儿科呼吸机调整技巧.ppt

新生儿呼吸机参数新生儿呼吸机参数 调节技巧调节技巧 广州市妇女儿童医疗中心新生儿科广州市妇女儿童医疗中心新生儿科 周晓光周晓光 要 点 新生儿呼吸生理特点 新生儿呼吸机通气模式 新生儿呼吸机参数的意义 新生儿呼吸机参数调节方法 临床与肺力学监测 新生儿呼吸生理指标 潮气量潮气量(tidal volume(tidal volume，V VT T)：每次呼吸时吸入或呼出的气体量每次呼吸时吸入或呼出的气体量 足月儿足月儿V VT T 一般为一般为5 58ml/kg8ml/kg 早产儿早产儿V VT T ：俯卧位为俯卧位为 5.45.40.2ml/kg0.2ml/kg 仰卧位为仰卧位为 4.74.70.2ml/kg0.2ml/kg,新生儿呼吸生理指标 补吸气量或吸气储备量：补吸气量或吸气储备量：足月新生儿一般为足月新生儿一般为2020-25ml/kg25ml/kg 补呼气量或呼气储备量：补呼气量或呼气储备量：足月新生儿一般为足月新生儿一般为5 5-10ml/kg10ml/kg 残气量：残气量：最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量最大呼气末尚存留于肺中不能呼出的气量 足月新生儿残气量一般为足月新生儿残气量一般为20ml/kg20ml/kg 新生儿呼吸生理指标 深吸气量：深吸气量：平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量平静呼气末作最大吸气时所能吸入的气量 深吸气量深吸气量 =V=VT T +补吸气量补吸气量 足月儿一般为足月儿一般为30ml/kg30ml/kg 新生儿呼吸生理指标 功能残气量（功能残气量（functional residual functional residual capacitycapacity，FRCFRC）：）：FRC=FRC=残气量残气量 +补呼气量补呼气量 足月儿一般为足月儿一般为252535ml/kg35ml/kg 生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二生理意义：缓冲呼吸过程中肺泡气中氧和二氧化碳分压氧化碳分压 新生儿呼吸生理指标 肺活量肺活量(vital capacity,VC)(vital capacity,VC)：一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气一次最大吸气后从肺内所能呼出的最大气体量体量 VC=VVC=VT T +补吸气量补吸气量 +补呼气量补呼气量 足月新生儿肺活量一般为足月新生儿肺活量一般为353540ml/kg40ml/kg 意义：反映了肺一次通气的最大能力，可意义：反映了肺一次通气的最大能力，可作为肺通气功能的指标作为肺通气功能的指标 新生儿呼吸生理指标 每分通气量每分通气量(MV)(MV)指每分钟进或出肺的气体总量指每分钟进或出肺的气体总量 MV=MV=V VT T呼吸频率呼吸频率 足月新生儿一般为足月新生儿一般为200200300ml/kg300ml/kg 新生儿呼吸生理指标 死腔死腔(dead space,V(dead space,VD D)和肺泡通气量和肺泡通气量 新生儿解剖新生儿解剖V VD D ：1.51.5-2.5ml/kg2.5ml/kg 新生儿肺泡新生儿肺泡V VD D ：0 0-0.5ml/kg0.5ml/kg 生理生理V VD D =解剖解剖V VD D +肺泡肺泡V VD D 通常通常 2ml/kg2ml/kg 肺泡通气量肺泡通气量 =（V VT T-V VD D）呼吸频率呼吸频率 深慢呼吸增加肺泡通气量深慢呼吸增加肺泡通气量 浅快呼吸减少肺泡通气量浅快呼吸减少肺泡通气量 新生儿机械通气类型 压力控制通气压力控制通气 (Pressure Control Ventilation,PCV)(Pressure Control Ventilation,PCV)容量控制通气容量控制通气 (Volume Control Ventilation,VCV)(Volume Control Ventilation,VCV)压力压力-调节容量调节容量-控制通气控制通气 (Pressure(Pressure-Regulated VolumeRegulated Volume-Controlled Controlled ventilation,PRVC)ventilation,PRVC)压力控制通气 目标：达到预设压力目标：达到预设压力 可调定参数：可调定参数：PIPPIP、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2 非调定参数：非调定参数：FRFR 送气停止：送气停止：TiTi达到达到 容量控制通气 目标：达到预设目标：达到预设VtVt 可调定参数：可调定参数：VtVt、PEEPPEEP、FRFR 、RRRR、FiOFiO2 2 非调定参数：非调定参数：TiTi 送气停止：送气停止：VtVt 达到达到 压力调节容量控制通气 目标：应用最低压力保证预定目标：应用最低压力保证预定VtVt 可调定参数：可调定参数：VtVt、压力限定、压力限定、PEEPPEEP、TiTi、RRRR及及FiO2FiO2 非调定参数：非调定参数：FRFR 送气停止：送气停止：TiTi达到达到 常用机械通气模式 间歇正压通气（IPPV）间歇指令通气（IMV）同步间歇指令通气（SIMV）辅助/控制通气（A/C）呼气末正压通气（PEEP）持续气道正压通气（CPAP）压力支持通气（PSV）新的机械通气模式 压力调节容量控制通气(PRVCV)比例辅助通气（PAV）适应性支持通气适应性支持通气（ASV）压力调节容量控制通气 PRVCV：将PCV和VCV的优点结合起来的智能通气模式；以压力切换方式通气，先以10cmH2O压力送气以监测和计算患儿胸肺顺应性，根据压力-容积关系，计算下一次通气要达到的预设潮气量所需吸气压力，自动调整预设吸气压力水平（通常调至计算值的75%）。通过每次呼吸的连续测算和调整，最终使实际潮气量与预设潮气量相符。压力调节容量控制通气 吸气压力水平可在PEEP值及预设吸气压力水平以下5cmH2O范围内自动调整，但每次调整幅度小于3cmH2O。设计特点：通过自动调节吸气相的供气流速来维持通气压力和容量的相对恒定，是目前呼吸机中较科学和较理想一种CV模式。治疗肺顺应性低和气道阻力高的疾病特别有效，降低了机械通气造成的肺损伤危险性。压力调节容量控制通气 Siemens 300/300A：有微电脑控制的PRVCV或称“调压定容”功能；Dr ger Babylog 8000plus：称为容量保证（VG）；GALILEO：称为适应性压力通气模式（APV）；VIP Bird Gold：称为容量保障压力支持（VAPS）。比例辅助通气 PAV：也称肺机械减负或负性呼吸机阻抗，是加拿大学者Younes在1992年提出的一种同步部分支持通气模式；自主呼吸决定通气的各个过程，呼吸机对自主呼吸压力成比例地放大，起到减轻呼吸肌负荷的作用。在这种辅助通气方式下，潮气量、吸气和呼气时间、气流波型完全由病人控制。比例辅助通气 PAV的目的：让病人舒适地获得由自己支配的呼吸形式和通气水平 降低气道压力所需峰值 减少对镇静剂和肌松剂的需要 降低发生过度通气的可能性，使自主呼吸得到保护和加强 还可减少胸腹运动不协调和胸壁变形 比例辅助通气 目前国内仅见少数呼吸机有PAV模式：Dr ger Evita-4 的 PPS（proportional pressure support）模式 用于儿科的仅见Stephanie呼吸机 适应性支持通气适应性支持通气 ASV：近年新出现的通气模式，计算机自动控制从上机到撤机全过程，只需输入病人体重、MV百分比数和气道压报警上限等，呼吸机通过连续5次测定C、TC，根据Otis公式自动计算最佳通气方式的VT和RR，以SIMV（PC）PS 方式进行通气。当病人自主呼吸停止，呼吸机自动进入指令通气，而当病人自主呼吸恢复时，呼吸机自动进入支持通气阶段，以最低压力，最佳RR通气，理论上可自动从指令通气支持通气脱机。此模式尚不能用于10公斤以下婴幼儿。呼吸机参数及其调节 呼吸机参数及其预调：PIP PIP是决定VT 的主要因素。提高PIP可使萎陷的肺泡扩张，PaO2上升；可增加MV，进而使PaCO2下降。呼吸机参数及其预调：PIP 呼吸机参数及其预调：PIP 为达到一定的为达到一定的PIPPIP，需要适当的，需要适当的FRFR，一般设定一般设定FRFR：5 56L/min6L/min；高压通气：；高压通气：8 810L/min10L/min FRFR过低，达不到过低，达不到PIPPIP的设定值，并影响压力波形的设定值，并影响压力波形 呼吸机参数及其预调：PIP PCV时：PIP决定波的高度，Ti决定压力平台持续的时间，随着Ti延长：波形由正弦形方形矩形 呼吸机参数及其预调：PIP 过高的PIP可引起肺气漏、BPD和阻碍静脉回心血量，使心搏出量减少。呼吸机参数及其预调：PIP PIPPIP设置水平高低取决于设置水平高低取决于RawRaw 和和CrsCrs 同一同一PIPPIP，VTVT因肺顺性、气道阻力而异因肺顺性、气道阻力而异 为保证适当的为保证适当的VTVT，PIPPIP的调节应：的调节应：因人而异（胎龄、体重）因人而异（胎龄、体重）因病而异（病种、病情、病期）因病而异（病种、病情、病期）个别化、动态化个别化、动态化 并根据血气进行调节并根据血气进行调节 开放肺工具（开放肺工具（open lung tool)open lung tool)有助选择有助选择PIPPIP 以减少肺的压力损伤以减少肺的压力损伤 呼吸机参数及其预调：PIP 正常情况下，Raw和Crs良好：10-15cmH2O；呼吸功能不全，肺炎：15-20cmH2O；重度肺炎，呼吸衰竭：20-25cmH2O；严重肺实变：25-35cmH2O；极其严重肺实变：35cmH2O，可以结合高PEEP进行肺复张式通气法。一般不宜30cmH2O，避免出现“鸟咀”现象。呼吸机参数及其预调：PIP 呼吸机参数及其预调：PEEP 机械通气时PEEP与自主呼吸时的CPAP意义相同，目的是在呼气末产生一定的正压，以增加功能残气量，稳定肺容量，改善肺顺应性，改善V/Q比例。呼吸机参数及其预调：PEEP 分类：2-3cmH2O的PEEP称为低PEEP；4-7cmH2O为中PEEP；8cmH2O为高PEEP。呼吸机参数及其预调：PEEP 呼吸机参数及其预调：PEEP 初调值：无肺部病变者2-3cmH2O；有肺不张型病变、功能残气量减少者为4-6cmH2O；有阻塞性病变、功能残气量增加者为0-3cmH2O。呼吸机参数及其预调：PEEP 呼吸机参数及其预调：RR 决定MV重要因素，增加RR便能增加通气量，使PaCO2降低，同时也有利于PaO2的提高。一般分类：RR 40次/分：慢RR RR 40-60次/分：中RR RR 60次/分：快RR。无肺部病变者为20-25次/分；有肺部病变时，生理死腔增加或PaCO2超过70mmHg，RR可增至30-45次/分。呼吸机参数及其预调：RR 呼吸机参数及其预调：FiO2 呼吸器的FiO2为0.21-1.0。FiO2调节原则：用最低FiO2，使PaO2维持在60-80mmHg（足月），50-70mmHg（早产）。毋须使用高FiO2来达到高PaO2，以避免氧中毒（如早产儿BPD和ROP）发生。常用的FiO2初调值：在无呼吸道病变者0.4 在有肺部病变时为0.4-0.8 时间常数（TC）时间常数（time constant，TC）：指呼吸系统中近端气道与肺泡压力达到平衡的时间，或潮气量的63%进出肺泡所需时间 TC与肺顺应性和阻力有关(Kt=CLRaw)一般经3个TC的时间，95%的潮气量能排出；经5个TC，99的潮气量能排出 时间常数（TC）TC在不同的疾病常有不同，如RDS病人的TC可短至0.05秒，而MAS病人的TC常较长。计算公式：TC（sec）=CL（L/cmH2O）Rt（cmH2O/L.sec）时间常数（TC）正常足月儿：CL=0.005L/cmH2O Rt=30cmH2O/L.sec TC=0.005 30=0.15sec RD