儿科合理用药(2012王敏).ppt

1 儿科合理用药儿科合理用药 三峡大学第一临床医学院三峡大学第一临床医学院 儿科学教研室儿科学教研室 王敏王敏 概述概述 儿童时期全身组织儿童时期全身组织、器官逐步成长器官逐步成长，体体格和神经系统不断发育格和神经系统不断发育，先天遗传性疾先天遗传性疾患最为多见患最为多见，感染性及其他后天性病症感染性及其他后天性病症容易发生容易发生。环境因素对机体的影响也非环境因素对机体的影响也非常明显常明显。2 此期发病率和死亡率都远超过成人时期此期发病率和死亡率都远超过成人时期。因此小儿用药机会较多，用药特点也。因此小儿用药机会较多，用药特点也与成人有异。与成人有异。大多数药物的药动学和药效学在小儿各大多数药物的药动学和药效学在小儿各年龄组中有相当大的差异年龄组中有相当大的差异,与成人之间的与成人之间的差异更为显著。差异更为显著。3 4 1.1.新生儿期：新生儿期：出生以后出生以后2828天内天内 2 2.婴儿期婴儿期：1 1岁岁 3 3.幼儿期幼儿期：1 1-3 3岁岁 4 4.学龄前期学龄前期：3 3-6 6岁岁 5 5.学龄期学龄期 女女:7 7-1111/1212 男男:7 7-1313/1414 6 6.青春期青春期/少年期少年期 儿科用药对象儿科用药对象:按解剖生理特点分期按解剖生理特点分期 5 儿科药学儿科药学（Pediatric PharmacyPediatric Pharmacy）药学科学应用于儿科医学领域交叉形成药学科学应用于儿科医学领域交叉形成的新兴药学分支学科，研究内容：的新兴药学分支学科，研究内容：儿科药学基础理论（儿科药理）儿科药学基础理论（儿科药理）儿科合理用药（儿科临床药学）儿科合理用药（儿科临床药学）开发儿科药物（儿科药剂）开发儿科药物（儿科药剂）质量控制与评价质量控制与评价 儿科中药与中西结合等儿科中药与中西结合等 6 儿科药物治疗现状儿科药物治疗现状（Pediatric Drug Therapy）1 1、专属的儿科药学资料不足、专属的儿科药学资料不足(如小如小儿药物治疗浓度范围儿药物治疗浓度范围),),新药上市新药上市往往缺乏必要的儿科临床试验资往往缺乏必要的儿科临床试验资料料 2 2、小儿生理机能发育不成熟，对药、小儿生理机能发育不成熟，对药物易感性高，易受药害，影响生物易感性高，易受药害，影响生长发育长发育 3 3、小儿用药依从性、小儿用药依从性(Compliance)(Compliance)差，差，缺乏必要的配合能力与表达能力，缺乏必要的配合能力与表达能力，被动用药。滥用药物现象较成人被动用药。滥用药物现象较成人突出突出 4 4、适合不同年龄阶段需要的专用药、适合不同年龄阶段需要的专用药物制剂品种与规格太少，儿童被物制剂品种与规格太少，儿童被迫用成人药迫用成人药(300(30011500)11500)儿童生理特点儿童生理特点 生长：机体和器生长：机体和器官的增大官的增大 发育：功能的完发育：功能的完善善 心理：逐渐成熟心理：逐渐成熟 机体自身免疫建机体自身免疫建立立 7 了解了解 新生儿的合理用药新生儿的合理用药 了解了解 婴幼儿合理用药婴幼儿合理用药 掌握掌握 儿科合理用药原则儿科合理用药原则 了解了解 新生儿用药的特有反应新生儿用药的特有反应 Outline 8 新生儿新生儿(neonate(neonate，newborn)newborn)是指离开母体结扎脐带出生后是指离开母体结扎脐带出生后28d28d内内的小儿的小儿 新生儿从子宫内到子宫外新生儿从子宫内到子宫外，首首次独立面对外界生存环境次独立面对外界生存环境，需要需要完成的一系列适应性的生理变化完成的一系列适应性的生理变化。因此因此，新生儿阶段是人类自身比新生儿阶段是人类自身比较特殊的一个时期较特殊的一个时期，药物治疗表药物治疗表现特殊性现特殊性。第第1 1节节 新生儿合理用药新生儿合理用药 9 1 肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差肝肾发育不全，药物代谢及排泄功能差 2 2 药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加药物代谢及排泄功能随体重、日龄增加而完善而完善 3 3 药物作用的个体差异大，所用药物剂量药物作用的个体差异大，所用药物剂量及用法不能按成人量机械折算，也不能套及用法不能按成人量机械折算，也不能套用年长儿用量用年长儿用量 4 4 血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入血脑屏障功能不佳，药物相对容易进入脑内脑内 6 6 皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些皮肤粘膜体表面积大，血液丰富，某些外用药、透皮制剂容易吸收外用药、透皮制剂容易吸收 总体生理状况及特点总体生理状况及特点 新生儿药动学的特点新生儿药动学的特点 同一药物的体内过程，新生儿与年长儿童存在同一药物的体内过程，新生儿与年长儿童存在着很大差异，如吸收能力的改变、组织分布的着很大差异，如吸收能力的改变、组织分布的不同、药物代谢的差异、血脑屏障发育的不完不同、药物代谢的差异、血脑屏障发育的不完善等，都将影响药物作用量与质的发挥，因此善等，都将影响药物作用量与质的发挥，因此，应对其熟悉了解。，应对其熟悉了解。10 11 途径途径 吸收特点吸收特点 对药物的影响对药物的影响 popo 胃容量小胃容量小 胃呈横位胃呈横位 易溢乳或呕吐，口服用药失败易溢乳或呕吐，口服用药失败 胃排空时间长胃排空时间长 由胃吸收的由胃吸收的-内酰胺类抗生内酰胺类抗生素吸收良好素吸收良好 胃酸低、胃酸缺乏胃酸低、胃酸缺乏 对不耐酸的口服青霉素吸收完对不耐酸的口服青霉素吸收完全，生物利用度高，受胃酸破全，生物利用度高，受胃酸破坏少，血药浓度较成人高；坏少，血药浓度较成人高；肠管肠管8 8倍于身长倍于身长 吸收面积增大，药物吸收增加吸收面积增大，药物吸收增加 直肠直肠给药给药 简便易行简便易行 避免服药呕吐避免服药呕吐 直肠灌注地西泮溶液数分钟可直肠灌注地西泮溶液数分钟可达止惊的血药浓度，达止惊的血药浓度，药物吸收药物吸收 给药途径对新生儿药物吸收影响很大给药途径对新生儿药物吸收影响很大 经胃肠道给药吸收经胃肠道给药吸收 12 途径途径 吸收特点吸收特点 对药物的影响对药物的影响 imim 肌肉和皮下脂肪少、肌肉和皮下脂肪少、局部血流灌注不足，局部血流灌注不足，注射容量有限注射容量有限 循环差，药物吸收延迟循环差，药物吸收延迟 药物滞留，易形成硬结药物滞留，易形成硬结 iv.iv.gttgtt 莫非氏滴管莫非氏滴管 5 510%GS10%GS作输液载作输液载体体,忌快、忌持续！忌快、忌持续！药物吸收稳定，是最常使用的给药物吸收稳定，是最常使用的给药方式药方式 但应注意防止血栓性静脉炎但应注意防止血栓性静脉炎及医源性高渗血症：颅内出血、及医源性高渗血症：颅内出血、高血糖、坏死性肠炎高血糖、坏死性肠炎 TDSTDS 粘膜娇嫩、血管丰粘膜娇嫩、血管丰富、穿透性高富、穿透性高 经皮给药，经皮给药，吸收较迅速而充分吸收较迅速而充分，但局部有炎症或破损时应防止中但局部有炎症或破损时应防止中毒毒 胃肠道外给药胃肠道外给药 13 药物分布药物分布 影响因素影响因素 药物分布特点药物分布特点 1 体液成分及体脂：体液成分及体脂：体液量大体液量大(80%)(80%)，细，细胞外液占胞外液占45%45%，脂肪，脂肪含量低含量低 水溶性药物水溶性药物V Vd d ：C Cmaxmax、t t1/21/2、细胞内药物浓度高细胞内药物浓度高(内内/外成人外成人)脂溶性药物脂溶性药物：游离：游离C Cmaxmax，脑部富，脑部富含脂质含脂质 2 血浆蛋白结合率血浆蛋白结合率：蛋白合成少、亲和力蛋白合成少、亲和力低、胆红素竞争结合低、胆红素竞争结合 游离药物游离药物 药物敏感性药物敏感性 易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺易形成核黄疸：水杨酸类、磺胺类、安定类、安定置换胆红素置换胆红素核黄疸核黄疸 3 血脑屏障：血脑屏障：功能不完善，通透性功能不完善，通透性高高 药物容易进入中枢药物容易进入中枢 1.1.有助于细菌性脑膜炎的治疗有助于细菌性脑膜炎的治疗 2.2.全麻药、镇静催眠剂、吗啡等全麻药、镇静催眠剂、吗啡等可造成中枢损害可造成中枢损害 14 1.年龄越小肝年龄越小肝 药酶越不成熟药酶越不成熟 经肝代谢的药物经肝代谢的药物 t1/2 2.葡萄糖醛酸酶缺乏葡萄糖醛酸酶缺乏 葡萄糖醛酸结合力差葡萄糖醛酸结合力差 灰婴综合症灰婴综合症 胆汁不易排出胆汁不易排出 经胆汁排泄的药物易蓄积经胆汁排泄的药物易蓄积 氯霉素氯霉素 药物不良反应药物不良反应 表表9-2：茶碱、地西泮、苯巴比妥等茶碱、地西泮、苯巴比妥等 药物代谢药物代谢 15 肾有效血流量肾有效血流量 仅为成人仅为成人40%新生儿肾清除率低下新生儿肾清除率低下 经肾排泄的原型药物经肾排泄的原型药物 清除减慢清除减慢 t1/2 青霉素青霉素G、氨基糖苷类、氨基糖苷类、磺胺类、地高辛等磺胺类、地高辛等 新生儿肾小球滤过率新生儿肾小球滤过率 仅为成人仅为成人30%肾小管排泄能力肾小管排泄能力 仅为成人仅为成人20%药物排泄药物排泄 16 第第2 2节节 婴幼儿合理用药婴幼儿合理用药 17 1 1 生长迅速，某些系统易受药物影响，特别生长迅速，某些系统易受药物影响，特别是中枢神经系统是中枢神经系统 2 2 肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强肝肾发育逐渐完善，代谢及排泄功能加强 3 3 易发生消化功能紊乱、呼吸系统疾病易发生消化功能紊乱、呼吸系统疾病 4 4 药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识药物的毒性或过敏反应，早期不易辨识 5 5 某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造某些药物可以通过乳汁进入幼儿体内，造成不良后果成不良后果 总体生理状况及特点总体生理状况及特点 18 药物吸收药物吸收 影响吸收的因素影响吸收的因素 1.1.胃酸：胃酸：pHpH逐渐接近成人逐渐接近成人(3(3个月个月)2.2.胃容量：有所增加胃容量：有所增加 3.3.胃排空：较新生儿期加快胃排空：较新生儿期加快 4.4.常见消化功能紊乱，影响药物常见消化功能紊乱，影响药物吸收吸收 结果：结果：药物吸收比新生儿期加快药物吸收比新生儿期加快 19 药物分布药物分布 体液量：体液量：占体重占体重70%70%，细，细胞外液占胞外液占25%(25%(成人成人15%)15%)水溶性药物水溶性药物VdVd仍高于仍高于成人，随着年龄增加而成人，随着年龄增加而逐渐降低逐渐降低 脂肪含量增加脂肪含量增加 脂溶性药物脂溶性药物VdVd比新生比新生儿期增加儿期增加 血浆蛋白含量较低血浆蛋白含量较低 血脑屏障功能仍不完善血脑屏障功能仍不完善 20 药物代谢药物代谢 影响代谢的因素影响代谢的因素 1.1.肝脏相对重量是成人的肝脏相对重量是成人的2 2倍倍 2.2.肝药酶、葡萄糖醛酸转移肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟酶等主要代谢酶基本成熟 结果：结果：肝代谢速率比新生儿期加肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物使许多经肝代谢的药物t t1/21/2比比成人短成人短 21 药物排泄药物排泄 婴儿肾功能迅速发育婴儿肾功能迅速发育：1.1.肾小球率过滤、肾血流量在肾小球率过滤、肾血流量在6 6-1212个月时达个月时达到甚至超过成人水平到甚至超过成人水平 2.2.肾小管排泄能力在肾小管排泄能力在7 7-1212个月左右接近成人个月左右接近成人水平水平 结果：结果：某些经肾清除为主某些经肾清除为主 的药物，排泄较成人快，的药物，排泄较成人快，t t1/21/2比成人短比成人短 婴幼儿主要器官系统用药特点婴幼儿主要器官系统用药特点 中枢神经系统药物中枢神经系统药物 婴幼儿对吗啡、哌替啶等婴幼儿对吗啡、哌替啶等药物，易引起呼吸抑制等中毒现象，应禁用。药物，易引起呼吸抑制等中毒现象，应禁用。呼吸系统药物呼吸系统药物 婴幼儿的气道较狭窄，呼吸道婴幼儿的气道较狭窄，呼吸道发生炎症时黏膜肿胀，渗出物多。又因尚不会发生炎症时黏膜肿胀，渗出物多。又因尚不会咳嗽，往往易发生气道阻塞性呼吸困难，则治咳嗽，往往易