二级综合医院评审标准(2012年版)实施细则.doc

二级综合医院评审标准（2012年版） 实施细则 为全面推进深化医药卫生体制改革和公立医院改革，逐步建立我 国医院评审评价体系，促进医疗机构加强自身建设和管理，持续改进 医疗质量，保证医疗安全，改善医疗服务，更好地履行社会职责和义 务，提高医疗行业整体服务水平与服务能力，满足人民群众多层次的 医疗服务需求，在总结我国第一周期医院评审和医院管理年活动等工 作经验基础上，卫生部印发了《二级综合医院评审标准（2012年版）》 （卫医管发[2012]2号）。为增强评审标准的操作性，指导医院加 强日常管理与持续质量改进，为各级卫生行政部门加强行业监管与评 审工作提供依据，制定本细则。 一、本细则适用范围 《二级综合医院评审标准（2012年版）实施细则》适用于公立 二级综合医院，其余各级各类二级医院可参照使用。 本细则共设臵7章69节357条标准与监测指标。 第一章至第六章共63节321条583款标准，用于医院自我评价 与改进，并作为对二级综合医院实地评审。 第七章共6节36条监测指标，用于对二级综合医院的日常运行、 医疗质量与安全指标的监测与评审后的追踪评价。 说明： 1.二级医院是向含有多个社区的地区（人口一般在数十万左右） 提供医疗为主，兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科 I 研任务的综合或专科的地区性医疗机构；本细则中，“县医院”为政 府举办的县域内医疗卫生中心，应结合当地疾病谱特点，重点加强严 重危及当地人民群众健康的疑难病救治及危急重症患者抢救能力，并 能快速甄别出本地区医疗技术能力不能诊治的疾病迅速转往有条件 三级医院。同时，承担对乡镇卫生院、村卫生室的业务技术指导和卫 生人员的进修培训。 2.本细则中引用的疾病名称与ICD-10编码采用卫生部办公厅关 于印发《疾病分类与代码（修订版）》的通知（卫办综发[2011]166 号）。 3.本细则中引用的手术名称与ICD-9-CM-3编码采用《国际疾病 分类手术与操作》，人民军医出版社，第九版临床修订本2008版（刘 爱民主编译）。 二、标准的项目分类 （一）基本标准 适用于所有二级综合医院（含县医院）。 （二）核心条款 为保持医院的医疗质量与患者安全，对那些最基本、最常用、最 易做到、必须做好的标准条款，且若未达到合格以上要求，势必影响 医疗安全与患者权益的标准，列为“核心条款”，带有★标志。 （三）可选项目 主要是指可能由于区域卫生规划与医院功能任务的限制，或是由 政府特别控制，需要审批，而不能由医院自行决定即可开展的项目。 II 表1第一章至第六章各章节的条款分布 三、评审表述式 （一）评审采用A、B、C、D、E五档表达方式 A-优秀 B-良好 C-合格 D-不合格 E-不适用，是指卫生行政部门根据医院功能任务未批准的项目， 或同意不设臵的项目。 判定原则是要达到“B-良好”档者，必须先符合“C-合格”档的 要求，要到“A-优秀”，必须先符合“B-良好”档的要求。 （二）标准条款的性质结果 评分说明的制定遵循PDCA循环原理，P即plan,D即do，C即 check，A即act，通过质量管理计划的制订及组织实现的过程，实现 医疗质量和安全的持续改进。 由于标准条款的性质不同，结果表达如表2。 III 名称 节 条 款 核心条款★ 第一章医院功能任务 6 27 29 3 第二章医院服务 8 37 48 3 第三章患者安全 10 25 26 6 第四章医疗质量安全管理与持续改进 23 141 322 13 第五章护理管理与质量持续改进 5 31 53 1 第六章医院管理 11 60 105 7 合计 63 321 583 33 表2标准条款的性质结果 四、评审结果 表3第一章至第六章评审结果 IV A B C D 优秀 良好 合格 不合格 有持续改进， 成效良好 有监管有结果 有机制 且能有效执行 仅有制度或规章， 未执行 PDCA PDC PD 仅P或全无 项目 类别 第一章至第六章基本标准 核心条款 C 级 B 级 A 级 C 级 B 级 A 级 甲等 ≥90% ≥60% ≥20% 100% ≥70% ≥20% 乙等 ≥80% ≥50% ≥10% 1O0% ≥60% ≥l0% 目  录 第一章  医院功能任务 ................................................1 一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求......1 二、科学规范的内部管理机制..................................................4 三、承担政府指令性任务......................................................7 四、应急管理................................................................9 五、临床医学教育及科研.....................................................12 六、具有承担公立医疗卫生中心功能任务的能力和资源（可选，县医院为必选）.....14 第二章 医院服务 ...................................................17 一、预约诊疗服务（可选，县医院为必选）.....................................17 二、门诊流程管理...........................................................19 三、急诊绿色通道管理.......................................................21 四、住院、转诊、转科服务流程管理...........................................27 五、基本医疗保障服务管理...................................................29 六、保障患者合法权益.......................................................30 七、投诉管理...............................................................32 八、就诊环境管理...........................................................34 第三章 患者安全 ...................................................36 一、确立查对制度，识别患者身份.............................................36 二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤.......................38 三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误.............40 四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求.............................42 五、加强特殊药物的管理，提高用药安全.......................................43 六、临床“危急值”报告制度.................................................45 七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生.................................46 八、防范与减少患者压疮发生.................................................47 九、妥善处理医疗安全（不良）事件...........................................48 十、患者参与医疗安全.......................................................50 第四章 医疗质量安全管理与持续改进 .................................51 一、医疗质量管理组织.......................................................51 二、医疗质量管理与持续改进.................................................54 三、医疗技术管理...........................................................58 四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）...............61 五、住院诊疗管理与持续改进.................................................64 六、手术治疗管理与持续改进.................................................71 七、麻醉管理与持续改进.....................................................76 八、重症医学管理与持续改进（可选，县医院为必选）...........................82 九、感染性疾病管理与持续改进...............................................86 十、中医管理与持续改进.....................................................90 十一、康复治疗管理与持续改进...............................................92 十二、疼痛治疗管理与持续改进（可选）.......................................95 十三、精神科疾病的管理与持续改进（可选）...................................97 V 十四、药事和药物使用管理与持续改进.......