DM及其并发症病例讲座.ppt

糖尿病并发症防治糖尿病并发症防治 王绪朝 2015-2-1 黄山蓝天医院黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（黄山瑞京糖尿病医院（筹筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）北京瑞京糖尿病医院 王绪朝主任简介王绪朝主任简介 毕业于河北医科大学，毕业于河北医科大学，内科学硕士，教授、副主任医师，内科学硕士，教授、副主任医师，糖尿病专家，疼痛治疗专家。糖尿病专家，疼痛治疗专家。中华临床医学会理事中华临床医学会理事 中华中西医结合杂志编委中华中西医结合杂志编委 中国针灸学会会员，河北针灸学会理事中国针灸学会会员，河北针灸学会理事 中华临床医学创新名医中华临床医学创新名医。联系电话：联系电话：136 7555 2257 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院黄山瑞京糖尿病医院（筹）（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）在人民大会堂参加主任年会在人民大会堂参加主任年会 黄山蓝天医院黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）糖尿病病因之糖尿病病因之外因：外因：社会生活环境社会生活环境 1.生活水平提高：热量密集型食品增多生活水平提高：热量密集型食品增多 2.平均寿命延长：平均寿命延长：老龄化老龄化 3.医疗条件改善：医疗条件改善：警惕性警惕性及及发现率提高发现率提高 4.不健康不科学的生活模式：不健康不科学的生活模式：5.对对糖尿病糖尿病的无知的无知 6.热量摄取过多热量摄取过多 7.体力活动减少体力活动减少而而导致肥胖导致肥胖 8.心理应激增多心理应激增多 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）2型糖尿病病因之之内因内因 胰岛素抵抗胰岛素抵抗-胰岛素相对缺乏，胰岛胰岛B细胞功能受损细胞功能受损-胰岛素绝对缺乏 胰高血糖素胰高血糖素分泌功能紊乱或和分泌增多。胰淀素胰淀素分泌增多或减少或功能紊乱 三者出现异常都是糖尿病的重要病因。黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）细胞种类细胞种类 (主要类型主要类型)约占胰岛细胞约占胰岛细胞 总数的总数的%分泌物分泌物 A A细胞细胞()20%20%胰胰高血糖素高血糖素 B B细胞细胞()75%75%胰岛胰岛素素、胰淀素胰淀素 D D细胞细胞()3 3-5%5%生长抑素及生长抑素及 小量胃泌素小量胃泌素 F F细胞细胞(PP)(PP)2%2%胰多肽胰多肽 胰岛细胞的种类胰岛细胞的种类 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）糖尿病胰升糖素中心论 1、血糖平稳=胰岛素+胰升糖素胰升糖素+胰淀素胰淀素三者作用。2、胰岛素相对和绝对缺乏使血糖升高、胰淀素增多和 胰升糖素胰升糖素增多或作用增强也使血糖升高 3、胰岛a细胞分泌胰升糖素胰升糖素导致糖原分解、糖异生增加。4、基础胰升糖素胰升糖素浓度决定全身50%-70%的G产量 5、T1DMT2DM都存在着胰升糖素胰升糖素的分泌和反应异常。高水平的胰升糖素胰升糖素和胰岛素一样对糖尿病的发生起着关键作用即“双激素模式的血糖调节双激素模式的血糖调节”6、证据：1）缺乏胰升糖素受体T1DM小鼠，不会出现糖尿病。2）人抑制胰升糖素分泌后1型糖尿病减少胰岛素或能停用胰岛素。黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）胰淀素是一个由37个氨基酸残基组成的神经肽样分子，又称胰淀粉样多肽或糖尿病相关肽。胰淀素的作用有:(1)、调节胃排空速率。(2)、抑制餐后胰高血糖素的分泌。(3)、增加肝糖原贮存量。(4)、通过改变某一离子通道形态导致细胞膜毒性作用 (5)、抑制摄食中枢。(6)、与肾素、血管紧张素间的相互作用在高血压的发生发展中起 一定作用。(7)、参与机体骨的代谢，影响骨的吸收和形成。（8）、稳定胰岛素用量、稳定血糖。黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）正常人血糖值是多少？正常人血糖值是多少？血糖正常不仅仅是指空腹血糖（0 h）正常，而且更重要的是餐后餐后1小时（小时（1h）、餐后）、餐后2小时小时(2h)、餐后、餐后3小小时时(3h)都要正常。正常人的血糖正常值血糖正常值是 空腹血糖空腹血糖 0h5.6/6.1mmol/L，餐后餐后1小时小时 1h10.0mmol/L，餐后餐后2小时小时 2h7.8mmol/L，餐后餐后3小时小时 3h 5.6/6.1mmol/L。黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准 糖尿病诊断的唯一标准是血糖（包括餐后糖）。而大家熟悉的尿糖和“三多一少”的糖尿病症状不能作为糖尿病诊断标准，只能提示糖尿病的可能。糖尿病的诊断标准如下：糖尿病的诊断标准如下：空腹血糖空腹血糖 0h 7.0 mmol/L。餐后任意时间血糖餐后任意时间血糖 11.1 mmol/L。糖耐量试验：餐后糖耐量试验：餐后2小时血糖小时血糖于于11.1 mmol/L 符合上述三个条件之一，并且复查无误则可确诊 或或 或或 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）空腹血糖受损（空腹血糖受损（IFG）糖耐量低减（糖耐量低减（IGT）糖调节受损（糖调节受损（IGR）1、空腹血糖受损（、空腹血糖受损（IFG）诊断标准）诊断标准 空腹血糖（0h）5.6/6.1mmol/L 但7.0mmol/L；同时，餐后2小时血糖（2h）7.8mmol/L。2、糖耐量低减（、糖耐量低减（IGT）诊断标准）诊断标准 空腹血糖（0h）5.6/6.1mmol/L。同时，餐后2小时血糖（2h）7.8mmol/L 但11.1mmol/L。3、糖调节受损（、糖调节受损（IGR）诊断标准）诊断标准 空腹血糖（0h）5.6/6.1mmol/L 但7.0mmol/L；同时，餐后2小时血糖（2h）7.8mmol/L 但11.1mmol/L。糖尿病前期状态糖尿病前期状态 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）妊娠糖尿病诊断标准妊娠糖尿病诊断标准 由多个国家参与的高血糖与妊娠不良结局 HAPO流行病学研究表明，孕2428周，母儿不良结局的发生风险随血糖水平的升高而增加，国际妊娠合并糖尿病研究组织IADPSG建议对所有既往无糖尿病史的孕妇在孕2428周行75 gOGTT，确诊为GDM的患者不良妊娠结局发生的风险至少为HAPO研究中处于平均血糖水平孕妇的1.75倍。空腹血糖空腹血糖5.1mmol/L，或或 餐后餐后1小时小时 10.0 mmol/L 或或 餐后餐后2小时小时 8.5 mmol/L 符合上述任何一条即可诊断符合上述任何一条即可诊断GDM 产后筛查糖尿病的时机为产后产后筛查糖尿病的时机为产后612周，但筛查为终生性的，频率为每周，但筛查为终生性的，频率为每3年年 一次，因为妊娠糖尿病（一次，因为妊娠糖尿病（GDM）患者产后）患者产后2型糖尿病的发病风险较普通人群高型糖尿病的发病风险较普通人群高7 倍以上。倍以上。黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）糖尿病分类 1型糖尿病型糖尿病 T1DM 2型糖尿病型糖尿病 T2DM 妊娠糖尿病妊娠糖尿病 GDM 其他类型糖尿病其他类型糖尿病（包括8种亚型）由分类可知：不管何种原因，只要引起慢性血糖升高并达到糖由分类可知：不管何种原因，只要引起慢性血糖升高并达到糖尿病诊断标准就可以确诊糖尿病，但糖尿病属于那一类型？则需尿病诊断标准就可以确诊糖尿病，但糖尿病属于那一类型？则需要进一步检查诊断；糖尿病应该怎样治疗？还需进一步检查患者要进一步检查诊断；糖尿病应该怎样治疗？还需进一步检查患者有无糖尿病并发症和各种合并症，然后根据糖尿病患者全身情况有无糖尿病并发症和各种合并症，然后根据糖尿病患者全身情况制定个体化合理的治疗方案、选用合理的药物。制定个体化合理的治疗方案、选用合理的药物。黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）其他类型糖尿病其他类型糖尿病（包括8种亚型）细胞功能的遗传缺陷：MODY1 6型糖尿病 胰岛素作用的遗传缺陷：严重胰岛素抵抗、高胰岛素血症伴黑棘皮病为特征 胰腺外分泌病变：胰腺炎、创伤/胰腺切除术后、胰腺肿瘤、胰腺囊性纤维化、血色病 内分泌腺病：肢端肥大症、柯兴综合征、胰升糖素瘤、嗜铬细胞瘤、甲状腺功能亢进症、生长抑素瘤及其他 药物或化学物诱导：Vacor（杀鼠剂）、戊脘眯、烟酸、糖皮质激素、甲状腺激素、二氮嗪、-肾上腺素能激动剂、噻嗪类利尿剂、苯妥英钠、-干扰素及其他 感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染及其他 免疫介导的罕见类型：“僵人”综合征、抗胰岛素受体抗体及其他 伴糖尿病的其他遗传综合征:Down综合征、Turner综合征、Klinefeter综合征,Wolfram综合征、Friedrich共济失调、Huntington舞蹈病、Laurence-Moon-Beidel综合征、强直性肌营养不良、卟啉病、Prader-Willi综合征及其他 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）我国糖尿病患者的综合控制目标是我国糖尿病患者的综合控制目标是 良好 一般 差 空腹血糖 4.46.1 7.0 餐后2h血糖 4.47.8 10.0 HbA1C 6.5%8.0 TC 4.5 6.5 TG 1.4 2.2 HDL 男1.03 0.91 1.23 LDLC 2.5 3.64 BMI 男25 男27 女24 女26 BP 130/80 140/90 黄山蓝天医院/黄山瑞京糖尿病医院 黄山蓝天医院黄山蓝天医院 /黄山瑞京糖尿病医院（筹）黄山瑞京糖尿病医院（筹）中国成人住院患者高血糖管理目标专家共识中国成人住院患