血液病概论与化疗.ppt

血液病概论与化疗药物使用血液病概论与化疗药物使用 北京协和医院血液科 王书杰 2004-08-15 造血系统造血系统 造血器官：出生后-骨髓 造血干细胞（HSC）：特点-自我复制、自我更新和分化成熟。髓系和淋巴系 HSC抗原标志 CD34+CD38-CD33-HLA-DR-Blood Cell and Lymphocyte Development STEM CELLS Multipotential Hematopoitic Cells Multipotential Lymphocytic Cells Differentiate&Mature into 6 Types of Blood Cells Differentiate&Mature into 3 Types of Lymphocytes Red Cells Basophils Neutrophils Monocytes Eosinophils Platelets T Lymphocytes B Lymphocytes Natural Killer Cells 血细胞正常值血细胞正常值 男男女女RBC（1012/L）4.55.54.05.0 Hb(g/L)120165110150 Ret.%0.51.5WBC(109/L)4.010.0 NEU%5070 Lym%2040PLT(109/L)100350血液系统疾病血液系统疾病 血液系统疾病的范畴：血液系统疾病的范畴：各种血细胞（RBC、WBC、PLT）增高或降低、或者质的异常，凝血因子的变化及血管病变。血液系统疾病分类血液系统疾病分类 红细胞疾病 白细胞疾病 出凝血疾病（血小板及凝血因子、血管异常）复合因素 血液病临床表现血液病临床表现 贫血 发热 出血或血栓形成 肝、脾、淋巴结肿大、骨痛 其它 血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断A 血涂片分类（含RBC和Plt形态）BM检查（BM室、白血病实验室）形态学(M)免疫分型(I)组织化学染色(C)细胞遗传学：染色体、融合基因 LN和BM活检：病理+免疫组化 CSF：幼稚细胞 血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断B 贫血实验室贫血实验室 营养性：铁3项、铁蛋白 叶酸（血清和RBC）、VitB12 溶血性：FHb，Coombs、Ham、糖水、COF、尿Rous，RBC寿命，CD55、CD59 遗传性：RBC渗透脆性、Hb电泳、G-6-PD、PK酶等。尿卟啉、尿卟啉原 血液病特殊的实验诊断血液病特殊的实验诊断C 血栓与止血实验室：血栓与止血实验室：束臂试验、IVY-BT 血小板粘附和聚集、PAIg DIC检查 凝血因子水平 LA等凝血抑制物 易栓症：APC-R、PC、PS、AT-III、HCT等 BM的诊断价值（的诊断价值（1 1）BMBM可以确诊的血液病：可以确诊的血液病：缺铁性贫血 巨幼红细胞性贫血 再生障碍性贫血 白血病 MDS 恶性组织细胞病（有阳性发现者）多发性骨髓瘤 高雪病、尼曼-匹克病等 BM的诊断价值（的诊断价值（2 2）结合临床、血象等，可以诊断的血液病：结合临床、血象等，可以诊断的血液病：溶血性疾病（包括球贫等）真性红细胞增多症 急性粒细胞缺乏 原发性骨髓纤维化 脾功能亢进 淋巴瘤或其他肿瘤累及骨髓 ITP等 BM的诊断价值（的诊断价值（3 3）有助于鉴别诊断：有助于鉴别诊断：AA与MDS 白血病与类白血病 粒系增生或低下的白细胞减少等 贫血原因贫血原因 营养性 再生障碍性 恶性血液病 遗传性 溶血性 慢性病 贫血的处理贫血的处理 病因治疗 输血治疗：成份输血：浓集RBC、洗涤红细胞、血浆等。输血并发症：核对血型！表现：发热、过敏、溶血等 预防和处理 血液病发热原因血液病发热原因 感染：细菌、真菌、病毒（疱疹、MCV）等 原发病：肿瘤、粒细胞减少 药物热：化疗药物、生物制剂、抗生素等 吸收热：发热处理发热处理 控制感染：抗生素、抗真菌、抗病毒 原发病治疗：化疗、G-CSF 对症支持、护理：口腔、肛门 出血原因出血原因 血小板减少 凝血因子缺乏 血管异常 纤溶亢进 凝血抑制物 复合因素：DIC等 出血的处理出血的处理 除治疗原发病外，给予：输注血小板 输注凝血因子：血友病等 止血药物 DIC处理 制动，注意饮食、通便等 血栓性疾病血栓性疾病 易栓征易栓征（Thrombophilia）：先天性：APC抵抗症、PC、PS、AT-III缺乏、HHCT等，多致静脉血栓。后天性：APS、HHCT、Trouseou等，动脉或静脉血栓。血栓性疾病的治疗血栓性疾病的治疗 溶栓：tPA、uK 抗凝：肝素/LMWH/DTI：APTT或Anti-Xa 华发令：PT 抗血小板药物：抑制血小板聚集 化疗原则化疗原则 早期 足量 联合 间歇 维持 个体化 化疗药物种类化疗药物种类 1.1.烷化剂：烷化剂：CTX、异环、氮芥类、DITC、BCNU、马利兰、马法兰（爱克兰）等 2.2.抗代谢药：抗代谢药：MTX、Ara-C、Hu、6-MP等 3.3.抗生素类：抗生素类：蒽环类（DNR、ADM等）、BL等 4.4.天然天然/生物碱类：生物碱类：VCR、VLB、HT、VP16等 5.5.激素类：激素类：治疗淋巴系统肿瘤 6.6.抗体类：抗体类：Rituximab(美罗华)、抗CD25(OKT26)、抗CD33、抗CD52(Campath-1)7.7.杂类：杂类：铂制剂、L-Asp、MTZ、AMSA、ATRA、As2O3等 化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(1)1.1.常见：常见：消化道、脱发、骨髓抑制。2.2.高尿酸、高高尿酸、高K+K+血症：血症：多种药物、初治病例。别嘌呤醇、水化和碱化尿液、利尿。3.3.过敏：过敏：L-Asp（520%）、博来/平阳霉素、VP16、VM-26、MTX、卡铂、美罗华、健择（25%）。4.4.药物热药物热：HHT、Ara-C、BLM（30%）、平阳霉素、顺铂、VP16、美罗华。5.粘膜炎：粘膜炎：MTX、Ara-C、AMSA、卡氮芥、DNR、ADM等 化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(2)6.6.局部刺激、静脉炎：局部刺激、静脉炎：氮芥类、VCR/VDS、蒽环类、ATG、VP16、VM-26。0.5-1.0%Procarine封闭、MgSO4湿敷、静脉炎软膏、紫色消肿膏。7.7.低血压：低血压：VCR、VP16、美罗华、甲基苄肼、健择。8.出血性膀胱炎：出血性膀胱炎：CTX、异环磷酰胺、L-Asp。水化、碱化尿液、Mesna（CTX和异环时）。9.9.肝毒性：肝毒性：MTX、CTX、DNR、Ara-C、L-Asp、VP16、氮芥、BCNU、ATRA、As2O3、BLM、顺铂/卡铂、AMSA、健择（Gemcitabine）等。保肝治疗（谷胱甘肽等）。化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(3)10.10.心肌毒性：心肌毒性：蒽环类(DNR、ADM、MTZ等)、HHT、As2O3、AMSA、VDS/VCR、BLM、异环、健择。可予门冬氨酸钾镁。11.11.肾毒性：肾毒性：异环磷酰胺、MTX、吡喃阿霉素、顺铂/卡铂、L-Asp、VP16、VDS、DNR、卡氮芥、As2O3（？）。肾小管毒性：肾小管毒性：顺铂。水化。1212.神经毒性：神经毒性：VCR/VDS、Ara-C、L-Asp、MTX、Topotecan、CTX和异环、瘤可宁、DITC、ADM、甲基苄肼、氮芥、顺铂/卡铂、VP16、美罗华、Fludarabin、健择。As2O3？13.13.耳毒性：耳毒性：顺铂/卡铂。化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(4)1414.皮肤色素沉着：皮肤色素沉着：平阳霉素、马利兰、CTX、ADM等。15.ATRA15.ATRA：高颅压、高白细胞和维甲酸综合征。表现、处理。16.L L-AspAsp：急性胰腺炎、高血糖（DM）、低蛋白血症、低纤维蛋白原血症及多种凝血因子减少（出血）。过敏反应发生率520%。L-Asp皮试：制成20 IU/ml的皮试液，用0.1ml皮试液（约2.0 IU）做皮试，至少观察1hr。必须皮试（-）才能用药，但皮试（-）并不能完全排除过敏反应的可能性。化疗药物副作用及预防化疗药物副作用及预防(5)远期副作用：远期副作用：1.1.激素副作用：激素副作用：近期、远期。2.2.肺间质纤维化：肺间质纤维化：BCNU、马利兰、马法兰、BLM(1023%)、平阳霉素、MTX、瘤可宁。3.3.生殖系统损害：生殖系统损害：多种化疗药物。4.4.继发第二肿瘤：继发第二肿瘤：氮芥、卡氮芥、CTX、MTX、铂剂等多种药物。一些特殊用法(1)避光使用：避光使用：铂制剂、米托蒽醌，VP16。仅静脉推注：仅静脉推注：蒽环类。勿静脉推注：勿静脉推注：HHT、L-Asp、VP16、卡氮芥等。现用现配：现用现配：L L-Asp、蒽环类、抗生素类。仅以仅以NSNS溶化溶化：VP-16、VM-26、IDA。仅以仅以5%GS5%GS溶化溶化：吡喃阿霉素、楷莱、AMSA。可以可以ITIT者者：MTX、Ara-C、Dex、美罗华。一些特殊用法(2)可透过可透过BBBBBB者：者：VM-26、卡氮芥、Ara-C、Topotecan、尼莫司汀、HU。部分透过：MTX、异环、氮芥、VP-16、马法兰、BLM、DITC、As2O3。可以腔内注射者：可以腔内注射者：氮芥(1020mg)消瘤芥(AT-1258，20mg)顺铂(3060mg)BLM(20-40mg)EPI(60mg)MTX(3040mg)、ADM(3040mg)Epirubicin(50-60mg)、VP16(100-200mg/m2)IL-2(50万U)。药物总量 蒽环类：蒽环类：ADM 500 mg/m2,DNR/EPI 750 mg/m2。博来霉素：博来霉素：400 mg。氮芥：氮芥：30 50 mg。甲基苄肼：甲基苄肼：7 10 g.CTXCTX：8 10 g/次。AraAra-C C 36 g/次。蒽环类药物与相对的心脏毒性蒽环类药物与相对的心脏毒性 药物药物转换系数转换系数5%心脏毒性发生心脏毒性发生率剂量率剂量(mg/m2)阿霉素1450柔红霉素0.5900表阿霉素0.5935去甲氧基柔红霉素2225米托蒽醌2.2200楷莱-主要化疗方案 AML诱导治疗诱导治疗 标准方案：标准方案：DA DNR 4050mg/m2/d，i.v.d13 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v.d17 参考方案：参考方案：HA HHT 34mg/m2/d，i.v.d1-7 Ara-C 100150mg/m2/d，i.v.d1-7 APL(AML-M3):ATRA 2040mg/m2/d，po d145 As2O3 10mg/d，i.v.d1-28 CAG-Priming方案方案 适于难治性（复发、耐药）、骨髓低增生或粒缺及老年AML患者。用法：G-CSF 300 ug,iH,d1-14 Ara-C 1025 mg,iH,q12h,d1-14 Acla 10 mg,iv drip,d1-8 AML巩固治疗巩固治疗 第第1年共年共3个循环以下方案治疗：个循环以下方案治疗：(1)DA：同上。(2)MD-Ara-C:Ara-C 1.0g/m2/次，i.v.Q.12h，d1-d3(3)HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v.d1-7 VP-16 100mg/d，i.v.d1-7 AML-M3巩固治疗巩固治疗 第第1年共年共3个循环以下方案治疗：个循环以下方案治疗：(1)DA：同上。(2)HE：HHRT 34mg/m2/d，i.v.d1-7 VP-16 100mg/d，i.v.d1-7(3)As2O3 10mg/d，i.v.d1-28 （注：化疗间歇期或一直服用ATRA）ALL诱导方案诱导方案 标准方案：标准方案：VDLP VCR 1.5mg/m2/d，i.v.d1,8,15,22 DNR 4050mg/m2/d，i.v.d13 L-ASP 6000U/m2/d，i.m.d1728 Pred.4060mg/m