血管性认知功能障碍.ppt

L o g o 血管性认知功能障碍血管性认知功能障碍 作者：高薇薇作者：高薇薇 前言前言 血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment,VCI）的概念最早由Hachinski和Bowler在1993年提出 血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment,VCI）是指由脑血管病危险因素(如高血压、糖尿病和高血脂等)、明显(如急性脑梗死和脑出血等)和不明显的脑血管病(如白质疏松和慢性脑缺血)引起的从轻度认知功能障碍到痴呆的一大类综合征 前言前言 临床主要表现为记忆力相对保留而注意力和执行功能障碍，并可伴有行动和信息处理迟缓，还可出现抑郁、情绪不稳、情感淡漠等 主要有三种情况：非痴呆血管性认知功能障碍（Vascular Cognitive Impairment Not Dementia,VCIND）、血管性痴呆（Vascular Dementia,VaD）、伴有血管因素的阿尔茨海默病(即混合性痴呆)历史回顾历史回顾 1899年：动脉硬化性和老年性痴呆就被认为是不同的综合征 1969年：Mayer-Gross等描述血管性痴呆（VaD），指出高血压占其中50%以上；1974年：Hachinski 等提出多发梗死性痴呆（multi-infarct dementia,MID）的概念；1985年：Loeb 提出适用广泛的VaD概念；1990s：Bowler和Hachinski提出血管性认知功能损害（vascular cognitive impairment，VCI）；关于关于VCIND Canadian Health Study group 1995提出非痴呆型认认知功能障碍知功能障碍 (Cognitive impairment no dementia,CIND)的概念,指出在65-84老年人中VCIND的发病率最高，并且46%进展为痴呆，52%患者死亡 VCIND具有具有VaD的高转化率，以及卒中发生和复的高转化率，以及卒中发生和复发的高风险发的高风险 VCIND的存在意味着目前的认知功能已经出现问的存在意味着目前的认知功能已经出现问题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治题并且进一步恶化，但如果能得到早期诊断和治疗，病程的进展可得到逆转，是疗，病程的进展可得到逆转，是VCI防治的重中防治的重中之重之重 内容内容 分型 临床表现及相关因素 机制 诊断标准及评估 治疗 未来展望 VCIVCI的分型的分型 分型 临床表现及相关因素 机制 诊断标准及评估 治疗 未来展望 常见分类常见分类 病变类型病变类型 大血管大血管 小血管小血管 腔隙性梗死腔隙性梗死 皮层或皮层或 皮层下梗死皮层下梗死 白质病变白质病变 低灌注性低灌注性 出血性出血性 其他其他 Binswanger白质病变分级方法白质病变分级方法 1 轻度轻度（级级）：CT或或MRIT2加加权权像下脑室周围脱像下脑室周围脱髓鞘性改变仅限髓鞘性改变仅限于脑室前于脑室前、中中、后部后部，呈散在呈散在、小型小型、局限性病局限性病灶灶 3 重度（重度（级）：级）：CT或或MRIT2加权加权像下脑室周围脱像下脑室周围脱髓鞘性改变融合髓鞘性改变融合成片，累及整个成片，累及整个脑室脑室 2 中度（中度（级）：级）：CT或或MRIT2加权加权像下脑室周围脱像下脑室周围脱髓鞘性改变限于髓鞘性改变限于脑室前、中、后脑室前、中、后部，但呈局限性、部，但呈局限性、非融合性或部分非融合性或部分融合性病灶融合性病灶 白质病变的分级白质病变的分级 白质病变分级白质病变分级 白质病变的分级白质病变的分级 典型病例：白质病变典型病例：白质病变 典型病例：大血管病变典型病例：大血管病变 典型病例：小血管病变典型病例：小血管病变 VCIVCI的临床表现及相关因素的临床表现及相关因素 分型 临床表现及相关因素 机制 诊断标准及评估 治疗 现状与未来展望 VCI的临床表现的临床表现 A(ADL impairment):日常生活能力下降 B(Behavior)：行为障碍 C(Cognitive impairment):认知障碍 临床表现临床表现认知障碍认知障碍 定向力障碍 执行功能障碍执行功能障碍（VCI常见）常见）（计划性，抽象，概念，判断力等）记忆（听觉记忆，视觉记忆）障碍 语言障碍（命名，流畅性，分类找词）注意力障碍注意力障碍（VCI常见）常见）视空间构建功能障碍 运动速度运动速度（VCI常见）常见）临床表现临床表现行为障碍行为障碍 情感障碍（抑郁/心境恶劣）(VCI常见)精神病性症状（幻觉/妄想）情感失禁 激越/攻击行为 淡漠 游荡/尾随 睡眠障碍 其他常见合并症状其他常见合并症状 尿便障碍 锥体外系症状 步态障碍 VCI的危险因素的危险因素 高龄 性别（女性）文化教育程度低 阻塞性睡眠呼吸暂停 血管危险因素 神经功能缺损程度 社会心理因素（抑郁?）吸烟吸烟 VCI 冠心病冠心病 脑卒中脑卒中 高同型高同型 半胱氨酸半胱氨酸 血症血症 高血压高血压 糖尿病糖尿病 相关血管危险因素相关血管危险因素 高同型半胱氨酸血症（高同型半胱氨酸血症（HHcy）作用机制 VCIVCI的发病机制的发病机制 分型 临床表现及相关因素 机制 诊断标准及评估 治疗 现状与未来展望 VCI 的发病机制的发病机制 血管危险因素 脑部结构异常改变 认知障碍 自身因素 卒中引起卒中引起VCI的可能机制的可能机制 卒中卒中 缺血缺血缺氧缺氧 氧自由基氧自由基 损伤损伤 脑组织损伤脑组织损伤 坏死、软化坏死、软化 慢性缺血慢性缺血 致白质损伤致白质损伤 功能组织丢功能组织丢失和损伤失和损伤 认知障碍认知障碍 轴突运轴突运输受损输受损 信息传递信息传递损害损害 卒中患者认知功能的下降卒中患者认知功能的下降 与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切与脑出血、脑梗死引起的脑组织损伤关系密切 前额叶前额叶-皮层下环路皮层下环路 前额前额叶叶 皮层皮层 尾状核头尾状核头 苍白苍白球球 丘脑前核丘脑前核 及背侧核及背侧核 内囊膝内囊膝 病生理学机制病生理学机制 卒中与卒中与VCI 卒中后产生认知功能损害的患者死亡危险增加2.8倍 卒中后产生痴呆的患者死亡危险增加8.5倍 0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 9认知功能障碍认知功能障碍痴呆痴呆1.Gale CR,et al.BMJ 1996 Mar 9;312(7031):608-11.2.Barba R,et al.Stroke 2002 Aug;33(8):1993-8.死亡相对危险度死亡相对危险度 2.82.8 8.58.5 95%CI:1.4-5.5 95%CI:3.4-20.9 卒中与卒中与VCI 有或无卒中史的老年人中，痴呆的发生率（%）Dement Geriatr Cogn Disord.2007;24:266-273.卒中使痴呆的发生提早了卒中使痴呆的发生提早了10年年 有卒中史有卒中史-痴呆痴呆 无卒中史无卒中史-痴呆痴呆 卒中与卒中与VCI 大多数卒中患者会发生认知功能损害，应将VCI的防治工作提前到卒中发生时、甚至卒中发生前，以最大程度地降低认知损害发生的危险 减少临床诊断负担减少临床诊断负担 使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益使卒中患者得到及时治疗，在认知方面可尽早获益 应将应将VCI的防治纳入卒中的二级预防的防治纳入卒中的二级预防 以卒中作为防治以卒中作为防治VCI的切入点的切入点 VCIVCI的诊断标准及评估的诊断标准及评估 分型 临床表现及相关因素 机制 诊断标准及评估 治疗 现状与未来展望 VCI评估标准评估标准 Stroke.2006;37:2220-2241.美国国立神经病与卒中研究院美国国立神经病与卒中研究院(NINDS)(NINDS)加拿大卒中网络加拿大卒中网络(CSN)(CSN)2006年联合发布血管性认知损害(VCI)的统一标准 为为VCI的规范化防治迈出了第一步！的规范化防治迈出了第一步！2006年NINDS/CNS关于VCI统一标准的建议 提出以上5个范畴的内容 VCI的评估的评估 临床评估：临床评估：记录患者基本信息包括年龄、性别以受教育年限、身高、体重，完善身体质量指数（Body Mass Index，BMI）评分。一般状况的评估：包括意识状况、肌力、语言等，完成相关量表评分：如缺血指数量表Hachinski评分、神经功能缺损NIHSS评分、生活能力评分日常生活能力量表（ADL）评分、进行情绪量表评分HAMILTON抑郁量表（HAMD）危险因素的评估：卒中史、糖尿病、高血压、冠心病、高同型半胱氨酸血症、吸烟、饮酒史，完善卒中风险评分（ESSEN评分）VCI的评估的评估 VCI的评估的评估 影像学评估：影像学评估：血流灌注显像：SPECT，以99mTc示踪剂检测脑血流，反应血流灌注和功能状态 功能显像：扩散张量显像(DTI)，利用水分子扩散运动，反映脑白质纤维的结构变化。氢离子磁共振波普成像（1H-MRS),利用磁共振频率的微小变化，测量体内某些化学物质的代谢信息代谢。血氧浓度相依对比成像（BOLD成像）利用磁振造影来测量神经元活动所引发的血液动力的改变。正电子发射计算机断层扫描(PET),通过以FDG为示踪剂，利用不同脑区葡萄糖代谢率、氧代谢率反映脑功能和灌注 脑活动 代谢变化 功能图像 PET DTI 波普成像 DWI 脑活动 血流变化 功能图像 BOLD （狭义）功能核磁（广义）功能成像功能成像 DTI成像成像 BOLD成像成像 给予听觉刺激时，颞叶脑血流信号的变化 VCI的评估的评估 电生理学评估：电生理学评估：事件相关电位（ERP)，内源性成分P300的潜伏期和波幅变化反映认知功能，不受文化程度和时间限制 生物学标志物评估：生物学标志物评估：血清学：APOE4,CRP 脑脊液：基质金属蛋白酶、Tau蛋白 病理学评估：病理学评估：尸体解剖 VCI的评估的评估 认知功能评估：认知功能评估：包括MMSE评分、MoCA评分，CDR评分 对于有认知障碍主诉并且具备脑血管病的危险因素，且Hachinski评分7分，具体诊断标准 VCIND CDR=0.5CDR=0.5，日常能力基本保留，日常能力基本保留，ADL=20ADL=20分，不符分，不符合痴呆诊断标准（合痴呆诊断标准（DSMDSM-）简易精神状态评分简易精神状态评分量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值量表评分基于教育年限校正的痴呆临界值 VaD CDR1，ADL20分分 MMSE VS MoCA 临床痴呆评定表（临床痴呆评定表（CDR）诊断标准诊断标准 血管性功能障碍诊治指南（中华神经科，2011,42（2）Hachinski 缺血评分缺血评分 VCIVCI的治疗的治疗 分型 临床表现及相关因素 机制 诊断标准及评估 治疗 现状与未来展望 VCI的防治的防治 人口学因素人口学因素 年龄、性别、家族史等年龄、性别、家族史等 遗传学因素遗传学因素 载脂蛋白载脂蛋白E 4、早老素、早老素1、早老素、早老素2、tau蛋白、蛋白、淀粉样肽前体及淀粉样肽前体及Notch3基基因等因等 可干预因素可干预因素 不可干预因素不可干预因素 生活习惯生活习惯 吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等 个人史个人史 教育水平低下、头部创伤、精神疾病等教育水平低下、头部创伤、精神疾病等 血管性危险因素血管性危险因素 动动脉脉粥粥样样硬硬化化 脑脑卒卒中中 高高血血压压 冠冠心心病病 血血脂脂异异常常 糖糖尿尿病病 VCI的预防的预防 一、一级预防 通过控制脑血管病的危险因素(例如高血压病、糖尿病、高脂血症、HHcy等)，减少脑血管病的发生，是VCI一级预防的根本途径 二、二级预防 对于已经出现卒中或VCI的患者，进行血管危险因素的干预以防止再次出现卒中，从而预防VCI的发生或减缓VCI的进展 治治 疗疗 预防治疗预防治疗 治疗认知功能损害的药物治疗认知功能损害的药物 兴奋性氨基酸拮抗剂 具有循证医