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冠状动脉造影术的操作技巧冠状动脉造影术的操作技巧和一些注意问题和一些注意问题 目目 的的 1 诊断：检查冠状动脉血管树的全部分支，了解其解剖的详细情况虽然有一定局限，但是仍然是目前诊断冠心病的金标准 2 确定下一步如何治疗：为介入治疗或冠状动脉搭桥术方案的选择奠定科学依据 介入心脏病学的发展历史介入心脏病学的发展历史 19291929年，德国医生年，德国医生Wemer ForssmannWemer Forssmann在自己在自己身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管身上进行了人类首例心导管检查术。他将导管经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右经左肘前静脉、锁骨下静脉、上腔静脉送入右心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，心房，并拍了医学史上第一张右心导管胸片，从此揭开了从此揭开了介入心脏病学介入心脏病学的序幕的序幕 19561956年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖年与他人共同获得了诺贝尔生理学奖 Wemer Forssmann（摄于（摄于1970年）年）冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史 第一阶段：第一阶段：非选择性冠状动脉造影术非选择性冠状动脉造影术 用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右用猪尾导管采用主动脉根部造影，使左、右冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上冠状动脉同时显影；目前在特殊情况下临床上仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个仍然应用；其局限是造影剂不能充分充盈整个冠状动脉血管树使之清晰显影；冠状动脉血管树使之清晰显影；冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史 第二阶段：第二阶段：半选择性冠状动脉造影术半选择性冠状动脉造影术 改进为主动脉窦（改进为主动脉窦（ValsalvaValsalva）内造影）内造影,分别显分别显示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；示左、右冠状动脉；造影结果优于非选择性造影；但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目但由于其容易损伤到主动脉根部及瓣膜结构，目前临床基本不用前临床基本不用 冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史 第三阶段：第三阶段：选择性冠状动脉造影术选择性冠状动脉造影术 1959年年Sones利用特制的尖端呈弧形的造影导利用特制的尖端呈弧形的造影导管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，管，经肱动脉逆行送入主动脉根部进行主动脉造影，无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显无意中将造影剂直接注入右冠状动脉内使其清晰显影；影；这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。这一偶然事件开创了冠脉介入技术的新纪元。Mason SonesMason Sones（摄于（摄于19821982年）年）冠状动脉造影术的发展史冠状动脉造影术的发展史 19661966年年AmplatzAmplatz、19671967年年JudkinsJudkins进一步改进进一步改进了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合了导管顶端形状、弧度和导管插入技术，结合经皮股动脉穿刺技术（经皮股动脉穿刺技术（SeldingerSeldinger法，法，19531953年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。年），使选择性冠状动脉造影术得到广泛应用。国际介入心脏病学的发展国际介入心脏病学的发展 第一次选择性冠脉造影：第一次选择性冠脉造影：1959年，年，Sones 第一次成功的第一次成功的PTCA：1977年，年，Gruentzig等；等；第一次支架植入术：第一次支架植入术：1986年年3月月 Puels等；等；中国介入心脏病学的发展中国介入心脏病学的发展 1951年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；年开展右心导管检查（黄宛、方圻和陈灏珠）；1954年开展左心导管检查；年开展左心导管检查；1973年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影年上海中山医院和北京阜外医院开展选择性冠脉造影检查；检查；到到2001年底全国年底全国112家医院开展介入治疗，完成家医院开展介入治疗，完成PCI 1,6345例，仍处在较低水平例，仍处在较低水平 2004年全国冠脉内介入治疗例数超过年全国冠脉内介入治疗例数超过5万例！万例！冠脉造影的穿刺途径冠脉造影的穿刺途径 股动脉穿刺（最常用）；股动脉穿刺（最常用）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；桡动脉穿刺（逐渐增多）；经股动脉穿刺经股动脉穿刺 穿刺方法穿刺方法 穿刺点的选择穿刺点的选择 穿刺点多选在股横纹下方约12厘米，股动脉搏动的正下方；穿刺点过于靠近股横纹可能使穿刺针越过腹股沟韧带，术后无法止血。穿刺点过低，则因股动脉位置较深，且有动脉分支，不易成功；另有股静脉走行于股动脉下方，易造成动静脉瘘 穿刺方法穿刺方法 穿刺部位局部麻醉穿刺部位局部麻醉 常用1利多卡因进行局部麻醉，先在皮下注射形成皮丘，然后沿穿刺针要经过的路径方向注入少量麻醉剂，至针头完全进入皮下或估计到达股动脉深度后在其周围进行浸润麻醉，每次注药前注意先回抽注射器，证实无回血，再行注入，以避免将麻醉剂注入血管内。一般注射58ml即可。注意麻醉剂不要注入过多，避免术后穿刺部位形成硬结 穿刺方法穿刺方法 股动脉穿刺：股动脉穿刺：充分局麻后，以左手三个手指（注意：三个手指应在一条直线上）在穿刺点上方寻找股动脉搏动最明显处，穿刺针与皮肤成3045角，穿刺针斜面向上进针，当针尖有明显动脉搏动感时，即可刺破血管，见线状鲜红血流喷出，缓慢送入导引钢丝，若遇阻力，切忌粗暴、盲目送入钢丝，适当调整穿刺针多可成功。导丝到位后，即可退出穿刺针 穿刺方法穿刺方法 置入动脉鞘置入动脉鞘 输送动脉鞘管时应缓慢、轻柔，若遇阻力可适当旋转输送以减轻皮下组织的阻力，特别是对已经进行过冠脉介入检查或治疗的患者，穿刺部位形成硬结往往增加送入动脉鞘管的阻力，此时切忌粗暴操作，避免使动脉鞘管打折、断裂 Seldingers穿刺法穿刺法 穿刺鞘管的一些知识穿刺鞘管的一些知识 标准穿刺鞘：标准穿刺鞘：11cm 套管长度；套管长度；(中等长中等长CSI:23cm)用于小儿，肱动脉的短鞘：用于小儿，肱动脉的短鞘：5.5cm和和 7.5cm 4F-11F size；可使用可使用is.035”和和.038”的导丝的导丝 6F直径为直径为2mm 穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点 术前一定要看病人，了解股动脉搏动 切口前一定要仔细寻找动脉搏动最强点，力争做到一针见血 腹股沟韧带不是腹股沟皮纹，切忌过低过高 穿刺到静脉不要着急拔针冲水，拔至皮下稍微偏外再穿刺一针 禁止穿刺不顺利时候穿刺针在真皮下作扇面运动寻找动脉 穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点 在穿刺不顺利时，不要轻易用针或者鞘作股动脉造影，容易使已经形成的夹层变大，如果遇到任何阻力，均应该重新穿刺；如果仍不顺利，可以在透视下轻微打少许造影剂印证穿刺位置；因外周血管壁神经比较丰富，仔细询问病人有无明显加重疼痛感尤其重要 穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点 针尖一定斜面向上 钢丝尽量向远端送 如果不能确定是否为动脉，建议用长钢丝一直送到升主动脉，明确位置 钢丝上行不顺利，并可见明显外周动脉硬化，应用泥鳅导丝 如果近段血管极度扭曲，可在长钢丝引导下更换长鞘，如果髂动脉水平上扭曲，建议穿刺对侧 穿刺注意事项和要点穿刺注意事项和要点 穿刺时保持心态稳定，多（建议三针）针穿刺不到动脉，有比较熟练的助手，可换手，没有助手可试穿刺对侧 穿刺回血时候避免任何不能确定因素（如回血不畅，血液颜色比较深等等）如果不能确实确定在动脉内则重新穿刺 静脉动脉瘘多能压迫闭合，但是增加栓塞机会，动脉静脉瘘一般需外科手术 经桡动脉穿刺经桡动脉穿刺 19891989年加拿大医生年加拿大医生CampeauCampeau首先经皮穿刺首先经皮穿刺桡动脉进行冠状动脉桡动脉进行冠状动脉造影；造影；19921992 年 荷 兰 医 生年 荷 兰 医 生KiemenijKiemenij首次经桡动首次经桡动脉脉进行进行PCIPCI治疗治疗。挠动脉造影的优点挠动脉造影的优点 1.引入了一条介入治疗的新途径；2.桡动脉表浅，易压迫止血;3.局部无静脉和神经，并发症少；避免了出血、血肿、假性动脉瘤等并发症，避免了输血和外科修复外周血管;4.无需强制性卧床，减少了病人痛苦；避免了血栓、栓塞并发症;5.术后护理观察任务减轻；6.抗凝剂和抗血小板药物可连续应用;7.缩短了住院时间，降低了住院费用 挠动脉穿刺适应症挠动脉穿刺适应症 桡动脉搏动好，Allen试验阳性。腹主动脉以下的血管病变（髂动脉、股动脉），如高度狭窄或闭塞、血管扭曲、夹层等，使经股动脉法困难或根本不可能。服用华发林等抗凝药物，经桡动脉法可减少出血并发症。患者不能平卧，或不能很好配合者 在门诊行冠脉造影或PCI手术，患者当日出院而无需卧床 患者强烈要求的 禁忌症禁忌症 绝对禁忌症：无桡动脉搏动；肾透析的动静脉短路 相对禁忌症：Allen试验阴性，提示掌弓侧枝循环不好；桡动脉搏动差或细小，尤其小个老年妇女；既往有大血管异常的病史（主动脉根部异常或锁骨下动脉异常等）；用6F/7F鞘管不能完成的治疗（如旋磨治疗或其它需8 F鞘管完成的技术）；不能用右桡动脉行左内乳动脉的介入治疗，也不能用左桡动脉行右内乳动脉的介入治疗 方法方法 AllenAllen试验试验 所有患者于术前均应做Allen试验 穿刺点穿刺点 取碗横纹近端3厘米左右为穿刺点，桡动脉表浅易触及 麻醉麻醉 在穿刺点上方用1%利多卡因浸润麻醉，麻药不可过多，否则局部胀起不易摸清桡动脉搏动 方法方法 穿刺穿刺 是桡动脉途径的一个难点。患者的手臂自然外伸、外展置于臂托上，将腕部垫起以有利于穿刺；穿刺前应首先摸清桡动脉的走行，选择桡动脉搏动最强、走行直的部位穿刺。一般在桡骨茎突近心端1厘米处；如果该部位桡动脉迂曲，应避开，再向近心端移1-2厘米。用1-2%的利多卡因1毫升局麻，针尖基本与皮肤平行，避开浅表静脉，过深易伤及动脉。穿刺时，进针的方向应与桡动脉走行方向一致，角度为30-60，可以在桡动脉壁的上方直接穿刺前臂或穿透桡动脉，再缓慢退针至针尾部有血液喷出。尽量第一针成功，反复试穿会引起痉挛。如果穿刺部位出现血肿，需按压5分钟或更长时间，再行穿刺应在第一次穿刺部位近心端的1-2厘米。方法方法 穿刺成功后若钢丝不能插入，可能系钢丝顶在动脉的对侧壁，稍微后撤穿刺针即可，有时需将穿刺针稍做旋转。其它原因为血管弯曲、痉挛、桡动脉闭塞或狭窄、钢丝在小的血管分支内及肱动脉发出桡动脉的起源异常及钢丝进入血管的内膜下引起夹层。送钢丝的动作应轻柔，一旦遇到阻力，后撤钢丝并轻度旋转再前进，如感觉钢丝行走不畅，应在透视下操作直到钢丝超过尺骨鹰嘴水平 穿刺鞘管套装穿刺鞘管套装 套装中有套装中有CSI,血管扩张器血管扩张器,.021”45cm直头短钢丝和直头短钢丝和 21G 经皮穿刺针经皮穿刺针 11 and 23cm 长长 4F-7F 挠动脉穿刺注意事项挠动脉穿刺注意事项 术前仔细看病人，触摸挠动脉搏动情况 穿刺时回血一定要顺利压力要足够 送钢丝不能有较大阻力，如果阻力大建议重新穿刺 送入鞘管后建议给予一定量的抗痉挛药物一般为35毫克异搏定 预计要搭桥患者尽量不用挠动脉，为外科保留选择的权利 痉挛后不用慌张，可稍等并再注入抗痉挛药物 如果导管在体内而痉挛持续不缓解，则通过鞘管注入生理盐水同时撤出鞘管 冠脉解剖和造影常用冠脉解剖和造影常用投照体位投照体位 冠状动脉常用缩写冠状动脉常用缩写 左冠状动脉左冠状动脉（Left Coronary Artery,LCA）；左主干左主干（Left Main,LM）；左前降支左前降支（Left Anterior Descending,LAD）对角支对角支（Diagonal,D）间隔支间隔支（Septal,S）左回旋支左回旋支（Left Circumflex,LCX）钝缘支钝缘支（Obtuse Marginal,OM）右冠状动脉右冠状动脉（Right Coronary Artery,RCA）后降支后降支（Posterior Descending,PD）左室后支左室后支（Posterior branches of