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食道
结合部
食道胃底结合部癌术后患者的护理查房 腹部外科A区 郭玉芳 2015年7月29日 食管胃结合部癌的概述:是指在食管下段复层鳞状上皮与胃单层柱状上皮呈锯齿状交界处,即贲门部附近发生的癌。食管胃结合部的腺癌主要食管胃结合部的腺癌主要 发生于贲门。发生于贲门。临床表现 早期多不明显,偶有咽下食物哽咽感,停滞或异物感,胸骨后闷胀不适或疼痛。中晚期典型体征是进行性吞咽困难,初期是干食难咽,继而半流质饮食,最后是流质饮食。患者资料 姓名:邢福贵 性别:男 年龄:70岁 诊断:食道炎 主管医生:邢智 责任护士:郭玉芳 入院日期:2015.8.18 主诉 间断性吞咽困难一月余 现病史:患者于一月前由于饮食后间断出现吞咽困难,进普食后较明显,但间断出现哽噎感,进半流食后无明显不适,由于患者无明显上腹部疼痛,不适,无明显恶心及呕吐,患者经过休息及口服胃药后缓解,但间断出现上述症状,偶有恶心无呕吐,患者为进一步治疗,到我院就诊。自发病以来,精神良好,饮食一般,大小便未见异常。既往史:既往有6年余膀胱癌病史,患有8年余耳聋病史,否认高血压及糖尿病史,否认肝炎及结核病史,否认药物过敏史。病程记录 患者1月前因饮食后间断出现吞咽困难,进普食后明显,就诊于我院,行CT检查,明确诊断为食管-胃底结合部癌。抗炎补液对症治疗 相关检查 术前准备 1.肠道准备:术前禁食水 2.呼吸道准备:进行有效咳嗽锻炼,防止肺部感染 3.留置鼻胃管:术后鼻饲短肽型肠内营养液(百普力)4.留置导尿 5皮肤准备 于2015.8.27 08:40AM在全麻联合硬膜外麻醉下行食管-胃底结合部癌根治术,于15:50PM安返病室,意识渐清,立即给与低流量氧气吸入,心电监护,进食,胃管固定好,通畅。颈内深静脉固定好通畅胸腔闭式引流管固定好,水柱上下波动范围46cm引流液呈淡血性,腹部切口处敷料包扎好,外观清洁,腹腔引流管固定好,通畅,引流呈鲜红色,尿管固定好通畅尿液黄色清亮。术后医嘱特级护理,遵医嘱给予抗炎补液治疗。问题 1 2 3 4 5 问题问题 焦虑与恐惧惧 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 疼痛疼痛 营养失调 术后护理问题:术后护理问题:潜在并发症:有感染的危险潜在并发症:有感染的危险 问题1:焦虑与恐惧 与对癌症的恐惧和担心疾病预后等有关。措施:1.评估患者的心理状态、睡眠情况,有无血压升高烦躁不安等表现及对诊断治疗了解程度。2.加强沟通,鼓励病人倾诉,做治疗及各项信心的指示,如眼神、抚摸等 3.为患者营造良好的环境,安静舒适。4.心理与社会支持,鼓励病人及家属积极参与治疗,帮助患者正确面对所面临的情况,启动良好的社会支持系统,鼓励亲戚、朋友探望,增强治疗信心。问题2:清理呼吸道无效 与患者惧怕疼痛及呼吸道分泌物增多有。措施:体位 床头抬高30,头偏向一侧。镇痛 使用镇痛泵、止痛药物(盐酸羟考酮缓释片)保持呼吸道通畅 指导患者深呼吸,有效咳嗽咳痰,雾化吸入2/日,定时翻身拍背。雾化吸入的目的 预防和控制呼吸道感染,消除炎症,减轻水肿 解除支气管痉挛,改善通气功能 稀释痰液,促进咳嗽,帮助祛痰 背部叩击:每12小时一次,定时给病人叩背:指操作者手指和拇指并拢,手掌弓成杯形,以手腕力量自肺底部自下而上,由外向内,迅速且有节律地叩击胸壁,震动气道,是存在肺叶、肺段处的分泌物松动,流至支气管并咳出。问题3:疼痛 与外力牵拉伤口及手术致组织损伤有关。心理护理 加强心理护理,尊重并接受患者对疼痛的反应,解释疼痛的原因、机理,介绍减轻疼痛的措施,有助于减轻病人焦虑、恐惧等负性情绪,从而缓解疼痛压力。安排舒适的体位半坐卧位。药物使用:止痛是临床解除疼痛的主要手段。告知家属止疼泵的作用、使用方法及注意事项。指导患者有效的咳嗽咳痰,防止伤口牵拉。问题4:营养失调(低于机体需要量)与术后禁食、禁饮及机体恢复消耗大有关。肠外营养 患者在禁食期间给予静脉高营养液,提供机体所需的水、电解质、脂肪乳、氨基酸、微量元素等。肠内营养:鼻饲 术后充分的营养支持是早期康复的前提,尤其是早期给予肠内营养,符合机体生理状态,也可以减少术后并发症的发生。护理问题5:有感染的危险 与禁食水及放置各种引流管有关。术后由于患者长时间的禁食水,唾液分泌减少,可使口腔细菌迅速繁殖,引起口腔炎症,增加了吻合口感染的几率。引流管的放置属侵入性操作,留置时间过长或护理不当会增加感染机会。措施:口腔护理抑制口腔细菌滋生。胸腔闭式引流管的护理:1.保持胸闭引流的密闭性:由于胸腔内是负压,为了防止引流液倒流而发生逆行感染,要确保患者的胸闭引流瓶平面低于胸腔引流口平面至少60 cm,嘱患者活动时不要将引流瓶提的太高,更不能跨床。引流管不要过长,以防折叠。为防止胸腔管与外界相通,更换引流瓶时,必须用双钳双向夹管;为防止患者外出做检查时,管路连接不紧密或引流瓶倾斜至水封管露出水面等情况发生,应用两把钳子不同方相进行夹管。若为有齿钳,其齿端需包裹纱布或胶套,防止夹管时导致引流管破裂、漏气。2.保持胸闭引流的通畅性:观察引流管的水柱波动情况:水柱波动可以观察胸闭引流的通畅性而当水柱波动突然消失,则考虑可能是管路不通畅或阻塞 定时挤压引流管,保证引流管通畅:当引流液为血性液时,需每12小时挤压管路1次。操作时双手握住引流管l0 15 cm处,双手前后相接,一手手心向上,贴近胸壁,将引流管置于指腹与大鱼际之间,另一手在距前面一只手的下端45cm处阻断引流管,前面的手高频快速用力地挤压引流管,随后两只手同时松开,利用引流管内液体或空气冲击将堵塞引流管的血凝块或组织块冲出,如此反复。观察引流管气体排出情况漏气可分为3度:患者用力咳嗽、屏气时,引流管内有气泡排出者为度;深呼吸、咳嗽时有气泡排出为度;平静呼吸时有气泡排出为度。-度漏气在2-5天后即可自愈;度可逐渐转为度、度,于5-7天后自愈,若有大的支气管瘘或残端瘘会出现持续有度漏气及出血或感染征象,需另行处理。预防感染:一切均应坚持无菌操作,换瓶拔出接管时要用消毒纱布包好,保持引流管、接管及引流瓶清洁,定时用无菌蒸馏水冲洗;水封瓶应位于胸部以下,不可倒转,维持引流系统密闭,接头牢固固定,以预防胸腔内感染。拔管指征:胸腔闭式引流术后48-72小时,观察引流液少于50ml,无气体溢出,胸部X线摄片呈肺膨胀或无漏气,病人无呼吸困难或气促时,可考虑拔管。拔管时指导患者深吸一口气,吸气末迅速拔管,用凡士林纱布封住伤口,包扎固定。拔管后注意观察患者有无胸闷、呼吸困难症状,切口漏气、渗液、出血和皮下血肿等。健康宣教 指导病人注意饮食卫生,多食含有维生素C的新鲜蔬菜,水果。心理护理:由于疾病的折磨,会产生各种不良情绪,心里压力大,家属应多体贴,多理解,劝慰和开导病人,使其建立起战胜疾病的信心,培养稳定,乐观的情绪。通过听音乐,看电视,读报纸,聊天等方式分散患者对自身疾病的注意力,以调整患者的情绪。也可适当参加一些有意义的活动,认识珍惜生命的重要意义,建立起战胜疾病的信心。嘱病人定期随访