锁骨骨折.ppt

Clavicle fracture 锁骨是人体最先发生骨化的一长管状骨，在发育过程中形成两个生理弯曲，外侧段后凸，内侧段前凸，形似横S卧于胸廓顶部前方。外1/3呈扁平状（前方较平坦），内1/3近似三棱形（上方较平坦）。（力学薄弱点）全长位于皮下，近端与胸骨柄形成胸锁关节，远端与肩峰形成肩锁关节。是连接肩胛带和胸骨的唯一骨性结构。上面观 下面观 锁骨骨折(fracture of the clavicle)好发于青少年及儿童，发生率占全身骨折的5%-10%。多为间接暴力引起。常见侧方摔倒，肩部着地，力传导至锁骨，发生斜形骨折。也可因手或肘部着地，暴力经肩部传导至锁骨，发生斜形或横形骨折。直接暴力常由胸上方撞击锁骨，导致粉碎性骨折，但较少见。锁骨骨折若移位明显，向下移位可引起臂丛神经损伤。除了创伤因素外，当然还有非创伤因素，如：锁骨本身发生病理性改变时，即使在轻微的外力作用下也可发生骨折，即锁骨的病理性骨折。（炎症、肿瘤等）Neer分型将锁骨远端骨折分为三种类型:型：型：为韧带间骨折,稳定,无须手术;该骨折的近折段与喙锁韧带的联结未受损坏，骨折无移位。其中包括锁骨的经肩锁关节面的骨折；型：型：骨折为喙锁韧带与锁骨近折端之间的连续性丧失,常需手术;该型骨折的近折段与喙锁韧带的联结遭到破坏，骨折明显移位型骨折虽只约占外侧端骨折的1/4，但骨折不愈合率极高（骨不连：22%44%,延迟愈合：45%）型：型：骨折伤及肩锁关节,可能出现创伤性关节炎,需二期切除锁骨远端以解除疼痛。I型：锁骨中1/3骨折 II型：锁骨外1/3骨折 III型：锁骨内1/3骨折 1 1型：型：锁骨中段骨折，最常见（82%）锁骨在此处从管状渐变为扁平，另外该处骨质相对薄弱，易发生骨折；I型：发生于喙锁韧带外侧，也称为韧带间骨折，因喙锁韧仍与锁骨连接维持其位置，此型多无移位。II型：发生于喙锁韧带内侧，近侧骨折段失去牵拉固定而容易向上错位，而上肢重量和肌肉牵拉使远骨折段下移。又根据韧带完整性分为A（锥状韧带和斜方韧带均完整，附着于骨折远端；B（锥状韧带断裂而斜方韧带完整）两个亚型。3 3型：型：锁骨近端骨折（6%），除非有严重移位或神经血管损伤，一般不需手术；I型：骨折线位于肋锁韧带附着点的内侧，韧带保持完整，骨折无明显移位。II型：肋锁韧带损伤，骨折有明显移位。III型：锁骨内端关节面骨折，易形成胸锁关节炎。锁骨位于皮下，位置表浅，骨折后，出现肿胀、瘀斑，肩关节活动使疼痛加重。病人常用健手托住肘部，减少肩部活动引起的骨折端移动而导致的疼痛，头部向患侧偏斜，以减轻因胸锁乳突肌牵拉骨折近端活动而导致疼痛。可扪及骨折端，有局限性压痛，有骨擦感。锁骨后有臂丛神经及锁骨下血管从肋锁间隙下经过，若暴力作用强大，骨折移位明显，局部肿胀严重，还应仔细检查上肢的神经功能及血供情况，以便对锁骨骨折合并神经、血管损伤作出正确诊断。1.合并其他部位的骨折：如肩胛骨（漂浮肩）、肋骨、胸锁、肩锁、肩胛胸壁关节脱位；2.肺部损伤：气胸、血胸。3.血管损伤，包括锁骨下动静脉、颈内静脉，有时也可合并腋动脉、肩胛上动脉损伤 4.臂丛神经损伤，常为尺神经损伤。根据外伤病史，检查的体征和X线片检查来诊断。注：不要忽视检查有无锁骨下血管神经的损伤。一般中1/3锁骨骨折、外1/3锁骨骨折中I型和II型拍摄前后位及头颅斜40斜位片。锁骨内1/3骨折前后位X片不易显示出骨折，需拍摄头倾斜40位片，必要时需行CT检查。儿童青枝骨折、不全骨折、无明显移位的锁骨中段骨折可采用外固定，如三角巾、颈腕吊带悬吊或“8”字绷带固定，疼痛消失后开始功能锻炼。通常固定2-3周即可痊愈。缺陷：近期有研究认为简单的悬吊制动治疗效果和“8”字绷带相同甚至要好一些，且“8”字绷带有压疮、血管神经被压迫出现前臂肿胀麻痹等并发症，简单的悬吊制动被更多推荐使用。并发症：主要是不愈合或延期愈合、畸形愈合、再骨折、神经刺激症状、血气胸肩关节活动障碍等。切开复位内固定指征：(1)合并神经、血管损伤；(2)开放锁骨骨折；(3)锁骨远端型骨折；(4)漂浮肩；(5)锁骨粉碎性骨折，骨折块间夹有软组织；(6)多发损伤，肢体需要早期开始功能锻炼时；(7)少数患者不愿接受畸形愈合的外形，而愿冒骨折不愈合的风险；(8)患者并发神经系统或神经血管病变，不能够长期忍受非手术制动。1.克氏针、弹性髓钉 2.钢板螺钉内固定：动力加压钢板、重建钢板、锁骨钩钢板（Clavicular hook plate）。几乎所有文献都显示明显移位的锁骨中段骨折钢板螺钉内固定后不愈合率及有症状的畸形愈合率都小于10%。（肩锁韧带的修复？）3.记忆环抱合金 注：无论采取哪种手术方式，均应注意保护锁骨上神经（C23，分为前、中、后3支）、锁骨下神经及血管。感染和内植物问题。手术治疗感染率在0%18%内变化，最近许多研究报道的感染率有所降低。另有文献报道由于疼痛，钢板的排异而要求拆除钢板或髓内钉的高达50%100%。钢板拆除后再骨折率有将近0%8%。致伤因素致伤因素:严重的外伤致机体抗病能力低下,营养不良,直接影响了骨折的愈合。骨折部位骨折部位:上肢或肩部的传导外力在锁骨中1/3 与外1/3 交界处产生一剪切力,该处骨折后，无论采用何种固定方式，该剪切力始终存在且作用，在这一有害应力的长期作用下,可造成骨折不愈合。骨折类型骨折类型:粉碎性骨折易产生骨缺损,加之骨折断端血液供应差、术中剥离过多、使骨块与周围软组织完全分离等,导致骨延迟愈合或不愈合。治疗方法及操作不当治疗方法及操作不当:锁骨为膜样化骨,骨膜坚强,血液循环丰富,愈合修复能力强切开复位内固定术所致的手术创伤，骨膜的剥离常常导致骨折不愈合,特别是粉碎骨折,碎骨片受韧带或肌肉的牵拉,移位后常不易复位,而将碎骨片完全游离的做法势必会加重骨不愈合。另外,若固定碎骨片用的钢丝或粗丝线固定到骨折线内,或固定后滑入骨折线内,可因异物干扰影响骨愈合。锁骨呈“S”形,采用钢板固定时,因钢板未预弯或预弯不够,在用螺丝钉固定时导致固定不牢,同样为可能发生骨折不愈合或愈合不良。开放骨折并感染开放骨折并感染:主要是清创不彻底或术后发生感染,增加了骨折端的坏死和吸收,严重者可产生骨髓炎,影响骨折的愈合。其它原因其它原因:骨折尚未愈合前取出内固定物,使骨折错位,最终导致骨不愈合另外活动不当是导致骨不愈合的另一重要原因。锁骨骨折伤后16 周仍未愈合即为骨不连，术后患者发生术后骨不连的主要因素是再骨折发生、开放性骨折伴随严重性创伤，骨折发生时初始移位严重，术中及术后锁骨固定关系稳定性及牢靠性较差。（骨不连在先？）术中强调保护骨折块的血运及软组织的血运。术中骨膜的广泛剥离及植入内固定物均可能严重的损害了软组织的血供，并最终影响骨折的愈合。提高术者手术操作技能，避免暴力操作，选择更少破坏血供的手术操作技术。选择合适内固定物对骨折稳定的内固定。（根据骨折类型选择）Dislocation of the acromioclavicular joint：当肩峰收到打击时，肩峰及肩胛骨猛然向下，使关节囊及周围韧带断裂而发生脱位。典型的临床表现为：疼痛、肿胀、可触及增大摆动的锁骨远端，相对于肩峰运动（琴键征）。IIII度：度：肩锁韧带撕裂，喙锁韧带部分撕裂（关节裂隙11.5cm,喙锁间距增加25%-30%）IIIIII度：度：肩锁/喙锁韧带撕裂100%，向上脱位，肩锁关节变宽1.5cm。IVIV度：度：III度+向后脱位到斜方肌内。V V度：度：III度300%，向上脱位。（喙锁间距增加100%-300%）VIVI度：度：III度+向下脱位，锁骨原段移位到肩峰和喙突下。三角肌和斜方肌附着部剥离。谢 谢