Inquiry(问诊).ppt

诊断学诊断学 上海交通大学医学院附属上海交通大学医学院附属 仁济医院内科仁济医院内科 上海市消化疾病研究上海市消化疾病研究 范竹萍范竹萍 Renji hospital 诊断学诊断学 基本检查基本检查 一般检查一般检查 问诊问诊 病史书写病史书写 诊断方法诊断方法 Renji hospital 诊断的目的诊断的目的 正确认识疾病正确认识疾病 不断提高诊断疾病的能力不断提高诊断疾病的能力和水平和水平 Renji hospital 诊断的步骤诊断的步骤 1.病史搜集病史搜集 病史采集病史采集 体格检查体格检查 一般检查一般检查(全身状态全身状态,皮肤皮肤,淋巴结淋巴结)各系统检查各系统检查 实验室及其他检查实验室及其他检查(器械器械,影像学影像学)2.病史分析病史分析 3.验证和修正诊断验证和修正诊断 Renji hospital 诊断的步骤诊断的步骤 1.病史搜集病史搜集 病史采集病史采集(问诊问诊)体格检查体格检查 一般检查一般检查(全身状态全身状态,皮肤皮肤,淋巴结淋巴结)各系统检查各系统检查 实验室及其他检查实验室及其他检查(器械器械,影像学影像学)2.病史分析病史分析 3.验证和修正诊断验证和修正诊断 Renji hospital 问诊问诊inquiry 是病史采集的主要手段是病史采集的主要手段 是诊治患者的第一步是诊治患者的第一步 全面系统的问诊和重点问全面系统的问诊和重点问诊诊 Renji hospital 问诊问诊inquiry 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 重点问诊的方法重点问诊的方法 特殊情况的问诊特殊情况的问诊 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容 1.一般项目一般项目(general data)2.主诉主诉(chief complaint)3.现病史现病史(history of present illness)4.既往史既往史(past history)5.系统回顾系统回顾(systems review)6.个人史个人史(personal history)7.婚姻史婚姻史(marital history)8.月经史月经史(menstrual history),生育史生育史(chindbearing)9.家族史家族史(family history)Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(1.一般项目一般项目)姓名姓名,性别性别,年龄年龄,籍贯籍贯,出生地出生地,民族民族,婚姻婚姻,通讯地址通讯地址,电话号码电话号码,工作单位工作单位,职业职业,入院日期入院日期,记录日期记录日期,病史陈述病史陈述者者,可靠程度可靠程度 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(2.主诉主诉)本次就诊最主要的原因和持续本次就诊最主要的原因和持续时间时间 应用一二句话概括应用一二句话概括 Renji hospital 主诉举例主诉举例 发热及干咳发热及干咳1个月个月,右肺上中下野片状阴影右肺上中下野片状阴影,心包心包积液积液,左心房内实质肿块状左心房内实质肿块状 发热及干咳发热及干咳1个个月月 腹痛腹痛,腹胀伴呕血腹胀伴呕血,便血便血 间断腹痛间断腹痛,腹胀伴呕腹胀伴呕血血,便血便血40余日余日 多神经炎多神经炎,器官增大器官增大,阳痿阳痿,高高球蛋白血症球蛋白血症,皮肤皮肤色素沉着色素沉着,蛋白尿蛋白尿 进行性双下肢无力进行性双下肢无力,蛋蛋白尿白尿1年年,四肢肌肉萎缩四肢肌肉萎缩1个月个月 咳嗽咳嗽,发热发热,乏力乏力,肌肉酸痛肌肉酸痛 咳嗽咳嗽50日日,加重加重伴发热伴发热40日日 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡睡眠等眠等)Renji hospital 起病情况与患病的时间 起病急骤起病急骤(小时小时,分钟分钟)起病缓慢起病缓慢(年年,月月,日日)患病时间患病时间(按时间顺序询问按时间顺序询问,首首发症状的时间发症状的时间)Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡眠等睡眠等)Renji hospital 主要症状的特点 主要症状的部位主要症状的部位,性质性质,持续时持续时间和程度间和程度 缓解和加剧因素缓解和加剧因素 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡眠等睡眠等)Renji hospital 病因与诱因 病因病因(外伤外伤,中毒中毒,感染感染)诱因诱因(天气变化天气变化,环境改变环境改变,情绪情绪,起居饮食失调等起居饮食失调等)Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡眠等睡眠等)Renji hospital 病情的发展与演变 主要症状的变化主要症状的变化 新症状的出现新症状的出现 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡眠等睡眠等)Renji hospital 伴随症状 是鉴别诊断的依据是鉴别诊断的依据 可能的并发症可能的并发症 阴性表现的意义阴性表现的意义 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡眠等睡眠等)Renji hospital 诊治经过 接受的诊断措施及结果接受的诊断措施及结果 使用的药物相关信息使用的药物相关信息 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 主要症状的特点主要症状的特点 病因与诱因病因与诱因 病情的发展与演变病情的发展与演变 伴随症状伴随症状 诊治经过诊治经过 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,体重和睡体重和睡眠等眠等)Renji hospital 病程中的一般情况 精神精神,体力状况体力状况 食欲食欲 睡眠睡眠 体重体重 大小便大小便 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(3.现病史现病史)起病情况与患病的时间起病情况与患病的时间 5分分 主要症状的特点主要症状的特点 10分分 病因与诱因病因与诱因 10分分 病情的发展与演变病情的发展与演变 10分分 伴随症状伴随症状 5分分 诊治经过诊治经过 5分分 病程中的一般情况病程中的一般情况(二便二便,食欲食欲,睡睡眠等眠等)5分分 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(4.既往史既往史)不要和现病史发生混淆不要和现病史发生混淆 居住和生活地区的主要传染病居住和生活地区的主要传染病和地方病史和地方病史 外伤外伤,手术史手术史 预防接种史预防接种史 药物药物,食物过敏史食物过敏史 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(5.系统回顾系统回顾)呼吸系统呼吸系统 循环系统循环系统 消化系统消化系统 泌尿系统泌尿系统 造血系统造血系统 内分泌系统及代谢内分泌系统及代谢 神经精神系统神经精神系统 肌肉骨骼系统肌肉骨骼系统 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(6.个人史个人史)社会经历社会经历 职业及工作条件职业及工作条件 习惯与嗜好习惯与嗜好 冶游史冶游史 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(7.婚姻史婚姻史)配偶健康情况配偶健康情况 性生活情况等性生活情况等 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(8.月经史和生育史月经史和生育史)初潮初潮,绝经年龄绝经年龄,月经周期等月经周期等 妊娠与生育次数妊娠与生育次数,计划生育状计划生育状况况,男性患者询问男性患者询问 Renji hospital 问诊的内容问诊的内容(9.家族史家族史)双亲双亲,兄弟姐妹兄弟姐妹,子女的健康子女的健康与疾病与疾病 与遗传相关的疾病与遗传相关的疾病 Renji hospital 问诊问诊inquiry 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 重点问诊的方法重点问诊的方法 特殊情况的问诊特殊情况的问诊 Renji hospital 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 Renji hospital 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 一般性提问到直接提问一般性提问到直接提问 避免诱导性或暗示性提问避免诱导性或暗示性提问 避免责难性提问和连续性提问避免责难性提问和连续性提问 避免医学术语避免医学术语 现病史小结现病史小结 爱伤意识爱伤意识 Renji hospital 问诊问诊inquiry 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 重点问诊的方法重点问诊的方法 特殊情况的问诊特殊情况的问诊 Renji hospital 重点问诊的方法重点问诊的方法 在全面问诊的基础上在全面问诊的基础上 针对就诊的最主要或针对就诊的最主要或“单个单个”问题问题 具病史资料分类和提出诊断假具病史资料分类和提出诊断假设的能力设的能力 主要发生在主要发生在急诊和门诊急诊和门诊 Renji hospital 重点问诊举例重点问诊举例 黑便黑便 消化系统消化系统 形成诊断形成诊断 假设假设 对该系统的内容进行全面问诊对该系统的内容进行全面问诊 Renji hospital 问诊问诊inquiry 问诊的内容问诊的内容 问诊的方法与技巧问诊的方法与技巧 重点问诊的方法重点问诊的方法 特殊情况的问诊特殊情况的问诊 Renji hospital E0303514C 36HE临床表现临床表现(昏迷昏迷期期,IV)Renji hospital 特殊情况的问诊特殊情况的问诊 缄默与忧伤缄默与忧伤 焦虑与抑郁焦虑与抑郁 多话与唠叨多话与唠叨 愤怒与敌意愤怒与敌意 多种症状并存多种症状并存 说谎和对医生不信任说谎和对医生不信任 文化程度低下和语言障碍文化程度低下和语言障碍 重危和晚期患者重危和晚期患者 残疾患者残疾患者 老年人老年人 儿童儿童 精神疾病患者精神疾病患者 Renji hospital 诊断的步骤诊断的步骤 1.病史搜集病史搜集 病史采集病史采集 体格检查体格检查 一般检查一般检查(全身状态全身状态,皮肤皮肤,淋巴结淋巴结)各系统检查各系统检查 实验室及其他检查实验室及其他检查(器械器械,影像学影像学)2.病史分析病史分析 3.验证和修正诊断验证和修正诊断 Renji hospital 体格检查体格检查 医生运用自己的感官和借助医生运用自己的感官和借助于传统或简便的检查工具于传统或简便的检查工具 客观了解和评估客观了解和评估病人身体状病人身体状况的最基本的检查方法况的最基本的检查方法 Renji hospital 体格检查的基本方法体格检查的基本方法 视诊视诊