输尿管软镜应用.ppt

输尿管软镜应用规范化方案 一、适应症与禁忌症 适应症 1、肾、输尿管上段结石，原则上结石直径小于3cm。2、不明原因的血尿。3、影像学、尿细胞学检查疑有肾盂、输尿管肿瘤。一、适应症与禁忌症 结石易难程度：初级 输尿管上段结石 2cm以下肾盂结石 肾上盏结石 肾中盏结石 一、适应症与禁忌症 结石易难程度 中级 24cm肾结石 肾下盏结石 适应症PCNL术后残留结石 PCNL的弱点术中镜体转角灵活性有限，恰恰是输尿管软镜的优势。输尿管软镜镜体纤细,可经过顺行或逆行的通道进入道PCNL术中硬镜难以达到的部位,如上盏平行盏内碎石.一、适应症与禁忌症 结石难易程度 高级 4cm以上结石 孤立肾结石 马蹄肾结石 出血性疾病并结石 复杂上尿路结石 合并输尿管狭窄、肾盏狭窄 憩室结石 一、适应症与禁忌症 高级 尿流改道后上尿路结石 儿童肾结石异位肾结石 脊柱弯曲 一、适应症与禁忌症 禁忌症 1、中度以上肾积水 2、未控制的泌尿系感染 3、严重的输尿管、肾盏颈狭窄 4、膀胱肿瘤 二、术前准备 1、尿培养阴性 2、尿常规阴性 3、尿WBC+以下，抗感染1周以上。4、术前KUB及CT平片。5、肾结石病人必要时，术前须放置双“J”管2周以上。二、术前准备 感染是输尿管软镜手术最严重也是最常见的情况。与手术的时间有关 与结石的性质有关 与冲洗压力有关 二、术前准备 控制感染 术前尿常规、尿培养“阴性”择期手术“阳性”术前控制感染3天后复查尿培养转阴后择期手术。值得注意的是，尿检阴性的患者，任然有术后感染的可能。二、术前准备 引流通畅 1、预防感染的关键在于保持碎石时肾盂内低压。2、术中放置输尿管外鞘，保持引流通畅。二、术前准备 术前需放置双“J”管的情况：1、尿检阳性 2、结石大于2cm 术前需放置双“J”管两周 二、术前准备 术前不予放置双“J”管的情况 1、结石直径小于2cm 2、80%可以成功置入输尿管外鞘 术中无法置入外鞘，可直接进镜碎石。二、术前准备 低压冲洗 低压（手工）冲洗：冲洗液流速过快易导致结石移位、影响碎石效率，而且易致肾盂内压力过高，增大感染的几率。三、手术器械 1、斑马导丝 2、库克或巴德F14单腔输送鞘（男性病人45cm、女性病人35cm）3、套石篮（前端无头）4、钬激光，要求200微米光纤，光纤最大承载功率20瓦以上，频率20以上。二、术前准备 5、输尿管软镜（包括激光适配器、Y型管）6、延长管 7、50ml注射器 四、麻醉 为避免术中呼吸对手术的影响，理想麻醉依次为全麻（喉罩）全麻（气管插管）硬膜外麻醉。五、手术步骤 1、用输尿管硬镜取出双、“J”管插入斑马导丝，沿导丝插入输尿管镜观察并扩张输尿管。2、沿斑马导丝置入F14输送鞘至输尿管上段（女性35cm，男性45cm）。3、取出输送鞘内鞘。五、手术步骤 4、沿导丝镜输送鞘直视下插入输尿管软镜至肾盂。5、拔出导丝，放入激光光纤，见到钬激 光，略光纤先端后，将光纤置于输尿管软镜鞘内，观察肾盂、肾盏并寻找结石。五、手术步骤 6 、找到结石后，推出激光光纤至能见到激光保护膜，然后开始碎石。7、结石周围有空间周边 削切法 无空间时中间钻孔法 8、碎石粉末化：即结石碎片小于2mm（镜下碎石直径在光纤直径10倍以下）。五、手术步骤 怎样才能粉末化？高频低能 可是结石粉末化 能量（11.5焦耳）频率（2535HZ）五、手术步骤 9、较小的结石可由鞘内冲洗出，较大的结石可通过套石篮取出。10、碎石结束后，取出钬激光光纤，沿输尿管软镜放入导丝。11、直视下退出输尿管导入鞘和软镜。12、沿导丝放入双“J”管。13、拔出导丝，镜尿道插入导尿管。六、注意事项 输尿管输送鞘进入输尿管口时要稍加停顿。在放入钬激光光纤时要伸直输尿管前端。术中肾盂冲洗提倡手工低压冲洗。如果输送鞘抵达肾盂，出水通畅时，可考虑采用低压下灌注泵冲洗。六、注意事项 术中黏膜出血，无需特殊处理，取出输尿管镜，放入输送内鞘压迫510分钟即可，不要试图用钬激光止血。肾盂内絮状物较多时，宜先低压冲洗肾盂至液体清亮后再行碎石。七、术后处理 1、观察体温变化。2、观察血压变化。3、观察尿液颜色。4、术后23天拍KUB了解碎石情况。5、1月复查KUB或CT片，拔出双“J”管。八、并发症处理 尿原性脓毒血症 水中毒 石街 八、并发症处理感染 虽然采取上述措施预防术后感染的发生，但感染仍是输尿管软镜术后最常见的并发症，如不及时处理，其后果极其严重。值得注意的是，尿检阴性的患者，仍然有术后感染的可能。术后密切观察患者病情变化（特别是术前尿检阳性的患者或者怀疑感染性结石的患者），及时合理应用抗生素是处理术后感染的关键。八、并发症处理感染 术后出现 1、寒战 2、高热 3、不明原因血压下降 应考虑尿原性脓毒血症可能 即刻使用泰能1克BID或0.5克Q8H 同时有效抗休克治疗。八、并发症处理石街形成 碎石不完全导致的排石率下降和石街形成是一对孪生兄弟；术中尽量将结石粉末化击碎不仅能提高术后排石率，而且能减少石街形成的几率。八、并发症处理石街形成 嵌顿性石街 碎石较大 体外碎石后 需及时处理 八、并发症处理石街形成 堆积性石街 结石较小 软镜碎石后 多无需处理 八、并发症处理石街形成 脓肾是石街形成所引起的最严重的并发症，密切观察患者、及早发现是预防脓肾形成的关键。针对石街末端结石的体外冲击波碎石可有效处理石街。如二次以上ESWL均不能使石街排出，建议尽快行输尿管镜下碎石术。八、并发症处理水中毒 原因 1、手术时间长、大于1小时 2、术中引流不通畅 处理 1、引流通畅 2、缩短手术时间 3、使用速尿 手术时间大于2小时。输尿管软镜的主要分类 1、纤维输尿管软镜 2、一体化电子输尿管软镜 3、可拆卸的组合式软镜 纤维输尿管软镜 纤维输尿管软镜有其特有的优点既：镜身具有高柔韧度性，灵巧方便而且能转两个弯曲角度，视野范围较大，可以轻松到达并观察肾盂及每一个肾盏，因其具有多个工作通道，可轻松完成碎石、取石工作。缺点：其镜体内因空间较小，光纤数量受限，导致成像质量不高，且镜体中的关系可因手术操作、清洗及消毒不当易损坏。电子输尿管软镜 优点：利用数字技术传输图像，其清晰度远高于纤维软镜。缺点：1、镜体较粗；2、成本价格昂贵；3、易损坏，维修周期长，维修费用高因而不适合作为诊疗常规使用等。可拆卸的组合式输尿管软镜 传统的输尿管软镜多为一体式，其价格昂贵，一旦出现损坏，维修周期长，维修费用高。输尿管软镜的损坏主要见于旋转装置损坏造成镜头弯曲障碍，工作通道损坏等；也见于在联合钬激光碎石过程中，钬激光光纤损坏镜头或镜身胶皮等密封系统，进一步损坏摄像光纤成像模糊，甚至造成整套输尿管软镜报废。可拆卸的组合式输尿管软镜 德国铂立公司设计的新型可拆卸组合式软镜解决了这一问题。它是将摄像光纤成像系统等核心价值部件设计成独立分体部分，镜身内窥镜套管等易件可以随时拆卸组装更换，其工作长度70cm，工作通道1.2mm，插入230um光纤最大弯曲度250度，不同于传统的石英集合光纤结构，该软镜光学系统采用了单根光纤，其直径0.77mm，视角120度，具有1万像素，传输图像清晰稳定。可拆卸的组合式输尿管软镜 软镜的目镜、摄像光纤和摄像头通过一个三节臂固定在手术上，减轻了软镜手柄的重量，方便术者操作。可拆卸的组合式输尿管软镜 优点：1、普通光学成像，成本低廉；2、可拆卸，核心部件不易损坏，部分组件可更换，维修成本较低，维修周期短，可作为临床诊疗常规使用；3、基于出色的人机工程学设计，组合式输尿管软镜的应用减轻了医生的工作强度，彻底改观了过去以医生健康换取患者健康的局面。4、组合式软镜是目前市场上直径最细的软镜，其术中关系效果好，出现水中毒及感染等并发症的几率较其他两款软镜小。