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急诊与灾难医学急诊与灾难医学 第六章第六章 急性疼痛急性疼痛 急诊与灾难医学急诊与灾难医学 第一节第一节 急性头痛急性头痛 孙树杰孙树杰 主要教学内容主要教学内容 概概 述述 1 颅内压增高颅内压增高 2 高血压危象高血压危象 3 4 偏偏 头头 痛痛 一、概一、概 述述 概概 述述 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 常见病因常见病因 发病机制发病机制 临床表现临床表现 治疗原则治疗原则 常见头痛常见头痛 处处 理理 临床特点临床特点 治治 疗疗 头痛的常见病因头痛的常见病因 头痛的常见病因头痛的常见病因 发病机制发病机制 牵引性头痛牵引性头痛 血管性头痛血管性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 神经炎性头痛神经炎性头痛 脑膜刺激性头痛脑膜刺激性头痛 头痛头痛 牵涉性头痛牵涉性头痛 临床表现临床表现症状症状 起病方式起病方式 诱发和缓解因素诱发和缓解因素 伴随症状伴随症状 程度与性质程度与性质 出现与出现与 持续时间持续时间 疼痛部位疼痛部位 症症 状状 临床表现临床表现体征体征 头痛头痛体征体征 神神 经经 系统检查系统检查 一般检查一般检查 CT检查检查 颅内肿瘤颅内肿瘤 蛛网膜下腔出血蛛网膜下腔出血 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 治治 疗疗 治疗原则治疗原则 对症处理对症处理 治疗原发病治疗原发病 常见头痛处理常见头痛处理 （1）偏头痛）偏头痛（2）丛集性头痛）丛集性头痛（3）颈性偏头痛）颈性偏头痛（4）肌收缩性头痛）肌收缩性头痛（5）神经炎头痛）神经炎头痛 Text 头痛诊治流程图头痛诊治流程图 头痛诊治流程图头痛诊治流程图 （一）病理生理机制病理生理机制 病病 因因（二）（二）（三）临床表现临床表现（四）诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 二、颅内压增高二、颅内压增高（五）治治 疗疗 病理生理机制病理生理机制 颅内容物体积增大超过生理代偿颅内容物体积增大超过生理代偿 颅内病变破坏生理调节功能颅内病变破坏生理调节功能 代偿功能滞后于病变的发展速度代偿功能滞后于病变的发展速度 病变致脑脊液循环通路阻塞病变致脑脊液循环通路阻塞 病理生理病理生理机机 制制 全身情况影响颅内原有的调节功能全身情况影响颅内原有的调节功能 病病 因因 颅腔容积变小颅腔容积变小 颅腔内容物的体积增大颅腔内容物的体积增大 病病 因因 颅内占位性病变颅内占位性病变 主要临床表现主要临床表现 头痛头痛 1 呕呕 吐吐 2 视乳头水肿视乳头水肿 3 诊诊 断断 颅内压增高颅内压增高 发病特点发病特点 发病诱因发病诱因 辅助检查辅助检查 1）头颅脑）头颅脑CT 2）磁共振成像）磁共振成像 3）眼底检查）眼底检查 绝对卧床休息绝对卧床休息 观察神志瞳孔观察神志瞳孔 降低颅内压降低颅内压 外科外科 治疗治疗 亚低温治疗亚低温治疗 限制液限制液体入量体入量 治治 疗疗 继发脑出血或脑梗死继发脑出血或脑梗死 脑出血脑出血 癫痫性头痛癫痫性头痛 脑膜炎脑膜炎 偏头痛偏头痛 高血压脑病高血压脑病 鉴鉴 别别 诊诊 断断 蛛网膜蛛网膜 下腔出血下腔出血 （一）（一）病理生理机制病理生理机制（二）（二）临床表现临床表现（三）（三）诊断依据诊断依据（四）（四）治治 疗疗 三、高血压危象三、高血压危象 病理生理机制病理生理机制 高血压病高血压病 小动脉病变小动脉病变 肾损害肾损害 微血管内凝血微血管内凝血 妊娠高血压综合征妊娠高血压综合征 病病 理理 生生 理理 血压突然升高血压突然升高 升高幅度较大升高幅度较大 病程进展急剧病程进展急剧 交感神经强交感神经强烈兴奋烈兴奋 靶器官靶器官 急性损害急性损害 临临 床床 表表 现现 概概 念念 高血压高血压 急症急症 指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张指高血压伴有急性进行性靶器官病变，舒张压压130mmHg，需要立即降压治疗（但并，需要立即降压治疗（但并不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官不需要降至正常范围）以阻止或减少靶器官损害，常需要静脉用药损害，常需要静脉用药 高血压高血压 次急症次急症 也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而也称为高血压紧迫状态，指血压急剧升高而尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降尚无靶器官损害。允许在数小时内将血压降低，不一定需要静脉用药低，不一定需要静脉用药 诊诊 断断 依依 据据 病病 史史 高血压病史高血压病史 血血 压压 靶器官靶器官 损害损害 血压急剧升高血压急剧升高 心功能不全，心功能不全，高血压脑病高血压脑病 肾功能不全肾功能不全 视乳头水肿、渗出、出血视乳头水肿、渗出、出血 治治 疗疗 降压降压 1 保护心、脑重要器官保护心、脑重要器官 2 原发病的治疗原发病的治疗 3 过渡至常规抗高血压治疗过渡至常规抗高血压治疗 4 高血压危象抢救流程高血压危象抢救流程 高血压危象抢救流程图高血压危象抢救流程图 （一）临床表现临床表现 诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断（二）（二）（三）治疗治疗 四、偏头疼四、偏头疼 主要临床表现主要临床表现 有先兆的偏头疼有先兆的偏头疼 1 无先兆的偏头疼无先兆的偏头疼 2 诊诊 断断 家族史家族史 临床表现临床表现 神经系统检查神经系统检查 CT MRI、MRA 诊诊 断断 病理生理机制病理生理机制 丛集性头痛丛集性头痛 紧张性头痛紧张性头痛 非偏头痛性血管性头痛非偏头痛性血管性头痛 鉴别鉴别诊断诊断 治治 疗疗 发作时口服麦角胺等发作时口服麦角胺等 1 颞动脉周围注射利多卡因颞动脉周围注射利多卡因 2 颞浅动脉结扎术颞浅动脉结扎术 3 第二节第二节 急性胸痛急性胸痛 沈沈 洪洪 （一）（一）概概 述述（二）（二）急性冠脉综合征急性冠脉综合征（三）（三）主动脉夹层主动脉夹层（四）（四）自发性食道破裂自发性食道破裂 主要教学内容主要教学内容 一、概一、概 述述 （一）（一）病因及鉴别诊断病因及鉴别诊断（二）（二）快速评估及急诊处理快速评估及急诊处理 胸痛的鉴别诊断胸痛的鉴别诊断 器官器官/系统系统 危重症诊断危重症诊断 急症诊断急症诊断 非急症诊断非急症诊断 心脏血管心脏血管 急性心肌梗死急性心肌梗死 急性冠脉综合征急性冠脉综合征 主动脉夹层主动脉夹层 心脏压塞心脏压塞 不稳定心绞痛不稳定心绞痛 冠状动脉痉挛冠状动脉痉挛 变异性心绞痛变异性心绞痛 心肌炎心肌炎 心脏瓣膜病心脏瓣膜病 主动脉瓣狭窄主动脉瓣狭窄 二尖瓣脱垂二尖瓣脱垂 肥厚性心肌病肥厚性心肌病 胸肺胸肺 肺栓塞肺栓塞 张力性气胸张力性气胸 气胸气胸 纵隔炎纵隔炎 肺炎肺炎 胸膜炎胸膜炎 肿瘤肿瘤 消化道系统消化道系统 食道损伤食道损伤 食道撕裂食道撕裂 胆囊炎胆囊炎 胰腺炎胰腺炎 食道反流食道反流 消化性溃疡消化性溃疡 胆囊炎胆囊炎 骨骼、肌肉、关节骨骼、肌肉、关节 肌肉劳损肌肉劳损 肋骨骨折肋骨骨折 关节炎关节炎 肿瘤肿瘤 非特异性胸壁痛非特异性胸壁痛 神经系统神经系统 脊神经根受压脊神经根受压 胸廓出口综合征胸廓出口综合征 带状疱疹带状疱疹 其他其他 心理性过度通气心理性过度通气 病理生理病理生理 机制机制 急诊处理急诊处理 临床特点临床特点 及危险分层及危险分层 二、急性冠脉综合征二、急性冠脉综合征 临临 床床 特特 点点 临床表现临床表现 体征体征 辅助检查辅助检查 1 胸痛胸痛 胸部不适胸部不适 3 心电图心电图（ECG）早期心肌标志物早期心肌标志物 超声心动图超声心动图 2 神志变化神志变化 周围灌注状况周围灌注状况 出汗情况出汗情况 肺部啰音肺部啰音 颈静脉怒张颈静脉怒张 心音改变心音改变 冠状动脉致梗死部位的冠状动脉致梗死部位的ECGECG特征特征 梗死部位梗死部位 相关冠状动脉相关冠状动脉 相应导联相应导联 前壁前壁 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 V1V4 前间隔前间隔 V1、V2 前壁前壁+侧壁侧壁 左冠状动脉前降支近端左冠状动脉前降支近端 V1V6、aVL 下壁下壁 右冠状动脉右冠状动脉 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF 下壁下壁+右室右室 右冠状动脉近端右冠状动脉近端、aVF、V1、V2、V3RV5R 下后壁下后壁 右冠状动脉右冠状动脉 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、V1、V2、V7V9 后壁后壁 右冠状动脉右冠状动脉 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支 V1、V2、V7V9 侧侧 壁壁 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 V5、V6、aVL 前侧壁前侧壁 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支 V3V6、aVL 下侧壁下侧壁 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支、aVF、aVL、V5、V6 后侧壁后侧壁 左冠状动脉前降支左冠状动脉前降支 左冠状动脉回旋支左冠状动脉回旋支 V1、V2、V7V9 V5、V6、aVL 心肌损伤标志物变化的特点心肌损伤标志物变化的特点 心肌标志物心肌标志物 开始升高时间开始升高时间 达峰值时间达峰值时间 持续时间持续时间 CKCK-MBMB 6 h 1824h 34d 肌钙蛋白肌钙蛋白T 肌钙蛋白肌钙蛋白I 24h 24h 1024h 1024h 1021d 714d 诊断及危险分层诊断及危险分层 STEMI NSTEMI UA 心肌标记物不升高或轻微升高心肌标记物不升高或轻微升高 静息心绞痛静息心绞痛 初发心绞痛初发心绞痛 恶化心绞痛恶化心绞痛 WHO诊断标准诊断标准 胸痛胸痛20分钟，不缓解分钟，不缓解 ECG特征性演变；特征性演变；心肌损伤标志物升高心肌损伤标志物升高 ST特征变化不显著，特征变化不显著，心肌标志物检测意义更大心肌标志物检测意义更大 心电图及缺血性胸痛患者危险程度心电图及缺血性胸痛患者危险程度 高危组高危组（1）中危组（中危组（=1）低危组低危组（1）有心肌梗死病史，致命有心肌梗死病史，致命性心律失常晕厥，已性心律失常晕厥，已诊断冠心病诊断冠心病 青年人心绞痛青年人心绞痛 可疑心绞痛可疑心绞痛 确定为冠心病确定为冠心病 老年人可能心绞痛老年人可能心绞痛 1个危险因素、无个危险因素、无糖尿病糖尿病 伴有症状的伴有症状的ST改变改变 可能有心绞痛可能有心绞痛 糖尿病和另外糖尿病和另外3个危险个危险因素因素 T波倒置波倒置1mm 前壁导联前壁导联T波明显改变波明显改变 ST段压段压低低1mm，R波波直立直立 导联导联T波倒波倒置置1mm 正常心电图正常心电图 ACS早期危险分层早期危险分层 项目项目 高风险高风险 （至少具备下列一条至少具备下列一条）中度风险中度风险 （无高风险特征无高风险特征，具备下列具备下列任一条任一条）低风险低风险 （无高无高、中度风险特征中度风险特征，但但具备下列任一条具备下列任一条）病史 48h内缺血症状恶化 既往心肌梗死、脑血管疾病、冠脉旁路移植术或使用ASA 疼痛特点 长时间（20min）静息时疼痛 长时间（20min）静息时疼痛但目前缓解，有高或中度患冠心病可能；静息时疼痛（20min）或休息，含服硝酸甘油后缓解 过去2周内新发ACS 或级心绞痛，但无长时间（20min）静息时疼痛，有中或高度患冠心病可能 临床表现 缺血引起肺水肿，新出现二尖瓣关闭不全或原杂音加重，出现S3或新出现啰音或原啰音加重，低血压、心动过速，年龄75岁 心电图 静息时胸痛伴一过性ST段改变（0.05mV），aVR导联ST段抬高0.1 mV，新出现束支传导阻滞或持续心动过速 T波倒置0.2 mV，病理性Q波 胸痛时心电图正常或无变化 心肌损伤标记物 明显增高（cTnT0.1ug/L）轻度增高（cTnT0.1ug/L，0.1ug/L）正常 急急 诊诊 处处 理理 再灌注再灌注 治疗治疗 早期一早期一 般治疗般治疗 院前院前 处理处理 挽救心肌挽救心肌 溶栓治疗溶栓治疗 介入治疗介入治疗 外科手术外科手术 急性冠脉综合征救治流程急性冠脉综合征救治流程 急性冠脉综合征救治流程图急性冠脉综合征救治流程图 溶栓禁忌证溶栓禁忌证 溶溶 栓栓 明确明确3个月内个月内 颅内出血史颅内出血史 活动性出血活动性出血 或有出血因素或有出血因素 严重头面