慢支、慢阻肺、肺心病.ppt

慢性支气管炎慢性支气管炎 Chronic bronchitis 定义定义 慢性支气管炎慢性支气管炎（chronic bronchitis,简称慢支）简称慢支）是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非是指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息特异性炎症。临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进及反复发作的慢性过程为特征。病情若缓慢进展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、展，常并发阻塞性肺气肿，甚至肺动脉高压、肺原性心脏病。肺原性心脏病。流行病学流行病学 多见于老年人多见于老年人 1973年普查，患病率年普查，患病率3.82%1992年普查，患病率年普查，患病率3.2%50岁以上，患病率岁以上，患病率15%病因病因 吸烟吸烟 主要因素，支气管上皮细胞受损；支气管主要因素，支气管上皮细胞受损；支气管黏膜充血，水肿；降低局部防御能力。黏膜充血，水肿；降低局部防御能力。空气污染空气污染 空气中的刺激性烟雾和有害气体作用空气中的刺激性烟雾和有害气体作用支气管黏膜，细胞毒作用。支气管黏膜，细胞毒作用。感染感染 细菌，病毒。细菌，病毒。其他其他 冷空气，过敏等。冷空气，过敏等。发病机制发病机制 吸烟吸烟 感染因素感染因素 理化因素理化因素 气候气候 过敏因素过敏因素 机体抵抗力机体抵抗力 气道易感性气道易感性 慢支、肺气肿、肺心病慢支、肺气肿、肺心病 病理病理 早期早期 上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡上皮细胞的纤毛粘连、倒伏、脱失，空泡变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；变性、坏死、增生、鳞状上皮化生；晚期晚期 粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌粘膜萎缩，纤维组织增生，管腔僵硬或塌陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和陷。肺组织结构的破坏，发生阻塞性肺气肿和间质纤维化。间质纤维化。杯状细胞增多、杯状细胞增多、鳞状上皮化生鳞状上皮化生 腺体呈粘液化腺体呈粘液化 病理生理病理生理 早期：早期：大气道功能（大气道功能（FEV1、MMV、MMFR）多为正常。小气道功能异常。多为正常。小气道功能异常。晚期：晚期：气道阻力气道阻力，不可逆性气道阻塞。，不可逆性气道阻塞。临床表现临床表现 症状症状 咳嗽咳嗽 白天较轻，早晨较白天较轻，早晨较重，睡前阵发。重，睡前阵发。咳痰咳痰 白色粘液和浆液白色粘液和浆液泡沫状泡沫状 喘息气促喘息气促 伴有哮鸣音伴有哮鸣音 体征体征 早期无异常体征；早期无异常体征；急性发作期可有散在急性发作期可有散在的干、湿罗音；的干、湿罗音；哮鸣音、肺气肿体征。哮鸣音、肺气肿体征。刺激因素刺激因素 气道气道 哮喘哮喘 慢支慢支 小气道病变小气道病变 阻塞性肺气肿阻塞性肺气肿 COPD 临床分型、分期临床分型、分期 分型分型 单纯型单纯型 喘息型喘息型 分期分期 急性发作期急性发作期 1周周 慢性迁延期慢性迁延期 1月月 临床缓解期临床缓解期 2月月 实验室和其他检查实验室和其他检查 X线检查线检查 早期无异常。早期无异常。晚期两肺纹理增粗、晚期两肺纹理增粗、紊乱，呈网状或条索紊乱，呈网状或条索状、斑点状阴影，以状、斑点状阴影，以下肺野较明显。下肺野较明显。呼吸功能检查呼吸功能检查 早期常无异常；早期常无异常；小气道阻塞小气道阻塞流速容流速容量曲线量曲线；闭合容积闭合容积；实验室和其他检查实验室和其他检查 血液检查血液检查 急性期或并发肺部感急性期或并发肺部感染时，染时，WBC、N;缓解期多无变化。缓解期多无变化。痰液检查痰液检查 涂片或培养涂片或培养肺炎球肺炎球菌、流感嗜血杆菌、菌、流感嗜血杆菌、甲型链球菌及奈瑟球甲型链球菌及奈瑟球菌等。菌等。N ，杯状细胞，杯状细胞。诊断标准诊断标准 根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年发病持续三个月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患月，连续两年或以上，并排除其他心、肺疾患（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、（如肺结核、尘肺、哮喘、支气管扩张、肺癌、心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。心脏病、心力衰竭等）时，可作出诊断。如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观如每年发病持续不足三个月，而有明确的客观检查依据（如检查依据（如X线、呼吸功能等）亦可诊断。线、呼吸功能等）亦可诊断。鉴别诊断鉴别诊断 变异性哮喘变异性哮喘 肺结核肺结核 支气管哮喘支气管哮喘 支气管扩张支气管扩张 肺癌肺癌 特发性肺纤维化特发性肺纤维化 治疗治疗 急性发作期治疗急性发作期治疗 控制感染控制感染 祛痰、镇咳祛痰、镇咳 解痉、平喘解痉、平喘 气雾疗法气雾疗法 缓解期治疗缓解期治疗 加强功能锻炼加强功能锻炼 避免诱发因素避免诱发因素 预防感冒预防感冒 胸腺肽等胸腺肽等 预后、预防预后、预防 预后预后 无并发症，预后良好无并发症，预后良好 迁延不愈，反复发作迁延不愈，反复发作COPD（阻塞性肺（阻塞性肺气肿、肺心病）。气肿、肺心病）。预防预防 戒烟戒烟 避免受凉，预防感冒避免受凉，预防感冒 避免刺激因素避免刺激因素 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病 （chronic obstructive pulmonary diseasechronic obstructive pulmonary disease）支气管的大体解剖 COPD的定义的定义 COPDCOPD是以气道不完全可逆性气流受限为特征是以气道不完全可逆性气流受限为特征的疾病。气流受限呈进行性发展。确切的病的疾病。气流受限呈进行性发展。确切的病因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体因还不十分清楚，但认为与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。或有害颗粒的异常炎症反应有关。COPDCOPD并不包括导致不可逆性气流受限的其他并不包括导致不可逆性气流受限的其他疾病疾病，如：支气管扩张症如：支气管扩张症、肺囊性纤维化肺囊性纤维化、肺结核肺结核，除非这些病与除非这些病与COPDCOPD重叠存在重叠存在。中国中国COPD 流行病学流行病学 COPD是世界第是世界第4位的主要死亡原因位的主要死亡原因 在中国参加调查的城市和地区，被调查在中国参加调查的城市和地区，被调查 2127021270人，总的人，总的COPD COPD 患病率为：患病率为：8.2%8.2%男性男性 (12.4%)(12.4%)高于女性（高于女性（5.1%5.1%）农村（农村（8.8%8.8%）高于城市（）高于城市（7.8%7.8%）“十五”期间我国七个地区40岁以上人群抽样调查 COPD的病因的病因 病理病理 1.1.气道上皮气道上皮 变性、坏死、脱落、化生变性、坏死、脱落、化生 纤毛功能紊乱纤毛功能紊乱 2.2.支气管壁周围组织支气管壁周围组织 炎症、破坏、变形、狭窄炎症、破坏、变形、狭窄 纤维组织增生纤维组织增生 3.3.细支气管和肺泡壁细支气管和肺泡壁 破坏、纤维组织增生破坏、纤维组织增生 病理生理病理生理 1.1.早期大气道功能无异常早期大气道功能无异常 2.2.小气道功能异常小气道功能异常 3.3.不可逆性气道阻塞不可逆性气道阻塞 COPD的病理和病理生理的病理和病理生理 可逆因素可逆因素 支气管内炎症细胞的聚集、支气管内炎症细胞的聚集、粘液的分泌和血浆渗出物粘液的分泌和血浆渗出物 中央和外周气道平滑肌中央和外周气道平滑肌 的收缩的收缩 运动时肺动态充气过度运动时肺动态充气过度 COPDCOPD气流受限不完全可逆的原因气流受限不完全可逆的原因 不可逆因素不可逆因素 气道纤维化性狭窄气道纤维化性狭窄 肺泡破坏使弹性回缩力肺泡破坏使弹性回缩力减弱减弱 肺泡支撑破坏使小气道关闭肺泡支撑破坏使小气道关闭 COPD 患者中患者中,由于肺泡弹性的丧失、支持组由于肺泡弹性的丧失、支持组织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。织的破坏和小气道狭窄等，气流发生受限。COPD患者的肺泡排空 慢性咳嗽慢性咳嗽 咳痰咳痰 气短或呼吸困难气短或呼吸困难 喘息和胸闷喘息和胸闷 全身症状全身症状 COPD的临床表现的临床表现 体征 视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快视诊：消瘦，三凹征，桶状胸，呼吸浅快 触诊：触觉语颤减弱触诊：触觉语颤减弱 叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下叩诊：过清音，心浊音界缩小，肺下界下移和肺下界移动度减少移和肺下界移动度减少 听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻听诊：呼吸音减弱，呼吸延长，部分可闻及干湿啰音及干湿啰音 实验室和其他检查 1.X线线（1）早期：无异常早期：无异常（2）后期：肺纹理后期：肺纹理增多增多、增粗增粗、紊乱紊乱，网状或条索状网状或条索状、斑斑点状阴影点状阴影 黑 糊糊 影像学检查 2.呼吸功能检查呼吸功能检查（1）早期：早期：可无异常可无异常（2）小气道阻塞：小气道阻塞：MEFV50%MEFV25%CV FEV1 FEV1%（3）大气道阻塞）大气道阻塞 MVV 血气分析 FEVl40预计值应做血气分析预计值应做血气分析 轻轻、中度低氧血症中度低氧血症 低氧血症加重低氧血症加重 高碳高碳酸血症酸血症 呼吸衰竭的标准：的标准：静息状态静息状态 海平面海平面 吸空气吸空气 PaO260 mm Hg伴或不伴伴或不伴 PaCO250 mm Hg 其他实验室检查：PaO255 mm Hg时时，血红蛋白及红细胞可血红蛋白及红细胞可增高增高，红细胞压积红细胞压积55诊断为诊断为红细胞增多红细胞增多症症 并发感染：并发感染：痰涂片可见大量痰涂片可见大量中性白细胞中性白细胞 痰培养：痰培养：常见为肺炎链球菌常见为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌、卡他摩拉菌卡他摩拉菌、肺炎克雷伯杆菌等肺炎克雷伯杆菌等 暴露于危险因子暴露于危险因子 烟草烟草 职业职业 室内室内/室外污染室外污染 肺功能测定肺功能测定 症状症状 咳嗽咳嗽 咳痰咳痰 呼吸困难呼吸困难 COPD 的诊断方法 严重程度分级 特征 I：轻度 FEV1/FVC 70%FEV1 80%预计值 II：中度 FEV1/FVC 70%50%FEV1 80%预计值 III：重度 FEV1/FVC 70%30%FEV1 50%预计值 IV：极重度 FEV1/FVC 70%FEV1 30%预计值 或FEV1 50%预计值，伴慢性呼衰 COPD病程分期 急性加重期（AECOPD）呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增呼吸困难加重，咳嗽或咳痰增加及痰液性状转为脓性加及痰液性状转为脓性 稳定期 症状稳定或轻微症状稳定或轻微 鉴别诊断:COPD 和支气管哮喘 COPD 支气管哮喘支气管哮喘 中年起病 症状逐渐进展 长期吸烟史 运动后呼吸困难 气流受限大部分不可逆 发病年龄较轻年龄较轻(常在儿童期)每日症状变化较大变化较大 症状好发于夜间夜间和清晨 常伴有过敏常伴有过敏、鼻炎和荨麻疹 哮喘家族史气流受限大部分可逆可逆 并发症 自发性气胸自发性气胸 慢性呼吸衰竭慢性呼吸衰竭 慢性肺源性心脏病慢性肺源性心脏病 COPD 治疗治疗 目标目标 减慢疾病进展减慢疾病进展 减轻症状减轻症状 增加运动耐量增加运动耐量 改善生活质量改善生活质量 预防和治疗并发症预防和治疗并发症 预防和治疗急性加重预防和治疗急性加重 降低死亡率降低死亡率 稳定期COPD的治疗原则 脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境脱离高危因素：戒烟、脱离污染环境 舒张支气管：舒张支气管：2 2受体激动剂、抗胆碱类受体激动剂、抗胆碱类药、茶碱类药、茶碱类 祛痰药祛痰药 糖皮质激素糖皮质激素 长期家庭氧疗（长期家庭氧疗（LTOTLTOT）：延缓肺动脉高）：延缓肺动脉高压发生压发生 稳定期COPD不同阶段的治疗方案 COPDCOPD规范化诊断和治疗规范化诊断和治疗 COPDCOPD处理：处理：I I 级级:轻度轻度 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗 FEV1/FVC 80%预计值预计值 积极控制危险因素积极控制危险因素 流感疫苗流感疫苗 按需使用短效支气管按需使用短效支气管 扩张剂扩张剂 GOLD 2006 COPDCOPD处理：处理：IIII级级:中度中度 特征特征 推荐的治疗推荐的治疗 FEV1/FVC70%50%F