩收缩 神经、体液神经、体液调节调节 红色血栓形红色血栓形成成（血凝块）（血凝块）激活内、外激活内、外凝血系统凝血系统 封注疮口封注疮口 血管壁损伤 血小板的止血功能 血小板的止血作用和多种生理功血小板的止血作用和多种生理功能的基础是血小板的活化。而循环中能的基础是血小板的活化。而循环中的血小板的血小板 90%90%以上是静息的，这保以上是静息的，这保证了健康人不会因血小板过度活化而证了健康人不会因血小板过度活化而引起血栓性疾病。引起血栓性疾病。若发生了出血或受到体内外多种因素的影若发生了出血或受到体内外多种因素的影响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释响，血小板可迅即活化，发生形态改变，在释放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达放出大量内容物的同时，血小扳表面也会表达一系列特殊成分。一系列特殊成分。血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋血小板内容物有很多，包括蛋白类和非蛋白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：白成分。其中有三种物质只能在血小板内生成：-TGTG、PF4PF4、TXA2TXA2 一旦血浆中一旦血浆中TXB2TXB2水平明显增高，就预示着水平明显增高，就预示着血小板活化。血小板活化。电镜下血小板超微结构模拟图电镜下血小板超微结构模拟图 Anatomy of a PlateletAnatomy of a Platelet 血小板的止血功能血小板的止血功能 黏附功能黏附功能 plt plt 黏附血管内皮下暴露成分黏附血管内皮下暴露成分 聚集功能聚集功能 pltplt 之间形成血小板团之间形成血小板团 释放反应释放反应 在诱导剂的作用下释放血小板内容物在诱导剂的作用下释放血小板内容物 促凝功能促凝功能 PF3PF3参与参与a a-a a CaCa2+2+复合物形成复合物形成 血块收缩功能血块收缩功能 血小板伸出伪足向心性收缩血小板伸出伪足向心性收缩 维护血管内皮的完整性维护血管内皮的完整性 血小板血小板 卫星现象卫星现象 凝血瀑布学说凝血瀑布学说 DavisDavis、RatnoffRatnoff 凝凝 血血 机机 制制 血液凝固级联反应血液凝固级联反应 凝血因子凝血因子 经典经典1212个、激肽原个、激肽原2 2个个 （HKHK、HMWKHMWK）ViK ViK 依赖的因子：依赖的因子：、aa aa aa-aa-CaCa2+2+-PLPL aa-aa-CaCa2+2+-PLPL 组织因子（组织因子（TFTF）VII VIIaVII VIIa CaCa2+2+外源性凝血途径外源性凝血途径 Extrinsic pathwayExtrinsic pathway TFTF -CaCa2+2+-VIIaVIIa aa aa-aa-CaCa2+2+-PLPL aa-aa-CaCa2+2+-PLPL aa aa aa 内源性凝血途径内源性凝血途径 Intrinsic pathwayIntrinsic pathway PKPK HMWKHMWK CaCa2+2+CaCa2+2+VIIaVIIa aa-aa-CaCa2+2+-PLPL 凝血酶凝血酶 凝血酶原凝血酶原 纤维蛋白纤维蛋白 多聚体多聚体 （二期止血）（二期止血）a a 共同的凝血途径共同的凝血途径 Comitant pathwayComitant pathway 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 CaCa2+2+共同凝血过程分为三期：共同凝血过程分为三期：-指从指从FF的激活到纤维蛋白形成的过程的激活到纤维蛋白形成的过程 凝血活酶形成期凝血活酶形成期 凝血酶形成期凝血酶形成期 纤维蛋白形成期纤维蛋白形成期 主要由一些天然抗凝因子来完成，它主要由一些天然抗凝因子来完成，它们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈们对凝血的不同阶段发挥重要的负反馈作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平作用，使机体的凝血和抗凝处于动态平衡状态，并将凝血过程局限于受损部位衡状态，并将凝血过程局限于受损部位 抗凝血机制 anticoagulant systemanticoagulant system 1 1、体液抗凝、体液抗凝 、抗凝血酶、抗凝血酶 (antithrombin,AT)(antithrombin,AT):是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝是血浆最重要的抗凝物质之一，主要在肝脏合成脏合成,能灭活能灭活aa、aa、Xa Xa 等等 、TFTF途径抑制物途径抑制物 (tissue factor (tissue factor pathway inhibitor,TFPI)pathway inhibitor,TFPI)是外源性凝血途径的抗凝物，主要由是外源性凝血途径的抗凝物，主要由 内皮细胞合成，能灭活内皮细胞合成，能灭活aa、a a 、蛋白、蛋白C(PC)C(PC)系统系统 组成：组成：蛋白蛋白C(PC)C(PC)和蛋白和蛋白C C抑制物（抑制物（PCI PCI）蛋白蛋白S(PS)S(PS)血栓调节蛋白血栓调节蛋白(thrombomodulin,TM(thrombomodulin,TM）PCPC和凝血酶与血管内皮细胞膜上的和凝血酶与血管内皮细胞膜上的TMTM结合结合后，由凝血酶激活后，由凝血酶激活 PC PC 成为成为 active PCactive PC (APC)(APC)，APCAPC是一种强抗凝剂是一种强抗凝剂 PCPC APCAPC 凝血酶凝血酶TMTM复合物复合物 灭活灭活 aa、aa 抑制抑制aa的活的活性性 刺激刺激VECVEC释放释放t t-PAPA PS PS 是是 APCAPC发挥抗凝作用的辅因子发挥抗凝作用的辅因子 PCI PCI 是是 APCAPC的天然抑制物的天然抑制物 单核单核巨噬细胞系统巨噬细胞系统 肝细胞肝细胞 清除促凝物质（内毒素等）清除促凝物质（内毒素等）清除活化的凝血因子清除活化的凝血因子 2 2、细胞抗凝、细胞抗凝 吞噬、清除吞噬、清除 摄取、灭活摄取、灭活 血管内皮细胞血管内皮细胞 具有强大的抗凝作用具有强大的抗凝作用 能提供光滑的带负电荷的表面能提供光滑的带负电荷的表面 能产生抗凝物质能产生抗凝物质 （ATAT-III,TFPIIII,TFPI、PGIPGI2 2 )促进纤溶促进纤溶 对血管的舒缩作用对血管的舒缩作用 在激活或损伤时分泌促凝物质在激活或损伤时分泌促凝物质 血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤血液凝固是暂时的，伤愈后血凝块将被纤溶系统清除，以保持血流通畅；一些不该发生溶系统清除，以保持血流通畅；一些不该发生凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓凝血的场所，纤维蛋白的溶解更是刻不容缓 纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活纤溶系统激活的中心环节是纤溶酶原激活物物(plasminogen activator,PA)(plasminogen activator,PA)使纤溶酶原激活使纤溶酶原激活为纤溶酶为纤溶酶 纤维蛋白溶解机制 plasmin systemplasmin system 1.1.组织型（组织型（t t-PA)PA)主要由内皮细胞分泌，主要由内皮细胞分泌，某些细胞因子（如某些细胞因子（如TNFTNF）促使）促使内皮细胞内皮细胞 释放释放t t-PA;PA;2.2.尿激酶型尿激酶型(u(u-PA)PA)主要由泌尿生殖系上皮主要由泌尿生殖系上皮 系合成，它们导致纤溶系统激活。系合成，它们导致纤溶系统激活。在血凝过程中，激活的凝血因子在血凝过程中，激活