输尿管结石教学查房.pptx

博爱 厚德 精诚 创新 输尿管结石输尿管结石教学查房教学查房 科室：泌尿外科科室：泌尿外科 主讲人：韦兵舰主讲人：韦兵舰 查房目的查房目的 掌握输尿管结石的临床表现 掌握输尿管结石诊断、鉴别诊断及治疗 了解输尿管结石最新的诊疗进展 病情摘要病情摘要 患者XXX，女，54岁。主诉：右腰部隐痛2天 现病史：疼痛为持续性，不剧烈，向下腹部放射，无恶心、呕吐，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。入院查体：双侧肾脏不能触及，双肾区无叩痛，输尿管行径无压痛，膀胱区未触及异常隆起。彩超：右输尿管上段结石，大小约1.0*0.6cm，右肾积水。入院诊断：右输尿管上段结石、右肾积水。问题一 若你是该患者的首诊医师，下一步要完善的哪些相关检查？解决问题一，先要解决下面三个问题解决问题一，先要解决下面三个问题 1.输尿管结石的典型症状是什么？先打败他们三个再说吧！3.输尿管结石常用的检查方法有哪些？2.需要与哪些疾病鉴别 典型症状典型症状 肾绞痛：阵发性腰部或上腹部疼痛，剧烈难忍，沿输尿管行径放射（上段结石多放射至下腹部，中下段结石多放射至会阴部），查体：肾区叩击痛 伴随症状：恶心、呕吐；血尿；膀胱刺 激征状 其他症状：发热、畏寒、腹部肿块、肾 功能异常、无尿等 肾脏体表投影：肾区叩击痛肾脏体表投影：肾区叩击痛 鉴别诊断：鉴别诊断：阑尾炎（转移性右下腹疼痛、麦氏点压痛及反跳痛，可查彩超）胆囊炎（Murphy氏征，可查彩超）胰腺炎（腹部压痛、腹膜刺激征，可查血尿淀粉酶）消化道穿孔（突发剧烈腹痛，刀割或烧灼样痛，持续性，可查腹部立位片）肠梗阻（持续性疼痛、腹胀、肛门停止排便排气，可查腹部立位片）腰椎或腰肌病变（腰椎、椎旁的叩击痛、不能弯腰拾物，有劳累病史）女性患者还应和卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕等疾病鉴别（可查彩超）你不是，我才是呢！输尿管结石常用检查输尿管结石常用检查 尿常规：常有血尿 彩超：对下段结石及较小的结石敏感性较低 KUB：5%阴性结石无法检出 CT平扫：1cm以上结石敏感性和特异性高 IVU（静脉肾盂造影）：可了解梗阻及肾排泄功能情况 CTU（泌尿系统三维重建）：准确判断结石部位、大小、梗阻等情况，价格高、放射剂量大，一般作为术前检查 输尿管结石其他检查输尿管结石其他检查 MRU（磁共振尿路成像）：不适合X线检查（如孕妇、小孩）以及肾功能损伤的患者；RGP（逆行肾盂造影）:IVU显影不满意，排除结石下方的梗阻和狭窄 ECT（放射性核素检查）：了解肾功能、肾脏灌注情况 彩超表现彩超表现 KUBKUB表现表现 CTCT表现表现 IVUIVU表现表现 CTUCTU表现表现 CTUCTU表现表现 CTUCTU表现表现 诊断已明确！诊断已明确！那该怎么治？问题二问题二 该患者已诊断明确，下一步应该选择什么治疗方法？该患者已诊断明确，下一步应该选择什么治疗方法？就你问题多！我想问你个问题！解决问题二，先要解决下面三个问题解决问题二，先要解决下面三个问题 1.输尿管结石的治疗原则是什么？2.输尿管结石有哪些治疗方法？3.这些治疗方法的适应症分别是什么？来，你们三个一起上！治疗原则治疗原则 最大限度的去除结石，恢复输尿管腔尿液引流的通畅性，缓解肾绞痛，控制尿路感染，保护肾功能。BTY：双侧上尿路结石的治疗原则？输尿管的影像学分段输尿管的影像学分段 输尿管结石的常用治疗方法输尿管结石的常用治疗方法 排石治疗 体外冲击波碎石 输尿管镜碎石术 经皮肾镜碎石术 输尿管切开取石术 腹腔镜切开取石术 排石治疗排石治疗 排石治疗的适应证 （1）结石直径0.5-1.0cm，小于0.6 cm的结石排出几率较大；（2）结石表面光滑；（3）结石以下尿路无梗阻；（4）结石未引起尿路完全梗阻，停留于局部少于2周。排石方法排石方法 （1）每日饮水20003000 ml，昼夜均匀。（2）双氯芬酸钠栓剂肛塞：双氯芬酸钠能够减轻输尿管水肿，减少疼痛发作风险，促进结石排出，推荐应用于输尿管结石。（3）口服-受体阻滞剂或钙离子通道拮抗剂:坦索罗辛是一种高选择性-肾上腺素能受体阻滞剂，使输尿管下段平滑肌松弛，促进输尿管结石排出。（4）适度运动：根据结石部位的不同选择体位排石。体外冲击波碎石（体外冲击波碎石（ESWLESWL）ESWL疗效与结石的大小、结石被组织包裹程度及结石成分有关，大而致密的结石再次治疗率比较高。对直径1cm上段输尿管结石首选ESWL，1cm的结石及输尿管中段结石不建议首选ESWl。大多数输尿管结石行原位碎石治疗即可获得满意疗效，并发症和副作用的发生率较低。由于输尿管结石在尿路管腔内往往处于相对嵌顿的状态，其周围缺少一个有利于结石粉碎的液体环境，与同等大小的肾结石相比，粉碎的难度较大。体外冲击波碎石体外冲击波碎石 输尿管镜碎石术（输尿管镜碎石术（URSURS）适应证 (1)输尿管下段结石；(2)输尿管中段结石；(3)ESWL失败后的输尿管上段结石；(4)停留时间长的嵌顿性结石而ESWL困难。输尿管镜输尿管镜 输尿管镜术中操作输尿管镜术中操作 经皮肾镜碎石术（经皮肾镜碎石术（PNLPNL）适应症(输尿管上段L4横突以上的结石)：(1)梗阻较重或长径1.5 cm的大结石；(2)或因息肉包裹及输尿管迂曲、ESWL无效；(3)输尿管置镜失败的输尿管结石。经皮肾镜碎石术经皮肾镜碎石术 输尿管切开取石术（腹腔镜）输尿管切开取石术（腹腔镜）适应证 (1)ESWL、URS和PNL存在禁忌证。(2)ESWL、PNL、URS手术治疗失败，或上述治疗方式出现并发症需开放手术处理。(3)存在同时需要开放手术处理的疾病，例如集合系统解剖异常、漏斗部狭窄、肾盂输尿管交界处梗阻或狭窄、肾脏下垂伴旋转不良等。讨论讨论 该患者适合那种治疗方法？治疗前有哪些注意事项？输尿管结石治疗进展输尿管结石治疗进展 数字化输尿管镜 超大角度的输尿管软镜 新型阻石篮、套石篮 微通道经皮肾镜 高清的图像 更大的操作通道 方便的视频调节 新型输尿管软镜新型输尿管软镜 有两个末端调节旋钮的软输尿管：A 仅调节其中一个旋钮；B 同时调节两个旋钮，软镜末端弯曲角度更大 末端能够超大角度弯曲 可多层折叠阻塞膜 新型阻石篮新型阻石篮 A B C A,像导丝一样越过嵌顿的结石；B,多层折叠后阻塞输尿管，防止结石逆流，也可缓冲部分能量，减少管腔的损伤；C，结石粉碎后，阻塞膜在收回的过程中，彻底清除结石碎片 思考题思考题 患者术前排尿时排出结石一枚，该如何处理？患者突发寒战、发热，该如何处理？应如何选择手术方式？谢谢！谢谢！