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中西医诊治糖尿病进展 上海中医药大学附属龙华医院 内分泌科 唐红 糖尿病的流行病学糖尿病的流行病学 发病率居全世界第二 中国是糖尿病人数最多的国家，占全球总数 1/6 发病人数、发病率 目前全国共有糖尿病患者约92万人，发病率约为9.7*呈年轻化趋势 长期吃高脂肪食物、活动少、营养失调、体重上升迅速等等有必然联系 中国糖尿病伴发疾病患病率中国糖尿病伴发疾病患病率 并发疾病并发疾病 1 1型（型（%）2 2型（型（%)%)总计（总计（%）高血压高血压 9.19.1 34.234.2 31.931.9 脑血管脑血管 1.81.8 12.612.6 12.212.2 心血管心血管 4.04.0 17.117.1 15.915.9 糖尿病足糖尿病足 2.62.6 5.25.2 5 5.0 0 眼部病变眼部病变 20.520.5 35.735.7 34.334.3 肾脏病变肾脏病变 22.522.5 34.734.7 33.633.6 神经病变神经病变 44.944.9 61.861.8 6060.3 3 糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担糖尿病人的医疗费用成为社会主要负担 美国DM医疗费约 1987年240亿美元 1998年980亿美元 2002年1320亿美元 中国2002年17省会城市调查 DM医疗费188.2亿人民币，约占卫生事业费4%平均普通DM病人3726元/年/人（占19%）有并发症病人13897元/年/人（占81%）高危人群高危人群 肥胖超重者 年龄45岁者 有家族史者(DM)原发高血压病人血脂异常者 出生时体重过重或过轻者 妊娠期DM 临床表现临床表现 一、典型症状：“三多一少”血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴血糖升高，因渗透性利尿作用而引起多尿、口渴和多饮。和多饮。病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增病人体内葡萄糖不能利用，蛋白质和脂肪消耗增多，引起乏力、体重减轻。多，引起乏力、体重减轻。为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出为了补偿损失的体内糖分，维持机体活动，常出现易饥多食。现易饥多食。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。还可出现皮肤瘙痒，视力模糊等症状。二、反应性低血糖 2型糖尿病的发病机制 糖输出糖输出 胰岛素胰岛素 糖尿病基因糖尿病基因 脂肪因子脂肪因子 炎症炎症 高血糖高血糖 游离脂肪酸游离脂肪酸 其它因素其它因素 细胞细胞 功能障碍功能障碍 糖摄取糖摄取 脂肪分解脂肪分解 胰岛素抵抗胰岛素抵抗 脂肪酸脂肪酸 血糖血糖 诊断及分型诊断及分型 根据静脉血进行初步诊断根据静脉血进行初步诊断 WHO（1999）单位：）单位：mmol/l(mg/dl)糖尿病：空腹或空腹或 7.0(126)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h/或随机或随机 11.1(200)糖耐量受损（IGT）：空腹（如果测定）和空腹（如果测定）和 7.0(126)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h 7.8(140)且且11.1(200)空腹血糖受损（IFG）：空腹空腹 6.1(110)且且7.0(126)葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2h(如果测定如果测定)7.8(140)糖调节受损（糖调节受损（IGR）有两种状态）有两种状态 IFG IFG+IGT IGT 7.0 6.1 7.8 11.1 DM 空腹血糖 mmol/l 负荷后2小时血糖 mmol/l 糖尿病分型（糖尿病分型（WHO，1999）型糖尿病胰岛 细胞破坏，通常导 致胰岛素绝对缺乏 自身免疫性自身免疫性（1A型型）：急性型：急性型、迟发型迟发型 特发性特发性（1B型型）2型糖尿病胰岛素抵抗为主伴胰岛素 相对缺乏，或胰岛素分泌 不足为主伴有胰岛素抵抗 糖尿病分型（糖尿病分型（WHO，1999）其他特殊类型糖尿病 胰岛胰岛 细胞功能的遗传缺陷细胞功能的遗传缺陷 胰岛素作用的遗传缺陷胰岛素作用的遗传缺陷 胰腺外分泌病变：胰腺炎胰腺外分泌病变：胰腺炎、胰腺肿瘤胰腺肿瘤、胰腺手术后等胰腺手术后等 内分泌腺疾病：肢端肥大症内分泌腺疾病：肢端肥大症、嗜铬细胞瘤嗜铬细胞瘤、甲亢等甲亢等 药物或化学物诱导：激素药物或化学物诱导：激素、噻嗪类利尿剂噻嗪类利尿剂 感染：先天性风疹感染：先天性风疹、巨细胞病毒感染等巨细胞病毒感染等 免疫介导的罕见类型：免疫介导的罕见类型：“僵人僵人”综合征等综合征等 其他伴有糖尿病的遗传综合征：其他伴有糖尿病的遗传综合征：Down综合征综合征、Turner综综合征等合征等 妊娠糖尿病（GDM）糖尿病分型糖尿病分型 一般一般30岁岁 起病急起病急 中度到重度症状中度到重度症状 明显体重减轻明显体重减轻 消瘦消瘦 尿酮阳性或酮症酸中毒尿酮阳性或酮症酸中毒 空腹或餐后空腹或餐后C肽低下肽低下 免疫标记物（免疫标记物（GDA抗体，抗体，ICA，IA2）阳性）阳性 除外除外LADA 是1型糖尿病 否2型糖尿病 2 2型糖尿病的型糖尿病的 细胞功能：细胞功能：高血糖加速高血糖加速 细胞功能衰竭细胞功能衰竭 确诊确诊 距确诊时间距确诊时间(年年)细胞功能细胞功能(%)-12 -10 -8 -6 -4 -2 0 2 4 6 UKPDS研究提示研究提示 细胞功能随病程进展而逐渐衰竭细胞功能随病程进展而逐渐衰竭 UKPDS 如何在疾病早期保护胰岛如何在疾病早期保护胰岛细胞功能是治疗的关键细胞功能是治疗的关键 糖尿病治疗糖尿病治疗“五驾马车”五驾马车”糖尿病教育 血糖监测 饮食治疗 运动治疗 降糖药治疗 2007年新版中国糖尿病治疗指南 超重超重/肥胖患者（肥胖患者（BMI24）非超重患者（非超重患者（BMI6.5%6.5%3 3个月后个月后HbAHbA1c1c6.5%6.5%加用胰岛素加用胰岛素 3 3个月后个月后HbAHbA1c1c6.5%6.5%加用胰岛素加用胰岛素 2型糖尿病的分级管理 2 2型糖尿病合理治疗方法型糖尿病合理治疗方法 病人教育病人教育 饮食控制饮食控制 锻炼锻炼 二甲双胍二甲双胍 噻唑烷二酮噻唑烷二酮 磺脲类磺脲类 胰岛素胰岛素 80 120 160 20080 120 160 200 空腹血糖空腹血糖 (mg/dl)(mg/dl)100100 8080 6060 4040 2020 0 0 OGTTOGTT时平均时平均 胰岛素水平胰岛素水平(mU/l)(mU/l)Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000Matthaei S,et al.Endocr Rev 21:585,2000 2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标 理想理想 尚可尚可 差差 血糖血糖(mmol/L)(mmol/L)空腹空腹 非空腹非空腹 4.44.4 6.1 6.1 4.44.4 8.08.0 7.0 7.0 10.0 10.0 7.0 7.0 10.0 10.0 HbAHbA1c1c(%)(%)6.57.57.5 血压血压(mmHg)(mmHg)130/80130/80130/80 140/90140/90 140/90140/90 BMI(kg/mBMI(kg/m2 2)男性男性 女性女性 25 25 24 24 2727 26 26 2727 2626 TC(mmol/L)TC(mmol/L)4.51.11.1 1.11.1 0.90.9 0.90.9 TG(mmol/L)TG(mmol/L)1.51.5 2.22.2 2.22.2 LDLLDL-C(mmol/L)C(mmol/L)2.54.04.0 自我监测 血糖 糖化血红蛋白 糖化血清蛋白 尿糖和尿酮体 口服降糖药物 主要包括五大类 磺脲类 双胍类 -葡萄糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮 非磺脲类胰岛素促分泌剂 另：GLP1、DPP 磺脲类（磺脲类（sulfonylureas，SU）1、作用机制 刺激胰岛 细胞分泌胰岛素 2、适应证 经饮食与运动治疗未能良好控制的2型糖尿病病人，禁用于1型糖尿病 3、用法：餐前半小时口服 4、副作用 以低血糖反应为主。部分患者可出现消化道反应、肝功能损害、贫血、白细胞减少、血小板减少、皮肤过敏、高胰岛素血症和体重增加。5、药物种类：第一代：甲苯磺丁脲（D860）第二代：格列苯脲（优降糖）格列齐特（达美康）格列吡嗪（美吡达、优达灵、思乐克）格列吡嗪控释片（瑞易宁）格列喹酮（糖适平）第三代：格列美脲（亚莫利）双胍类（双胍类（biguanides，BG）1、作用机制 增加外周组织对葡萄糖的利用；抑制肝糖异生及肝糖输出；增加胰岛素的敏感性。2、适应证 主要适用于体型肥胖或超重的2型糖尿病患者，部分1型糖尿病患者。3、用法 餐时或餐后服用。4、副作用 胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，饭后服用或减少剂量可减轻；少数有过敏反应；可诱发乳酸性酸中毒，老年患者及肝肾功能不全者慎用。5、药物种类 二甲双胍（美迪康250mg、格华止500mg、850mg）-葡萄糖苷酶抑制剂（葡萄糖苷酶抑制剂（-GDIGDI）1、作用机制 抑制小肠粘膜上皮细胞表面的-葡萄糖苷酶的活性，延缓碳水化合物的吸收而降低餐后高血糖。2、适应证 适用于1型或2型糖尿病餐后血糖升高者。3、用法 进餐时与第一口饭一起嚼服。4、副作用 常见肠胀气、肛门排气增多及腹泻等。肝功能异常者慎用，胃肠功能障碍者忌用，儿童、孕妇、哺乳妇女不宜使用。5、药物种类 阿卡波糖（拜唐苹，卡博平）、伏格列波糖（倍欣）胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（胰岛素增敏剂：噻唑烷二酮（thiazolidinedione，TZD）1、主要作用 增强靶组织对胰岛素的敏感性，减轻胰岛素抵抗，故被视为胰岛素增敏剂。2、适应证 主要应用于使用其他降糖药后疗效不佳的2型糖尿病特别是有胰岛素抵抗的患者，可单独使用，也可与磺脲类或胰岛素联合应用。3、副作用 偶见水肿和血液稀释性贫血、肝损。4、用法 每日一次或分次服用。5、药物种类 罗格列酮（文迪雅）吡格列酮（艾丁)非非SU类胰岛素促分泌剂类胰岛素促分泌剂 瑞格列奈（诺和龙、孚来迪）糖尿病药物联合治疗 磺酰脲类磺酰脲类 格列奈类格列奈类 双胍类双胍类 格列酮类格列酮类 -糖苷酶糖苷酶 抑制剂抑制剂 胰岛素胰岛素 胰岛素类似物胰岛素类似物 胰岛素治疗 胰岛素分泌与血糖的关系胰岛素分泌与血糖的关系 3030 2020 1010 0 0 7 7 8 8 9 9 1010 1111 1212 1 1 2 2 3 3 4 4 5 5 6 6 7 7 8 8 9 9 a.ma.m.p.m.p.m.7575 5050 2525 0 0 基础胰岛素基础胰岛素 基础胰岛素基础胰岛素 胰岛素胰岛素 (U/mL)U/mL)血糖血糖 (mg/dL)(mg/dL)时间时间 胰岛素使用适应胰岛素使用适应证（证（1 1）1 1型糖尿病型糖尿病 2 2型糖尿病型糖尿病 口服药口服药无效者无效者 新发新发2 2型糖尿病患者型糖尿病患者 急性并发症或严重慢性并发症急性并发症或严重慢性并发症 应激情况应激情况(感染感染,外伤外伤,手术等手术等)严重疾病严重疾病 (如结核病如结核病)肝肾功能衰竭肝肾功能衰竭 妊娠妊娠糖尿病糖尿病 各种继发性糖尿病各种继发性糖尿病(胰腺切除胰腺切除,肾上腺皮质激素肾上腺皮质激素 增增多多症症,慢性钙化性胰腺炎等等慢性钙化性胰腺炎等等 胰岛素治疗的适应证（胰岛素治疗的适应证（2 2）对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍对合理的饮食治疗和口服降糖药治疗后血糖仍然未达标的患者然未达标的患者 口服降糖药治疗继发失效口服降糖药治疗继发失效，可予胰岛素联合治可予胰岛素联合治疗疗 对难以分型的消瘦患者对难以分型的消瘦患者（BMIBMI0.5g/24h0.5g/24h，GFRGFR下降，血压升高下降，血压升高 期：肾功能衰竭期期：肾功能衰竭期 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 严格控制血糖和血压严格控制血糖和血压 可预防或延缓可预防或延缓 糖尿病肾病的发生糖尿病肾病的发生 糖尿病肾病西医治疗糖尿病肾病西医治疗 1 1、饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食饮食治疗：糖尿病优质低蛋白饮食 糖尿病患者糖尿病患者1.0g/Kg/1.0g/Kg/天天 蛋