血府逐瘀汤8.2.ppt

血府逐瘀汤类方血府逐瘀汤类方 2016.08 一、方源一、方源 清 王清任 医林改错 医林改错上下两卷。王清任“访验四十二年，方得的确，绘成全图”，感叹：“著书不明脏腑，岂不是痴人说梦？治病不明脏腑，何异于盲子夜行？”医林改错知非子序云：“上卷著五十种血瘀之症，以三方治之；下卷论半身不遂，以一方治之，并审出未病以前四十种气虚之形症，非细心何能至此！”一、方源一、方源 血府逐瘀汤 清 王清任医林改错 卷上 血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长加坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。一、方源一、方源 惟血府之血，瘀而不活，最难分别。后半日发烧，前半夜更甚，后半夜轻，前半日不烧，此是血府血瘀。血瘀之轻者，不分四段，惟日落前后烧两时，再轻者，或烧一时，此内烧兼身热而言。立通窍活血汤，治头面四肢、周身血管血瘀之症；立血府逐瘀汤，治胸中血府血瘀之症；立膈下逐瘀汤，治肚腹血瘀之症。补阳还五汤，治半身不遂，口眼歪斜。少腹逐瘀汤，治少腹积块疼痛，种子如神。身痛逐瘀汤，治痹症有瘀血（冰成风寒已散）。通窍活血汤：顶焦颅腔 身痛逐瘀汤：周身神经及血管、髓系 血府逐瘀汤：上焦胸腔心系、肺系 膈下逐瘀汤：中焦肝系、胃系 少腹逐瘀汤：下焦衍系、溲系 四焦八系说 二、组成二、组成 当归三钱 生地三钱 桃仁四钱 红花三钱 枳壳二钱 赤芍二钱 柴胡一钱 甘草一钱 桔梗一钱半 川芎一钱半 牛膝三钱 明清：1斤596.8g 1两37.3g 1钱3.73g 1分0.373g 1厘0.0373g 1毫0.00373g 【用法】水煎服。【功用】活血化瘀，行气止痛 “疏其气血，令其调达，而致和平。”【原书方歌】血府当归生地桃，红花甘草壳赤芍，柴胡芎桔牛膝等，血化下行不作劳。二、组成二、组成 附方：通窍活血汤 赤芍、川芎各3g,桃仁(研泥)、红花各9g，老葱(切碎)3根，鲜姜(切碎)9g，红枣(去核)5g，麝香(绢包，五厘)0.15g，黄酒250g。附方：膈下逐瘀汤 灵脂(炒)、川芎、丹皮、赤芍、乌药各6g，当归、桃仁(研泥)、红花、甘草各9g，延胡索3g，香附、枳壳各4.5g。附方：少腹逐瘀汤 小茴香(炒)1.5g，干姜(炒)、官桂、延胡索各3g，没药、川芎、赤芍、灵脂(炒)各6g，当归、蒲黄各9g。二、组成二、组成 附方：身痛逐瘀汤 秦艽、羌活、香附各3g，川芎、甘草、没药、灵脂(炒)、地龙(去土)各6g，牛膝、桃仁、红花、当归各9g。附方：补阳还五汤 黄芪(生)120g，当归尾6g，赤芍5g，地龙(去土)、川芎、红花、桃仁各3g。附方：复原活血汤 李东垣医学发明 柴胡 桃仁各15g，栝楼根 当归各9g，红花 甘草 穿山甲(炮)各6g，大黄18g 二、组成二、组成 附方：会厌逐瘀汤 桃仁15克（炒），红花15克，甘草9克，桔梗9克，生地12克，当归6克，玄参3克，柴胡3克，枳壳6克，赤芍6克。二、组成二、组成 逐瘀汤类方比较逐瘀汤类方比较 相同 不同 功效侧重 主治 血府逐瘀汤 桃红四物汤+四逆散+桔梗、柴胡 行气宽胸 引血下行 胸中瘀阻 通窍活血汤-生地、当归+麝香、老葱、鲜姜、红枣、黄酒 通阳开窍 瘀阻头面 膈下逐瘀汤-生地+香附、乌药、枳壳、元胡、灵脂、丹皮、甘草 行气止痛 瘀阻膈下 少腹逐瘀汤-生地、桃仁、红花+小茴香、官桂、干姜、元胡、没药、灵脂、蒲黄 温经止痛 血瘀少腹 身痛逐瘀汤-赤芍、生地+秦艽、羌活、地龙、香附、没药、灵脂、甘草、牛膝 通络宣痹止痛 瘀血痹阻经络 会厌逐瘀汤-川芎+四逆散+桔梗、玄参 行气开郁 养阴利咽 血瘀会厌 三、主治三、主治 医林改错 血府逐瘀汤所治之症目（十九项）：头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、瞀闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热 方剂学连建伟主编，2005年10月第1版：胸中血瘀证。胸痛、头痛日久不愈，痛如针刺有定处，舌质黯红，或舌边有瘀斑，或舌面有瘀点，唇黯或两目黯黑，脉涩或弦紧。此外，亦可用治呃逆日久不止，饮水即呛，干呕，内热瞀闷，心悸怔忡，失眠，急躁易怒，入暮潮热等因瘀血所致的病证。四、方解四、方解 1、病因病机：本方主治诸症皆为瘀血内阻胸部，气机郁滞所致。即王清任所称“胸中血府血瘀”之证。胸中血府血瘀（气机郁滞）邪阻胸中，清阳不升 胸痹，头痛 血瘀气滞 急躁易怒 肝胃不和 胃气上逆呃逆，干呕 瘀久化热 犯胃 呃逆、干呕 瘀热入暮潮热 扰心 心烦 瘀阻气机 心失所养 心悸、失眠 舌暗红、边有瘀点瘀斑，脉涩 四、方解四、方解 2、方解1：君 桃仁12g 破血行滞而润燥 红花9g 活血祛瘀以止痛 臣 川芎4.5g 活血化瘀 赤芍6g 活血化瘀、凉血 牛膝9g 活血，引瘀血下行 佐1 当归9g 活血养血，祛瘀不伤正 生地9g 清热凉血，滋阴养血 佐2 桔梗4.5g 升：开宣肺气，载药上行 枳壳6g 降：胸、脘、腹之气 柴胡3g 疏理肝气，和枳壳相配，调整气机、肝脾兼顾 使 甘草3g 养胃气，安定中气，配合芍药止胸痛 四、方解四、方解 2、方解2：血府逐瘀汤=四逆散+桃红四物汤+桔梗+牛膝 四逆散：柴胡类方中具有代表性的一张方子，所以柴胡证与柴胡体质的应用指征亦适用于四逆散，但是四逆散也有自己特异的使用指征：腹痛，多偏于胸胁或两少腹部，疼痛为胀痛。另外日本汉方医家细野氏提出“患四逆散证的人，其性格是内向的，多为消极的，善于担心的，非常注意细节的，神经质性格的人，特别是对自己体内的不调颇为敏感，而且具有向不好方面考虑的性格特征。”桃红四物汤：以祛瘀为核心，辅以养血、行气。方中以强劲的破血之品桃仁、红花为主，力主活血化瘀；以甘温之熟地、当归滋阴补肝、养血调经;芍药养血和营，以增补血之力；川芎活血行气、调畅气血，以助活血之功。全方配伍得当，使瘀血祛、新血生、气机畅，化瘀生新是该方的显著特点。五、配伍意义五、配伍意义 活血与行气相伍，既行血分瘀滞，又解气分郁结；祛瘀与养血同施，则活血而无耗血之虑，行气又无伤 阴之弊；升降兼顾，既能升达清阳，又可降泄下行，使气血和调。六、禁忌六、禁忌 方中活血祛瘀药较多，非确有瘀血之证，不宜使用；孕妇忌用；凝血功能障碍、口服抗凝剂患者慎用。七、名医方论七、名医方论 1、唐宗海血证论：王清任著医林改错，论多粗舛（chun），惟治瘀血最长。所立三方，乃治瘀血活套方也。一书中惟此汤歌诀“血化下行不作痨”句颇有见识。凡痨所由成，多是瘀血为害，吾于血症诸门，言之纂祥，并采此语为印证。去瘀为治血要法。用花蕊石散。令瘀血化水而下顾旧血不去。则新血断然不生。而新血不生。则旧血亦不能自去也。譬诸君子之道不长。则小人之道亦不消。须知瘀血之去。乃新血日生。瘀血无处可留。迫之不得不去。故或化而走小便。或传而入大肠。七、名医方论七、名医方论 2、周凤悟实用方剂学：全方以桃红四物与四逆散（枳壳易枳实）合方，再加桔梗、牛膝而成。桃红四物汤活血祛瘀，四逆散疏肝解郁，加桔梗开胸膈之气（与枳壳、柴胡同用，尤善开胸散结），牛膝引瘀血下行，一升一降，促使气血更易于运行。配合成方，不仅适用于血瘀所致的上述病证，并可作为通治一切气滞血瘀之方。七、名医方论七、名医方论 3、血府的认识：王清任：“膈膜以上，满腔皆血，故名血府”。“血府即人胸下膈膜一片，其薄如纸，最为坚实，前长与心口凹处齐，从两胁至腰上，顺长如坡，前高后低，低处如池，池中存血，即精汁所化，名曰血府。”内经：素问 脉要精微论说：“夫脉者，血之府也。”灵枢 经脉说：“手少阴气绝则脉不通，脉不通则血不流血先死”，灵枢 贼风云：“若有坠堕，恶血在内而不去血气凝结。”七、名医方论七、名医方论 4、血瘀证的认识：王清任：“头痛、胸痛、胸不任物、胸任重物、天亮出汗、食自胸右下、心里热(名曰灯笼病)、暓闷、急躁、夜睡梦多、呃逆、饮水即呛、不眠、小儿夜啼、心跳心忙、夜不安、俗言肝气病、干呕、晚发一阵热。”邢斌（方证相应）：血府逐瘀汤证最主要的表现是心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)和睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)，其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)。邢斌半日临证半日读书 中医诊断学朱文锋主编，新世纪第二版：“血瘀证主要有疼痛、肿块、出血、色脉改变等表现。七、临床运用七、临床运用 方剂学连建伟主编，2005年10月第1版：辨证要点：胸痛，痛有定处，舌黯红或有瘀斑。加减法：瘀痛入络，加全蝎、山甲、地龙、三稜、莪朮等；气机郁滞较重，加川楝子、香附、青皮等；血瘀经闭、痛经，去桔梗，加香附、益母草、泽兰等；胁下有痞块，属血瘀者，加丹参、郁金、庶虫、水蛭等。常治疾病：冠心病、风心病、胸部挫伤、肋软骨炎、慢性肝炎、神经官能症、脑震荡后遗症等 七、临床运用七、临床运用 方证相应邢斌半日临证半日读书：心理问题(暓闷、急躁、俗言肝气病)睡眠障碍(夜睡梦多、不眠、夜不安、小儿夜啼)其次是头痛、胸部不适(胸痛、胸不任物、胸任重物、心跳心忙)面色不华、黄褐斑 月经后期甚至闭经、月经色暗、有血块、痛经、经前乳房胀痛等 舌、脉并不重要 七、临床运用七、临床运用 适应病症中国历代名医学术经验荟萃丛书：神经精神系统病症：如头痛、偏头痛、三叉神经痛、神经衰弱综合征、脑外伤后遗症、脑水肿、脑血管病、癫痫、脑囊虫、脑积水、脑动脉硬化、眩晕、麻痹震颤、精神分裂症等。心血管系统病症：如冠心病、心绞痛、肺源性心脏病、风湿性心脏病、无脉症、血栓性静脉炎等。消化系统病症：如溃疡病、慢性肝炎、肝脾肿大、呕吐、呃逆等。妇产科病症：如原发性痛经、流产后腰痛或出血、产后身痛、月经失调、不孕症、子宫肌瘤、慢性盆腔炎等。其它：色素沉着、尿血、多汗症、低热、乳房纤维瘤、三叉神经痛、脑瘤、慢性荨麻疹、痒疹、慢性咽炎、盗汗、哮喘、胸壁挫伤、视网膜静脉血栓形成及急性弥漫性血管内凝血等等。八、现代研究八、现代研究 1.心脑血管方面：抗血小板聚集，扩张血管 增加缺血器官血流量，抗心肌缺血损伤，改善心功能、抗心律失常，降血脂和抗动脉粥样硬化，改善血液流变学和微循环、抗缺氧 2.肝病方面：抗肝纤维化 3.外科方面：抗炎、镇痛 4.肿瘤方面：调节免疫、抗肿瘤 5.情志疾病：改善肝硬化患者失眠、降低卒中患者血浆皮质醇水平、改善焦虑、抑郁 参考文献略 九、验案十则九、验案十则 案一(邢斌医案)黄某，女，35岁。1999年12月16日初诊。主诉：人流后未转经41天。病史：11月5日行人流术，恶露一周净，经阻41天。目前入睡困难，夜寐梦多，头胀痛，面部发痤疮，口干，胸闷，纳差，少腹隐痛，大便秘结三日一行，四肢欠温，平素心情抑郁。无腰酸乳胀。月经史：14岁初潮，月经周期短则35天，长则50天，常用黄体酮才能转经，经期2天。量少色暗。舌质暗有瘀斑，脉细。处方：柴胡9g，赤白芍各15g，当归30g，枳壳实各9g，桃红各10g，牛膝12g，桔梗6g，川芎20g，生地15g，炙甘草6g，玫瑰花6g，生麦芽30g，鸡金30g，生山楂30g，生黄芪30g，苁蓉20g，郁李仁15g，6剂。另予琥珀片1瓶，每晚口服5粒。九、验案十则九、验案十则 案一(邢斌医案)患者服本方1剂即能酣睡。第三天起停用琥珀片，单用汤方。12月23日转经，量少，色暗，2天净。少腹与头已不痛，情绪好转。此后守血府逐瘀汤加减，服至2000年1月24日止。经2月1日电话随访：1月24日转经，量少，2天净。3月4日电话随访：2月25日转经，量少。诸症俱安。患者12月9口曾请某老中医诊治，辨为冲任失调、寒瘀胞宫、气滞血瘀、络脉不和，治拟行气活血通络。方用桃红四物汤合二仙汤加减，七剂无效，故来我处求治。余断为血府逐瘀汤证，即用此方加味。前医之辨证和用药与余有相似之处，疗效却大相径庭，值得我们深思。本案用生麦芽、鸡内金、生山楂各30g，除能开胃消食以治其纳差外，尤具深意。张锡纯谓生麦芽“善疏肝气”，鸡内金“通经闭”，生山楂“消瘀血”，施诸本案可谓切中病机。九、验案十则九、验案十则 案二(颜德馨教授医案）苏某某，男，42岁，20