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LOGO 血管外科血管外科 张掖市人民医院 2015年6月12日 LOGO 血管外科定义血管外科定义 血管外科(Vascualr Surgery)是外科学的一个分支学科，主要针对除脑血管、心脏血管以外的外周血管疾病的预防、诊断和治疗。人体除了毛发、指甲、角膜等以外，血管遍布全身。因此，血管外科涵盖的范围很广。LOGO 血管解剖图血管解剖图 LOGO 疾病范畴疾病范畴 一、动脉疾病一、动脉疾病 (1)扩张性疾病:动脉瘤、夹层动脉瘤、假性动脉瘤。(2)缺血性疾病:动脉硬化闭塞症、血栓闭塞性脉管炎、动脉栓塞、颈动脉狭窄症、肠系膜血管病变。二、静脉疾病二、静脉疾病 (1)倒流性疾病:下肢静脉瓣膜功能不全、下肢静脉曲张。LOGO 疾病范畴疾病范畴 (2)回流障碍性疾病:下肢深静脉血栓、布加综合症、Cockett综合征、静脉血栓后遗症。三、其他三、其他 (1)动静脉瘘 (2)血管畸形 LOGO 动脉瘤类别动脉瘤类别 LOGO 主动脉夹层主动脉夹层 主动脉夹层主动脉夹层（aortic dissection AD）指主动脉腔内的血液通过内膜的破口进入主动脉壁中层而形成的血肿，并非主动脉壁的扩张，有别于主动脉瘤，过去此种情况被称为主动脉夹层动脉瘤（aortic dissecting aneurysm），现多改称为主动脉夹层血肿，或主动脉夹层分离，简称主动脉夹层。LOGO 胸主动脉 腹主动脉 Aortic dissection 主动脉 假腔 真腔 LOGO 发病率发病率 主动脉夹层，是较常见也是最复杂、最危险的心血管疾病之一，其发病率为每年50-100人/10万人群，呈上升趋势。本病多急剧发病，多数病例在起病后数小时至数天内死亡，起病24小时内每小时死亡率为1%2%。65%75%病人在急性期(2周内)死于心脏压塞、心律失常等心脏合并症。年龄高峰为5070岁，男性发病率较女性为高，男女之比为23:1。LOGO 发病机理发病机理 本病主要表现为主动脉中层的退行性病变主动脉中层的退行性病变,任何破坏中层弹性或肌肉成分完整性的疾病进程或其他条件都能使主动脉易患夹层分离。LOGO 易患因素易患因素 主动脉夹层主动脉夹层 高血压高血压 动脉粥样硬化动脉粥样硬化 囊性中层坏死囊性中层坏死 其他：严重主动其他：严重主动脉外伤、大脉外伤、大动脉炎、妊动脉炎、妊娠末期、心娠末期、心血管诊疗技血管诊疗技术术 结缔组织遗传缺结缔组织遗传缺陷性疾病陷性疾病:马马凡综合、先凡综合、先天性主动脉天性主动脉缩窄缩窄 LOGO Debakey分型分型 内膜破口位于升主动脉，范围累及胸主动脉各部甚至腹主动脉，此型最为常见 夹层仅累及升主动脉或主动脉弓 夹层起自降主动脉峡部,并向远端扩展,罕有逆行累及主动脉弓 I LOGO 解剖示意图解剖示意图 型 型 型 DeBakey根据病变部位和扩展范围 LOGO Stanford分型分型 型 不论起源，所有累及升主动脉的夹层为型 B 型 未累及升主动脉的夹层为型型 LOGO 临床表现临床表现 胸背部呈刀割或撕裂样胸背部呈刀割或撕裂样 休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低休克外貌，血压常不低，外膜破裂则血压降低 主动脉关闭不全；脉搏改变等主动脉关闭不全；脉搏改变等 脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等脑和脊髓缺血，引起偏瘫、昏迷等 下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经下压迫肠系膜动脉，上至喉返神经 疼痛疼痛 高血压高血压 心血管症状心血管症状 神经症状神经症状 压迫症状压迫症状 LOGO 诊断要点诊断要点 胸背部撕胸背部撕裂样疼痛裂样疼痛 主动脉夹层分离发生主动脉夹层分离发生 LOGO 辅助检查辅助检查 血管内超声血管内超声 CT、MRI 主动脉造影主动脉造影 能确定病变部位与能确定病变部位与AD分离范围分离范围 快速、准确、简便快速、准确、简便 诊断诊断AD金标准金标准 是确诊的首要可靠的方法是确诊的首要可靠的方法 经胸或经胸或经食管的超声心动图经食管的超声心动图(UCG)LOGO 治疗要点治疗要点 Stanford B 型的首型的首选经皮覆膜支架置选经皮覆膜支架置入术，必要时外科入术，必要时外科手术治疗。手术治疗。1.药物治疗药物治疗 2.外科手术治疗外科手术治疗 3.导管介入治疗导管介入治疗 1.止痛止痛 3.补充血容量补充血容量 2.降压降压 1.Debakey型人型人工血管置换术改工血管置换术改良支架象鼻手术良支架象鼻手术 StanfordA型患者型患者 2.ebakey型行型行升主动脉人工血管升主动脉人工血管置换术置换术 LOGO 介入治疗（覆膜支架植入术）介入治疗（覆膜支架植入术）LOGO 介入治疗（覆膜支架植入术）介入治疗（覆膜支架植入术）LOGO 心理护理心理护理 危险 烦躁不安、焦虑、恐惧导致血压升 高，影响治疗效果。护理 爱心、耐心、细心、责任心血管外科护理服务理念 做好宣教并记录 做好家属的配合工作 术前护理术前护理 LOGO 术前护理术前护理 疼痛的观察和护理疼痛的观察和护理 危险 撕裂样，烧灼样或搏动性胸腹疼痛，导致血压升高，疼痛加剧导致加层破裂出血 护理 注意观察疼痛的部位、性质，程度 遵医嘱给予止痛药 舒适的体位 分散注意力 LOGO 术前护理术前护理 控制血压预防夹层瘤破裂控制血压预防夹层瘤破裂 危险 血压升高引起夹层瘤破裂而猝死 护理 静脉持续输入硝普钠为主，同时配合应用受体阻滞剂或钙离子拮抗剂 血压维持在收缩压100110mmHg为宜 不可骤停骤加降压药 不可用手推注降压药 降压药单独应用一根静脉管路 测量观察四肢血压，双侧桡动脉和足背动脉搏动情况及末梢循环情况 LOGO 术前护理术前护理 基本生活护理基本生活护理 多饮水多食新鲜瓜果蔬菜 增加粗纤维素的摄入 保持大便通常，减少便秘，防止排便过力，血压骤升夹层瘤破裂 LOGO 术前护理术前护理 观察用药后的反应观察用药后的反应 镇静止痛药：对呼吸、血压、心率及心电图的影响；瞳孔神志变化。降压药物：大量使用硝普纳静脉泵入中枢神经系统的变化，如：恶心、呕吐、厌食、头痛和精神状态改变。LOGO 术前准备术前准备 做好术前准备做好术前准备 皮肤准备，禁食水。术前下尿管 右上肢建立静脉通路并保持通畅 更换手术衣，准备好术中造影剂、外用盐水、肝素钠等药物及手术器械、手术器材。制动、运送过程中注意轻柔，避免剧烈咳嗽，全程陪护。LOGO 术后护理术后护理 一般护理一般护理 1、术后卧床休息24小时。2、全麻术后病人清醒，呕吐反应消失后可进食水。局麻术后病人即可进食水。3、持续监测心电、血压1-2日 4、观察穿刺部位及切口有无出血、渗血、血肿。LOGO 术后护理术后护理 对症护理对症护理 1、移位、内漏的观察 2、观察腹部脏器灌注情况 3、动脉栓塞的观察 4、发热的护理 LOGO 术后护理术后护理 移位、内漏的观察移位、内漏的观察 血压过高可致主动脉破裂，带膜支架移位等并发症。如果病人出现疼痛加剧，面色苍白，血压下降，心率增快，则提示有动脉瘤破裂的可能。如果病人出现剧烈头痛，主诉颈部憋胀感，则提示有动脉夹层逆剥的可能。出现上述病情变化应及时通知医生，采取措施。LOGO 术后护理术后护理 观察腹部脏器灌注情况观察腹部脏器灌注情况 腹腔内主要器官的主要血液供应可以通过腹部症状和体征来观察 （1）观察患者有无恶心、呕吐；（2）观察患者有无腹痛、腹胀及进行性腹部膨隆；（3）观察肠鸣音活动情况；（4）监测腹围，术后24小时之内至少每2个小时测量腹围一次。LOGO 术后护理术后护理 动脉栓塞的观察动脉栓塞的观察 注意四肢血压情况，24小时之内至少每2小时观察一次双侧桡动脉和双侧足背动脉的搏动情况。下肢血运的观察，末梢皮肤颜色和温度，预防血栓形成 LOGO 术后护理术后护理 发热的护理 术后短期内病人会出现一过性发热(体温一般不超过38.5)，C-反应蛋白升高，红细胞、白细胞、血小板轻度下降等表现。体检时无感染表现，可能的原因为带膜支架的异物反应、瘤腔内血栓形成后的吸收、带膜支架对血细胞的机械破坏及造影剂的影响等。可用解热镇痛药物或物理降温对症处理。LOGO 出院健康指导出院健康指导 减少家庭环境中部安全因素，防止跌倒 避免体力活动，从事轻松职业。伴有主动脉瓣二尖瓣化畸形和马方综合征的患者，更应限制剧烈活动 遵医嘱服药，控制血压，定期监测 饮食要限脂肪、胆固醇，戒烟限酒，多食蔬菜、水果、粗纤维食物 保持大便通畅，大便时勿用力 注意天气变化，避免受凉咳嗽，增加腹压 定期门诊随访 LOGO 下肢深静脉血栓下肢深静脉血栓 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成是常见病。此病可后遗下肢水肿、继发性静脉曲张、皮炎、色素沉着、郁滞性溃疡等，深静脉血栓形成的部位以下肢髂股静脉段最多见。LOGO 病因 深静脉血栓形成的三大因素：静脉血流滞缓、静脉壁损伤和血液高凝状态。（一）静脉血流滞缓:手术中脊髓麻醉或全身麻醉导致周围静脉扩张，静脉流速减慢；手术中由于麻醉作用致使下肢肌内完全麻痹，失去收缩功能，术后又因切口疼痛和其它原因卧床休息，下肢肌肉处于松弛状态，致使血流滞缓，诱发下肢深静脉血栓形成。临床上发现肢体制动或长期卧床的患者容易形成静脉血栓，这些都提示血流缓慢是血栓形成的因素之一。LOGO LOGO LOGO （二）静脉壁的损伤:1.化学性损伤静脉内注射各种刺激性溶液和高渗溶液，如各种抗生素、有机碘溶液、高渗葡萄糖溶液等均能在不同程度上刺激静脉内膜，导致静脉炎和静脉血栓形成。2.机械性损伤静脉局部挫伤、撕裂伤或骨折碎片创伤均可产生静脉血栓形成。股骨颈骨折损伤股总静脉，骨盆骨折常能损伤髂总静脉或其分支，均可并发髂股静脉血栓形成。3.感染性损伤化脓性血栓性静脉炎由静脉周围感染灶引起，较为少见，如感染性子宫内膜炎，可引起子宫静脉的脓毒性血栓性静脉炎。病因 LOGO （三）血液高凝状态:这是引起静脉血栓形成的基本因素之一。各种大型手术是引起高凝状血小板粘聚能力增强；术后血清前纤维蛋白溶酶活化剂和纤维蛋白溶酶两者的抑制剂水平均有升高，从而使纤维蛋白溶解减少。脾切除术后由于血小板骤然增加，可增加血液凝固性，烧伤或严重脱水使血液浓缩，也可增加血液凝固性。晚期癌肿如肺癌、胰腺癌，其它如卵巢、前列腺、胃或结肠癌，当癌细胞破坏组织同时，常释放许多物质，如粘蛋白凝血活素等，某些酶的活性增高，也可使血凝固孕药，可降低抗凝血酶的水平，从而增加血液的凝固度。大剂量应用止血药物，也可使血液呈高凝状态。病因 LOGO 发病机制 下肢髂股静脉血栓以左侧多见，为右侧23倍，可能与左髂静脉行径较长，右髂动脉跨越其上，使左髂静脉受到不同程度的压迫有关。下肢静脉血栓，尤其是主干静脉血栓形成后，患侧肢体血液回流受阻。在急性期，血液无法通过主干静脉回流，使静脉内压力迅速增高，血液中的水分通过毛细血管渗入组织中，造成组织肿胀。同时，静脉压增高，迫使侧支静脉扩张、开放，淤积的血液通过侧支静脉回流，使肿胀逐渐消退。LOGO 病理分类病理分类(1)根据栓塞血管部位划分：下肢DVT有3种类型，即周围型、中心型和混合型 周围型：也称小腿肌肉静脉丛血栓形成，血栓形成后，因血栓局限，多数症状较轻。经治疗多数可消融或机化，也可自溶。少数未治疗或治疗不当，可向大腿扩展而成为混合型。小栓子脱落可引起轻度肺动脉栓塞，临床上常 被忽视。临床上主要表现为小腿疼痛和轻度肿胀，活动受限。症状与血栓形成时间一致。主要体征为足背屈时牵拉腓肠肌引起疼痛(Homan征阳性)及腓肠肌压疼(Neuhof征阳性)。LOGO 中央型：也称髂股静脉血栓形成。左侧多见，表现为臀部以下肿胀，下肢、腹股沟及患侧腹壁浅静脉怒张，皮肤温度升高，深静脉走向压痛。血栓可向上延伸至下腔静脉，向下可累及整个下肢深静脉，成为混合型。血栓脱落可导致肺动脉栓塞，威胁病人生命。混合型：即全下肢深静脉及肌肉静脉丛内均有血栓形成。可以由周围型扩展而来，开始症状较轻未引起注意，以后肿胀平面逐渐上升，直至全下肢水肿始被发现。因此，出现临床表现与血栓形成的时间不一致。也可以由中央型向下扩展所致，其临床表现不易与中央型鉴别。病理分