血管外科Vascularsur.ppt

1/80 概概 述述 血管外科主要研究外周血管血管外科主要研究外周血管(动脉、动脉、静脉及淋巴管静脉及淋巴管)病变的发生、发展及病变的发生、发展及诊疗手段。诊疗手段。随着腔内血管外科技术的发展与完随着腔内血管外科技术的发展与完善，显示出广阔的发展前景。善，显示出广阔的发展前景。Surgery,Vascular,Peripheral 2/80 病因、病理病因、病理 病因：病因：炎症炎症 外伤外伤 肿瘤肿瘤 先天畸形先天畸形 自身免疫性自身免疫性 病理病理:狭窄狭窄 闭塞闭塞 扩张扩张 破裂破裂 静脉瓣膜关闭不全静脉瓣膜关闭不全 3/80 临床表现临床表现 疼痛疼痛 间歇性间歇性:活动活动:间歇性跛行间歇性跛行 体位体位:动脉，静脉动脉，静脉 温度温度 持续性持续性:动脉性静息痛；急性，慢性动脉性静息痛；急性，慢性 静脉性静息痛静脉性静息痛:早期，后期早期，后期 炎症及缺血坏死性静息痛炎症及缺血坏死性静息痛 肿胀肿胀 静脉性静脉性:凹陷性，曲张，色素，溃疡凹陷性，曲张，色素，溃疡 AVF:局部肿胀，皮温，震颤杂音局部肿胀，皮温，震颤杂音 淋巴性淋巴性:象皮肿象皮肿 4/80 临床表现临床表现 感觉异常感觉异常:沉重沉重:A，V 异样感觉异样感觉:A:麻木，麻痹，针刺或蚁行麻木，麻痹，针刺或蚁行 V:肿胀，皮肤感觉减退肿胀，皮肤感觉减退 皮温改变皮温改变:与肢体血流量相关，与肢体血流量相关，A，V，AVF，指背比较测温，皮温计，变温带指背比较测温，皮温计，变温带 色泽改变色泽改变:正常和异常色泽正常和异常色泽:淡红色，苍白或发绀淡红色，苍白或发绀 指压性色泽改变指压性色泽改变:动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后动脉血流减少或静脉回流障碍，发绀后指压无改变提示不可逆坏死指压无改变提示不可逆坏死 运动性色泽改变运动性色泽改变:动脉供血不足动脉供血不足 体位性色泽改变体位性色泽改变 5/80 临床表现临床表现 形态改变形态改变:动脉形态改变动脉形态改变:搏动减弱或消失杂音形态和质地搏动减弱或消失杂音形态和质地:粥粥样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节样硬化或炎平时，动脉呈屈曲状，增硬和结节 静脉形态改变：曲张，静脉形态改变：曲张，AVF，炎症时硬结，皮肤粘连炎症时硬结，皮肤粘连 肿块肿块:搏动性肿块搏动性肿块:动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤动脉瘤或假性动脉瘤，蔓状血管瘤 无搏动性肿块无搏动性肿块:浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤浅静脉扩张，海绵状血管瘤，淋巴管瘤 营养性改变营养性改变:皮肤营养障碍性改变皮肤营养障碍性改变:动脉缺血动脉缺血:皮肤，趾甲，肌肉；静脉皮肤，趾甲，肌肉；静脉瘀血瘀血:足靴区；淋巴回流障碍足靴区；淋巴回流障碍 溃疡或坏疽溃疡或坏疽:动脉性动脉性:肢体远侧；静脉性肢体远侧；静脉性:足靴区；干性或湿足靴区；干性或湿性坏疽性坏疽 肢体增长变粗肢体增长变粗:先天性先天性AVF 6/80 周围血管损伤周围血管损伤 病因病因:直接损伤直接损伤:锐性锐性:刀、刺、枪弹、手术或血管腔内刀、刺、枪弹、手术或血管腔内操作；钝性操作；钝性:挤压、挫、外来压迫挤压、挫、外来压迫 间接损伤间接损伤:创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起创伤造成动脉强烈持续痉挛，过伸引起血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤血管撕裂伤，急骤减速的血管震荡伤 病理病理:血管连续性破坏血管连续性破坏 血管壁损伤血管壁损伤 热力造成的血管损伤热力造成的血管损伤 继发性病理改变继发性病理改变:血栓形成，血肿，假性动脉瘤，血栓形成，血肿，假性动脉瘤，损伤性损伤性AVF 7/80 临床表现和诊断临床表现和诊断 表现表现:确诊确诊:动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行动脉搏动消失伴肢体远端缺血；搏动性出血；进行性或搏动性血肿性或搏动性血肿 拟诊拟诊:与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并与创伤不相称的局部肿胀；邻近主干血管穿通伤并有伴行神经损伤症状；休克有伴行神经损伤症状；休克 静脉损伤静脉损伤:无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，无动脉损伤，骨折或严重软组织损伤的病例，自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿自伤口深部持续暗红血液涌出；逐渐增大的非搏动性血肿 辅助检查辅助检查:无损伤检测无损伤检测:监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波监听或记录远端动脉信号，单相低抛物线波形形近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端动脉阻塞；无舒张期末逆向血流波近端近端AVF 血管造影血管造影:指征指征:明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤明确或排除主干血管损伤，明确血管损伤部位和范围部位和范围 术中检查术中检查:辩认血管壁损伤的程度和范围辩认血管壁损伤的程度和范围 8/80 治疗治疗 急救止血急救止血:创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血创口垫以纱布，局部加压包扎；创伤近端用止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血带或空气止血带，记录时间；血管钳钳夹止血 手术处理手术处理:止血清创止血清创:修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓修剪已损伤无活力的血管壁，清除血栓 处理损伤血管处理损伤血管:主干动静脉需积极修复，非主干动主干动静脉需积极修复，非主干动脉脉可结扎。脉脉可结扎。修复方法修复方法:侧壁缝合术、补片移植术、端端吻侧壁缝合术、补片移植术、端端吻合术、血管移植术合术、血管移植术 9/80 术后观察及处理术后观察及处理 彩超定期检测彩超定期检测:通畅否、狭窄、阻塞。通畅否、狭窄、阻塞。若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发若肢体剧痛、肿胀、感觉和运动障碍、发热和热和HR提示肌间隔高压，应作深筋膜切提示肌间隔高压，应作深筋膜切开减压开减压 抗生素抗生素 换药换药 10/80 静脉疾病静脉疾病 分二类分二类:下肢静脉倒流性疾病下肢静脉倒流性疾病 下肢静脉回流障碍性疾病下肢静脉回流障碍性疾病 11/80 下肢静脉下肢静脉 胫前胫前 股深股深 深深 胫后胫后 腘腘 股浅股浅 股总股总 腓腓 下肢静脉下肢静脉 浅浅 小隐小隐 大隐大隐:腹壁浅，旋髂浅，腹壁浅，旋髂浅，阴部外，股内侧，股外侧阴部外，股内侧，股外侧 交通支交通支 下肢静脉下肢静脉 浅静脉系统浅静脉系统 深静脉系统深静脉系统 交通支静脉交通支静脉 静脉瓣膜静脉瓣膜 13/80 下肢静脉下肢静脉 大隐静脉大隐静脉起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下起源于足背静脉网内侧，经内踝前方、下肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静肢内侧上行，穿过卵园窝，汇入股静脉。在入股静脉之前有脉之前有5个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、个分支，分别为腹壁浅静脉，旋髂浅静脉、阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉阴部外静脉、股外侧静脉和股内侧静脉。小隐静脉小隐静脉起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿起自足背静脉网的外侧，经外踝后沿小腿后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。后外侧上行，在腘窝穿过深筋膜汇入腘静脉。深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有深、浅静脉以及大、小隐静脉之间，有交通支交通支。下肢静脉内，都有下肢静脉内，都有瓣膜瓣膜存在且呈单向开放。存在且呈单向开放。14/80 下肢静脉回流因素下肢静脉回流因素 心脏搏动唧筒作用心脏搏动唧筒作用 呼吸时胸腔内负压呼吸时胸腔内负压 下肢肌肉收缩作用下肢肌肉收缩作用 瓣膜单向开放作用瓣膜单向开放作用 15/80 静脉曲张静脉曲张varicose veins 原发性下肢深静脉瓣膜功能不全原发性下肢深静脉瓣膜功能不全 下肢深静脉血栓形成下肢深静脉血栓形成 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张 都可引起下肢静脉曲张。都可引起下肢静脉曲张。16/80 单纯性下肢静脉曲张单纯性下肢静脉曲张 Simple lower extremity varicose veins 是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。是指下肢浅静脉纡曲、伸长和扩张。即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范即往称原发性下肢静脉曲张，系指病变范围仅位于下肢浅静脉者。围仅位于下肢浅静脉者。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。多发生在大隐静脉，少数小隐静脉曲张。17/80 病因与病理病因与病理 Etiology&Pathology 病因病因:瓣膜功能不全瓣膜功能不全、静脉壁薄弱和静脉内压持久增高静脉壁薄弱和静脉内压持久增高。病理病理:“多米诺骨牌多米诺骨牌”效应效应 隐股静脉瓣破坏隐股静脉瓣破坏影响远侧影响远侧交通支瓣膜和小隐交通支瓣膜和小隐V 瓣膜遭到破坏瓣膜遭到破坏，深静脉血液逆流进入浅静脉最终导深静脉血液逆流进入浅静脉最终导致浅静脉曲张致浅静脉曲张 静脉壁发生营养障碍和退行性变静脉壁发生营养障碍和退行性变。纤维增生和色素纤维增生和色素沉着沉着。局部组织缺氧而发生营养不良局部组织缺氧而发生营养不良，并发皮炎并发皮炎、湿疹湿疹、溃疡和感染溃疡和感染。离心愈远离心愈远，静脉壁和瓣膜强度愈差静脉壁和瓣膜强度愈差，而承受的压力而承受的压力愈高愈高。特点特点:后期比早期进展迅速后期比早期进展迅速，小腿比大腿明显小腿比大腿明显 18/80 临床表现临床表现 Clinical Manifestations 长期站立、重体力劳动者。长期站立、重体力劳动者。下肢沉重、酸胀下肢沉重、酸胀、麻木、麻木 浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显浅静脉隆起，扩张，蜿蜒成团，站立时明显 小腿和足踝部明显，常有肿胀小腿和足踝部明显，常有肿胀 足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性足靴区萎缩、脱屑、色素沉着、湿疹及慢性溃疡，可恶变溃疡，可恶变 并发血栓性浅静脉炎并发血栓性浅静脉炎，红肿热痛，局部压痛，红肿热痛，局部压痛，呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。呈硬条状。机化、钙化可形成静脉结石。因溃疡侵蚀或外伤破裂，可因溃疡侵蚀或外伤破裂，可急性出血急性出血。19/80 临床表现临床表现 20/80 辅助检查辅助检查 Trendelenburg试验试验:了解大隐静脉及交通支了解大隐静脉及交通支内瓣膜情况内瓣膜情况 Pratt试验试验:交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验 Perthes试验试验:深静脉通畅试验深静脉通畅试验 超声多普勒超声多普勒:Duplex(彩超彩超)容积描记容积描记 下肢静脉压测定下肢静脉压测定 静脉造影静脉造影:下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静下肢深静脉顺行、逆行造影、腘静脉穿刺插管造影脉穿刺插管造影 21/80 Trendelenburg试验试验 大隐静脉瓣膜功能试验大隐静脉瓣膜功能试验 患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉患者平卧，抬高患肢，按摩使曲张静脉空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐空虚，在大腿根部扎止血带，阻止大隐静脉血液倒流。然后让患者站立，静脉血液倒流。然后让患者站立，10秒秒钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上钟内放开止血带，若大隐静脉立即自上而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。而下充盈，提示大隐静脉瓣膜功能不全。未放开止血带前未放开止血带前30秒内，大隐静脉已有充盈秒内，大隐静脉已有充盈曲张，说明交通支瓣膜功能不全。曲张，说明交通支瓣膜功能不全。在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，在松解止血带前，大隐静脉已部分充盈曲张，松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大松解止血带后，充盈曲张更为明显，说明大隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。隐静脉瓣膜及交通支瓣膜均功能不全。小隐静脉瓣膜功能试验小隐静脉瓣膜功能试验 止血带扎于小腿上端。止血带扎于小腿上端。23/80 深静脉通畅试验深静脉通畅试验(Perthes试验试验)患者站立，在大腿上患者站立，在大腿上1/3处扎止血带，阻断处扎止血带，阻断大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节大隐静脉向心回流，然后嘱患者伸屈膝关节1020次，若曲张的静脉明显减轻或消失，次，若曲张的静脉明显减轻或消失，表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深表示深静脉通畅；若曲张静脉加重，说明深静脉阻塞。静脉阻塞。深静脉通畅试验阳性深静脉通畅试验阳性 24/80 交通静脉瓣膜功能试验交通静脉瓣膜功能试验(Pratt试验试验)病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。病人仰卧，患肢抬高，在大腿根部扎止血带。先从足