全科诊疗中的用药原则.ppt

全科医疗中的用药误区全科医疗中的用药误区 深圳市蛇口人民医院深圳市蛇口人民医院 -张永建张永建 被“反应停”夺去胳膊的孩子们被“反应停”夺去胳膊的孩子们 1956年后西德上市后欧洲年后西德上市后欧洲/亚洲亚洲/澳洲澳洲/拉拉美等美等17国上市国上市 但美国但美国/法国法国/捷克捷克/东德未上市东德未上市,幸免幸免 目录目录 一、社区用药常见误区一、社区用药常见误区 二、二、社区常用社区常用抗生素抗生素注意事项注意事项 三、三、社区常用药物注意事项社区常用药物注意事项 四、四、社区社区服药小常识服药小常识 五、社康医生如何提高病人的用药依从性五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应和减少不良反应 六、处方点评六、处方点评 一、社区用药常见误区（一）不恰当地用药 糖皮质激素与抗生素糖皮质激素与抗生素 解热镇痛解热镇痛 中成药中成药 病人要药病人要药 保健品与营养品保健品与营养品 其他其他（二）二）不恰当地应用静脉给药 用药原则用药原则：口服最好采取口服，而不肌内口服最好采取口服，而不肌内注射注射 能肌内注射给药，就不必静脉能肌内注射给药，就不必静脉给药给药（三）不恰当的停药 突然停药，造成“反跳”现象突然停药，造成“反跳”现象 糖皮质激素类药物、糖皮质激素类药物、受体阻断药、受体阻断药、H2-受受体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病体阻断药、抗甲状腺药、抗癫痫药、抗精神病药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过药、硝酸酯类药、抗心律失常药等药物，经过长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时长期服药治疗后，病情稳定或治愈需要停药时应逐渐减量到停药应逐渐减量到停药 （四）不恰当使用多药并用（四）不恰当使用多药并用 如口服降糖药如口服降糖药(优降糖优降糖)和水杨酸类药物同服，可以引起低血糖。和水杨酸类药物同服，可以引起低血糖。降糖药常因引起低血糖，而降糖药常因引起低血糖，而-阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美阻滞药（普萘洛尔、阿替洛尔、美托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用托洛尔等）掩盖低血糖反应的作用，应避免联合应用。红霉素加阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性红霉素加阿司匹林：两者均有一定的耳毒性，各自单独应用毒性不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等不显著。联合应用则毒性增强，易致耳鸣、听觉减弱等 红霉素与维生素红霉素与维生素c，红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜，红霉素在酸性环境中作用明显降低，故不宜与偏酸性药物维生素与偏酸性药物维生素c合用，否则会降低疗效。合用，否则会降低疗效。磺胺药与维生素磺胺药与维生素c。磺胺药与维生素。磺胺药与维生素C合用，在酸性尿中易析出合用，在酸性尿中易析出结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。结晶，形成尿结石，不易排出，可损害肾脏。酮替芬与口服降糖药合用，少数患者可见血小板减少，故二者不酮替芬与口服降糖药合用，少数患者可见血小板减少，故二者不宜合用。宜合用。（五）不恰当的用量 剂量过小剂量过小 超剂量超剂量 超疗程超疗程（六）不合理用药时间 时间间隔给药时间间隔给药 头孢霉素头孢霉素（七）喜欢用新药（七）喜欢用新药 厂家的各种推销活动 二、社区常用抗生素注意事项 头孢菌素类头孢菌素类 禁忌禁忌:饮酒饮酒 双硫仑样反应，又称双硫仑样反应，又称戒酒硫样反应戒酒硫样反应，是由于应用药物（头孢类）后饮用是由于应用药物（头孢类）后饮用含有酒精的饮品（或接触酒精）导含有酒精的饮品（或接触酒精）导致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。致的体内“乙醛蓄积”的中毒反应。用药期间及治疗结束后用药期间及治疗结束后72小时内小时内应避免摄入含酒精饮料应避免摄入含酒精饮料。应用抗素药物期间乃至停药应用抗素药物期间乃至停药5天之天之内不要饮酒和含酒精的饮料。内不要饮酒和含酒精的饮料。氨基糖苷类氨基糖苷类 庆大霉素庆大霉素-急性肾衰。急性肾衰。庆大霉素口服、雾化吸入。庆大霉素口服、雾化吸入。禁忌禁忌 不宜与耳毒性、强利尿剂、肌肉松弛药联用。不宜与耳毒性、强利尿剂、肌肉松弛药联用。大环内酯类大环内酯类 林可霉素类 不得快速静滴或静推不得快速静滴或静推 新生儿禁用新生儿禁用 与红霉素拮抗作用与红霉素拮抗作用 克林霉素片克林霉素片-食管溃疡食管溃疡 本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。本品含苯甲醇，禁止用于儿童肌肉注射。硝咪唑类硝咪唑类 常常 用用 药药 物物 甲硝唑、替硝唑、奥硝唑甲硝唑、替硝唑、奥硝唑 用药期间或停药一周内禁酒用药期间或停药一周内禁酒 服药期间忌酒，否则会引起严重反应服药期间忌酒，否则会引起严重反应 喹诺酮类喹诺酮类 使用注意事项使用注意事项 1 1、对儿童骨骼反应、对儿童骨骼反应 2 2、影响糖代谢、影响糖代谢 3 3、光敏剂、光敏剂 4 4、保存避光、保存避光 三、社区常用药物注意事项社区常用药物注意事项 拜新同控释片拜新同控释片-硝苯地平控释片硝苯地平控释片 用药方法：整片药物用少量液体吞服，用用药方法：整片药物用少量液体吞服，用药时间不受就餐时间限制。药时间不受就餐时间限制。请勿咬、嚼、请勿咬、嚼、掰断服用掰断服用。注意事项：注意事项：避光保存避光保存。波依定缓释片波依定缓释片-非洛地平缓释片非洛地平缓释片 用药方法：用药方法：服药应在早晨服药应在早晨，用水吞服，用水吞服，药片不能药片不能压碎或嚼碎。压碎或嚼碎。科素亚片科素亚片-氯沙坦钾片氯沙坦钾片 规规 格：格：50mg 用药方法：不受食物影响。用药方法：不受食物影响。注意事项：干燥、避光。注意事项：干燥、避光。络活喜片络活喜片-苯磺酸氨氯地平片苯磺酸氨氯地平片 服药方法：服药方法：5-10mg日一次日一次 注意事项：注意事项：避光密封保存避光密封保存。代文胶囊代文胶囊-缬沙坦胶囊缬沙坦胶囊 规规 格：格：80mg 服药方法：可在进餐后或空腹服用，服药方法：可在进餐后或空腹服用，建建议每日在同一时间服药。议每日在同一时间服药。安博维片安博维片-厄贝沙坦片厄贝沙坦片 规规 格：格：0.15g 服药方法：不受食物影响，服药方法：不受食物影响，阿法迪三胶囊阿法迪三胶囊-阿法骨化醇软胶囊阿法骨化醇软胶囊 适应症：骨质疏松症、肾性骨病适应症：骨质疏松症、肾性骨病 规规 格：格：0.25ug 注意事项：注意事项：避光、应监测钙磷水平。避光、应监测钙磷水平。四四、社区社区服药小常识服药小常识 正确服用不同剂型药品正确服用不同剂型药品 冲剂冲剂加温开水溶解后冲服。加温开水溶解后冲服。胶囊胶囊有软有软、硬及肠衣胶囊硬及肠衣胶囊，均应整粒服用均应整粒服用。缓释制剂缓释制剂 有刻痕的片剂可掰开服用有刻痕的片剂可掰开服用，但但不宜碾碎或咀嚼服用不宜碾碎或咀嚼服用。控释制剂控释制剂不宜掰开服用不宜掰开服用，更不宜碾碎或咀更不宜碾碎或咀嚼服用嚼服用 分散片或口腔崩解片分散片或口腔崩解片在较少量的水（如在较少量的水（如50ml50ml）中，）中，3 3分钟内，轻轻晃动即可完全崩解，分钟内，轻轻晃动即可完全崩解，形成均匀的混悬液。故不需碾碎服用形成均匀的混悬液。故不需碾碎服用 肠衣片肠衣片不可嚼碎或溶化后服。不可嚼碎或溶化后服。泡腾片、咀嚼片泡腾片、咀嚼片用水溶解或嚼碎后服，以用水溶解或嚼碎后服，以增加吸收面积，见效快。增加吸收面积，见效快。服药体位服药体位 坐或站位，不宜躺着服药。用温开水至少坐或站位，不宜躺着服药。用温开水至少100100毫升以上送服。毫升以上送服。五、五、社康医生如何提高病人的用药依从性和减少不良反应（一）（一）指导用药知识指导用药知识 指导下列內容指导下列內容:药物药物名称名称与用途与用途 如何与何如何与何时时服用服用 可能的副作用与注意事可能的副作用与注意事项项 药物药物/食物交互作用食物交互作用 特殊特殊储储存要求存要求 鼓励鼓励病人提问題病人提问題 指导用药知识指导用药知识 用用书面资料辅助说明书面资料辅助说明,将重点圈起来将重点圈起来,让患者让患者带回去带回去 留下电话，不明白的随时咨询留下电话，不明白的随时咨询 若若家属也在场家属也在场,也要教育也要教育他们他们 （二）（二）告诉病人关于药物的三个问题告诉病人关于药物的三个问题 告知告知三個问題三個问題(初次拿药或新病人初次拿药或新病人):这些药是做什这些药是做什么么用的用的?这些药要如何服用这些药要如何服用?服用这些药要注意什服用这些药要注意什么么情形情形?（三）（三）了解病人对药物之认识程度了解病人对药物之认识程度 询问三询问三个个问題问題(慢性病患或慢性病患或重复重复拿药者拿药者):你为什你为什么么要服用这些药要服用这些药?这些药你是如何服用的这些药你是如何服用的?你服用这些药你服用这些药后后有沒有任何不舒服或有什有沒有任何不舒服或有什么么问问題題?（四）（四）确确认病人了解清楚了沒有认病人了解清楚了沒有 问话问话:为了确定我沒有遗漏告诉你任何事項为了确定我沒有遗漏告诉你任何事項,你是否你是否能告诉我这些药应该如何服用能告诉我这些药应该如何服用?服用时要注意服用时要注意什什么么事情事情?训练训练你自己的问话技巧你自己的问话技巧 使用开放式问话后使用开放式问话后,病人回答得很少病人回答得很少,再再改用闭锁式问话改用闭锁式问话 训练训练你自己的问话技巧你自己的问话技巧 开放式问话(Open Question)医生告诉你这些药是作什么用的?答:他說是治疗气喘 的,其中有一种是支气管扩张剂 闭锁式问话(Close Question)医生有沒有告诉你这些药的用途?答:有 训练训练你自己的问话技巧你自己的问话技巧 开放式问话(Open Question)医生告诉你这些药要如何服用?答:一天吃四次,三餐后与睡前各服用一颗 闭锁式问话(Close Question)医生有沒有告诉你如何服药,你知道吧?答:有,我知道了 訓練你自己的问话技巧訓練你自己的问话技巧 开放式问话(Open Question)你吃了这些药覺得怎应樣?答:我覺得好了很多,只是經常覺得口乾-闭锁式问话(Close Question)你吃了这些药好一點了吧?是的,好了很多 训练训练你自己的问话技巧你自己的问话技巧 开放式问话(Open Question)最后让我了解你清不清楚,请告诉我这药应该如何服用?答:一天吃四次,三餐后与睡前各服用一颗 闭锁式问话(Close Question)这樣你清楚了沒有?答:清楚了 六、处方点评六、处方点评 XXX医院处方笺 普通处方 当日有效 科别：心内科 门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx 性别：女 年龄：62岁 费别：公/自/保 临床诊断：冠心病 2010年x月x日 R：单硝酸异山梨酯缓释片单硝酸异山梨酯缓释片 30mg*7片片 30mg 睡前睡前1次口服次口服/医师：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx 药品金额：xxx 应早晨服用。应早晨服用。XXX医院处方笺 普通处方 当日有效 科别：眼科 门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx 性别：男 年龄：12岁 费别：公/自/保 临床诊断：结膜炎 2010年x月x日 R：0.3%盐酸左氧氟沙星滴眼液盐酸左氧氟沙星滴眼液 5ml*1支支 1滴滴 点双眼点双眼 日日3次次/医师：xxx 审核（调配）：xxx 核对（发药）：xxx 药品金额：xxx 该类药物全身用药时，可引起小动物关节损该类药物全身用药时，可引起小动物关节损伤，但目前尚无证据表明使用乳酸左氧氟沙星伤，但目前尚无证据表明使用乳酸左氧氟沙星滴眼液会对儿童骨关节发育产生任何影响。且滴眼液会对儿童骨关节发育产生任何影响。且使用本品而进入体内的该药物量要远远小于全使用本品而进入体内的该药物量要远远小于全身用药时摄入量。建议咨询临床医生后使用。身用药时摄入量。建议咨询临床医生后使用。XXX医院处方笺 儿科处方 当日有效 科别：儿科 门诊/住院病历号：床号：姓名：xxx 性别：女 年龄：3个月 费别：公/自/保 临床诊断：急性气管炎 2010年x月x日 R：阿奇霉素干混悬剂阿奇霉素干混悬剂 100mg*3袋袋 50mg 口服口服 日日1次次