血流动力学与氧代谢监测-陆国平.ppt

血流动力学与氧代谢监测血流动力学与氧代谢监测 上海市小儿急救中心上海市小儿急救中心 复旦大学附属儿科医院重症医学科复旦大学附属儿科医院重症医学科 陆国平陆国平 血流动力学血流动力学 心心 泵泵 外周循环外周循环 组织细胞组织细胞 输送营养、排出废物输送营养、排出废物 血流动力学共同通路血流动力学共同通路 早期休克：组织早期休克：组织灌注灌注不足不足 晚期休克：血压下降晚期休克：血压下降 循环系统认识主要在于输送与灌注循环系统认识主要在于输送与灌注 休克休克:组织有效组织有效灌注不足灌注不足/血流血流分布异常所致广分布异常所致广泛的泛的细胞低氧性细胞低氧性急性循环衰竭急性循环衰竭 稳定循环系统是输送满足灌注的基本条件稳定循环系统是输送满足灌注的基本条件 监测的转向监测的转向 氧代谢监测理论和技术发展改变了对危重病人氧代谢监测理论和技术发展改变了对危重病人的评估方式和治疗策略的评估方式和治疗策略 对危重病人的治疗由以往的调整血流动力学转对危重病人的治疗由以往的调整血流动力学转向改善氧代谢状态向改善氧代谢状态 改善组织氧代谢为休克和其他危重症治改善组织氧代谢为休克和其他危重症治疗的基本目标疗的基本目标 血流动力学监测的基础血流动力学监测的基础 系统表现系统表现 心泵心泵 血管血管 组织组织 交交感感 监护内容监护内容 前负荷前负荷、心肌收缩力心肌收缩力 后负荷后负荷、心率心率/心律心律 PVR、SVR 氧输送和氧代谢氧输送和氧代谢 SystemicSystemic VascularVascular ResistanceResistance 外周血管阻力外周血管阻力 Fluid volumeFluid volume 液体容量液体容量 Afterload Preload CO 治疗参数治疗参数-心心血管血管 液体复苏液体复苏 利尿利尿 正性心肌肌力药物正性心肌肌力药物 负性心肌肌力药物负性心肌肌力药物 血管收缩药物血管收缩药物 血管扩张药物血管扩张药物 心源性休克心源性休克三个成份三个成份(ESC 2012)心血管心血管 心率心率 脉搏脉搏/CRT/CRT 血压（早期正常，晚期下降）血压（早期正常，晚期下降）末梢器官灌注末梢器官灌注(三个窗口三个窗口)脑脑 皮肤皮肤 肾脏肾脏 组织灌注不良组织灌注不良 高乳酸血症高乳酸血症 ScvOScvO2降低降低 PtcOPtcO2/StO/StO2降低降低 血流动力学监测血流动力学监测 心率（心率（HR）、心音）、心音 脉搏：足背、桡部脉搏与大动脉脉搏，脉搏：足背、桡部脉搏与大动脉脉搏，CRT 无创动脉血压（无创动脉血压（SBP）无创心功能：心脏超声、无创心功能：心脏超声、TEE、TTD、USCOM、胸腔生物电阻抗法胸腔生物电阻抗法:NICOM技术技术 CO2部分重复法（部分重复法（NICO）等）等 无创监测无创监测 血流动力学监测血流动力学监测 SwanGans导管导管、PiCCO技术监测等：技术监测等：中心静脉压中心静脉压（CVP）、有创动脉压有创动脉压（ABP）右房压右房压（RAP）、右室压右室压（RVP）、肺动脉压肺动脉压（PAP）、肺动脉嵌压肺动脉嵌压（PAWP）、肺循环阻力肺循环阻力（PVR）、全心舒张末期容积全心舒张末期容积（GEDV）、胸腔胸腔内血量内血量（ITBT）心排心排（CO）与心排指数与心排指数（CI）、心肌收缩力心肌收缩力（dp/dt），EF（60%,45）、FS（34%，28）外周血管阻力外周血管阻力（SVR）及局部内脏血供及局部内脏血供 有创监测有创监测 氧代谢监测氧代谢监测 氧动力学参数：氧动力学参数：氧输送氧输送(DO2)、氧消耗氧消耗(VO2)、氧摄氧摄取率取率（O2 ER）氧代谢参数：氧代谢参数：SPO2、血乳酸血乳酸、混合静脉血氧饱和混合静脉血氧饱和度度(SvO2)或中心静脉血氧饱和度或中心静脉血氧饱和度(ScvO2)、PtcCO2 全身氧代谢指标全身氧代谢指标 氧代谢监测氧代谢监测 胃黏膜内胃黏膜内PHi测定测定（基本摒弃基本摒弃）舌下二氧化碳测定舌下二氧化碳测定（PsLCO2）正交极化光谱成像正交极化光谱成像(OPS)近 红 外 线 脑 氧 测 定近 红 外 线 脑 氧 测 定（NIRO-200N，INVOS-5100、TASH-100）局部氧代谢指标局部氧代谢指标 局部灌注局部灌注 pHi OPS PtcO2 PtcCO2 StO2 前负荷前负荷 CVP PAWP GEDV ITBV 后负荷后负荷 SVR PVR 心排量心排量 CO CI SV 心肌收缩力心肌收缩力 SV/SVI EF/SF dp/dt 全身灌注全身灌注 DO2 VO2 PH LAC SvO2/ScvO2 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 CVP反映右心功能和有效循环血容量负荷、循环血量、反映右心功能和有效循环血容量负荷、循环血量、静脉张力和胸腔内压，不能反映左心的功能静脉张力和胸腔内压，不能反映左心的功能 结合血压、脉搏等连续观察结合血压、脉搏等连续观察CVP 变化可判断血容量、变化可判断血容量、心功能及外周静脉压状况心功能及外周静脉压状况 使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气使用呼吸机正压通气和呼气末正压通气(PEEP)等导等导致致CVP升高：计算升高：计算CVP 1)撤除撤除PEEP 2)减去减去PEEP CVP作为压力指标替代容量负荷评价指标受到了挑作为压力指标替代容量负荷评价指标受到了挑战，只是压力指标，压力指标与容量曲线并不成直线战，只是压力指标，压力指标与容量曲线并不成直线相关，受到心室顺应性的影响相关，受到心室顺应性的影响 中心静脉压中心静脉压 近年来建议采用胸腔内容量变化近年来建议采用胸腔内容量变化ITBVITBV替代替代 CVP受到质疑受到质疑 Marik PEMarik PE等荟萃分析，等荟萃分析，百余篇百余篇临床研究证明，临床研究证明，CVPCVP与液体反应没有相关性，仅与液体反应没有相关性，仅两篇两篇关于马的动关于马的动物实验认为两者有一些相关性物实验认为两者有一些相关性 同时同时CVPCVP不能反映左室前负荷不能反映左室前负荷，依据，依据CVPCVP不能判断不能判断病人在病人在FrankFrank-StailingStailing曲线所处位置曲线所处位置 Marik PE,Chest 2008,134:172-178 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 压力不再是液体容量反应性的指标压力不再是液体容量反应性的指标 症结症结:CVP:CVP 和和 PAOP(PAWP)PAOP(PAWP)是容量状态的不良指标是容量状态的不良指标 压力不再是液体容量反应性的指标压力不再是液体容量反应性的指标 OsmanOsman,et al.CCM 2007,et al.CCM 2007 心脏的充盈压无法预测心脏的充盈压无法预测 液体容量反应性液体容量反应性 压力推导容量的压力推导容量的 敏感性和特异性敏感性和特异性 5050-55%55%容量状态评估容量状态评估 SVV（SVVI）、）、PPV:predicting fluid responsiveness 40 patients undergoing elective OPCABG Chest 2005,128:848854 ITBV、SVV、GEDV:Cardiac preload 肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管(PAC)肺动脉漂浮导管肺动脉漂浮导管监测血流动力学监测血流动力学是临床血流动力是临床血流动力学监测的金标学监测的金标 技术要求高，并技术要求高，并发症多而逐渐被发症多而逐渐被替代替代 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 经肺热稀释脉搏轮廓技术经肺热稀释脉搏轮廓技术(PiCCO)经肺热稀释法（经肺热稀释法（TPTD）：）：PATD和跨肺双指示和跨肺双指示剂稀释技术动脉脉搏波形（剂稀释技术动脉脉搏波形（pulse contour,PC）分析技术结合，同时具备分析技术结合，同时具备连续连续C心排量、容量心排量、容量指标、血管阻力监测指标、血管阻力监测 PiCCO只需深静脉和动脉臵管即可完成，不需只需深静脉和动脉臵管即可完成，不需要漂浮导管要漂浮导管 PiCCO 对心排的监测与肺动脉导管温度稀释曲对心排的监测与肺动脉导管温度稀释曲线相关良好线相关良好 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 PMANFREIDOKUSCHULUNGPiCCOhigh_levelPiCCO_highLevelV05_04_02 20 PiCCO plus detailed setup Central Venous Catheter Injectate temperature sensor housing Arterial thermodilution catheter Injectate temperature sensor cable PULSION disposable pressure transducer PCCI AP 13.03 16.28 TB37.0 AP 140 117 92(CVP)5 SVRI 2762 PC CI 3.24 HR 78 SVI 42 SVV 5%dPmx 1140(GEDI)625 Temperature interface cable Pressure cable 经肺热稀释脉搏轮廓技术经肺热稀释脉搏轮廓技术(PiCCO)心脏功能：心脏功能：CO、SV、(dP/mx）、）、GEF 外周阻力：外周阻力：SVR/SVRI 容量监测：容量监测：GEDV、胸内血容量、胸内血容量(ITBV)和血管外肺和血管外肺水水(EVLW)，ITBV 较较RVEDV、CVP更准确反映心更准确反映心脏前负荷，压力监测发展为容量监测脏前负荷，压力监测发展为容量监测 PiCCO缺点：缺点：CVP始终波动，始终波动，需要经肺热稀释法的需要经肺热稀释法的校正以及系统正确性与动脉波形密切相关校正以及系统正确性与动脉波形密切相关 有创血流动力学监测有创血流动力学监测 无创心排量监测无创心排量监测 超声心动图超声心动图ECHO技术技术 USCOM技术：技术：超声探头臵于胸骨上窝或锁骨上窝或胸超声探头臵于胸骨上窝或锁骨上窝或胸骨左缘第骨左缘第2 4 肋间隙肋间隙 NICOM技术：技术：采用射频波相位移，可连续监测采用射频波相位移，可连续监测 食管超声技术食管超声技术(TEE)：超声探头经口臵入食道，探头位超声探头经口臵入食道，探头位臵臵于第三、四肋或第五六胸椎间隙水平臵臵于第三、四肋或第五六胸椎间隙水平 经气管导管多普勒测定法经气管导管多普勒测定法(Transtracheal Doppler,TTD)：前端带有超声换能器（直径前端带有超声换能器（直径5mm）的特殊气管）的特殊气管导管臵入气管导管臵入气管 无创血液动力学监测无创血液动力学监测 Aortic Access LV CO Pulmonary Access RV CO USCOM 无创心输出量检测仪（无创心输出量检测仪（NICOM）原理原理 血流经过胸腔时引起射频波相血流经过胸腔时引起射频波相位移的改变，分析高频电流的位移的改变，分析高频电流的相位变化来推断出被监测者的相位变化来推断出被监测者的心输出量心输出量 连续监测，敏感度高，不易干连续监测，敏感度高，不易干扰扰 无创血液动力学监测无创血液动力学监测 功能性心功能监测（功能性心功能监测（FHM）静态血流动力学监测具有局限性静态血流动力学监测具有局限性 以心肺交互为基础，动态测定前负荷的变化以心肺交互为基础，动态测定前负荷的变化 应用血流动力学指标应用血流动力学指标,结合生理状态结合生理状态,采用一定的治疗措采用一定的治疗措施动态观察机体血流动力学现有和储备情况施动态观察机体血流动力学现有和储备情况,指导治疗指导治疗 容量负荷试验容量负荷试验 被动抬腿试验被动抬腿试验 中心静脉压动态改变中心静脉压动态改变 正压通气时左室心输出量改变等正压通气时左室心输出量改变等 无创血流动力学监测无创血流动力学监测 容量负荷试验