食管癌教学查房参与人员：周卜敏倪家亮桑昆峰安盈盈常茜茜马雪晴肿瘤放疗一病区2016--6--25主查人：总带教：陈梅责任护士：徐淑查房内容：一、基本情况：姓名：张振武床号：51床性别：男性年龄：77岁职业：农民婚姻情况：已婚，汉族。二、简要病史:现病史：患者因患者3周前无明显诱因出现饮水后潴留梗阻感，声音嘶哑于2016-06-1510:40入院。既往史：患者有“高血压病”病史2级三十年，自服药物血压控制良好工作流程：专科情况四史体格/症检查护理诊断护理措施..入院检查：•T：36.5℃P：60次/分R：18次/分BP：130/80mmHg,心率92次/分实验室检查:辅助检查：白细胞总数：2.76*109/L，红细胞:3.71*1012/L,血小板:81*109/L.•1.食管造影：食管上端癌放疗后改变•2.会厌功能不全•3.病理显示：鳞状细胞癌专科情况•患者2016-06-1510:40入院，步入病房，表情安静，神志清楚，发育良好，营养中等，正力体型，自动体位，查体合作。口唇红润，皮肤色泽红润，、无水肿、紫绀、黄染、瘀斑、皮疹、蜘蛛痣、肝掌及匙状指（趾）。心前区无隆起，心尖搏动在左侧第五肋间隙锁骨中线内约1.0厘米，范围1.5×1.5厘米，心尖搏动位置与范围同视诊，搏动有力，无震颤及心包摩擦感，心浊音界正常，心音清晰，A2、P2不亢进，A2＞P2，各瓣膜区未闻及病理性杂音，无心包摩擦音。于2016-6-16日行胃镜+病理活检：食管距门齿约28-33cm处可见约2×2.5cm大小息肉样病变，表面充血、糜烂，暗红色，周围粘膜充血、水肿、糜烂、粗糙不平；病理结果提示食管大量无结构坏死组织及少量鳞状上皮显示中-重度不典型增生，怀疑鳞状细胞癌。四史1现病史2既往史3家族史4个人史•现病史：患者诉两月前无明显诱因下出现进食哽噎感，以进食干饭为著，进食半流质不明显，偶有嗳气，无反酸，无呕血、黑便，有声音嘶哑，无饮水呛咳，初未予重视及任何治疗，两月来症状呈渐进性加重，现进食半流质亦有哽噎感。为进一步治疗，于2016-06-1510时40分入院。6月21号0:10分突然出现呼吸困难加重，吸氧状态下，氧饱和度维持在87%，医生给予气管切开。返回既往史：否认糖尿病、冠心病，否认传染病史，否认药物、食物过敏史；个人史：生于本地，否认长期外地居住史，否认吸烟、饮酒；家族史：否认家族中遗传疾病及类似病史。治疗措施：•吸氧•心电监护•吸痰•气管切开•放化疗顺铂加氟尿嘧啶•气管插管•胃肠内营养患者目前情况•目前患者病情处于稳定状态，经鼻饲饮食，已能进食少量温凉清淡饮食。...
