锁骨下静脉穿刺置管术111.ppt

郑州大学第一附属医院临床营养中心郑州大学第一附属医院临床营养中心 蒋蒋 婧婧 中心静脉置管术分类 根据置管途径的不同分为根据置管途径的不同分为:锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下途径锁骨下静脉穿刺置管术 锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术锁骨上途径锁骨下静脉穿刺置管术 颈内静脉穿刺置管术颈内静脉穿刺置管术 颈外静脉穿刺置管术颈外静脉穿刺置管术 股静脉静脉穿刺置管术股静脉静脉穿刺置管术 经外周静脉插入中心静脉导管置管术（经外周静脉插入中心静脉导管置管术（PICC）颈 内静 脉 锁 骨下 静脉 穿刺部位的选择（穿刺部位的选择（1）穿刺部位穿刺部位 优点优点 缺点缺点 颈内静脉颈内静脉 血管较粗，易于定位和穿刺；血管较粗，易于定位和穿刺；到腔到腔V的距离短而且直（右）；的距离短而且直（右）；并发症少。并发症少。病人不舒适；覆盖较困难；病人不舒适；覆盖较困难；覆盖较困难；覆盖较困难；穿刺点易被污染；穿刺点易被污染；气切病人不合适；气切病人不合适；离颈动脉近。离颈动脉近。颈外静脉颈外静脉 易于定位，可视。易于定位，可视。插管和覆盖困难；插管和覆盖困难；病人不舒适，并发症较多；病人不舒适，并发症较多；气切病人不合适；气切病人不合适；锁骨下锁骨下 静脉静脉 大血管，流量大；大血管，流量大；病人舒适且容易覆盖穿刺部位；病人舒适且容易覆盖穿刺部位；静脉炎可能性小。静脉炎可能性小。与肺尖近，易于造成气胸；与肺尖近，易于造成气胸；靠近锁骨下动脉；靠近锁骨下动脉；止血困难。止血困难。穿刺部位穿刺部位 优点优点 缺点缺点 股静脉股静脉 血管较粗，易于定位和血管较粗，易于定位和 穿刺；穿刺；急救时有优势。急救时有优势。运动受制，易形成血栓和感染；运动受制，易形成血栓和感染；可能穿入股动脉；可能穿入股动脉；覆盖困难。覆盖困难。肱静脉肱静脉 易于穿刺，急救时易于穿刺，急救时 有有优势。优势。形成静脉炎风险增加；形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。管尖端随病人上肢运动。脐静脉脐静脉 易定位，穿刺快；易定位，穿刺快；可容纳较粗的导管可容纳较粗的导管 并发症多。并发症多。贵要静脉贵要静脉 降低胸部并发症降低胸部并发症;上臂抬上臂抬9090度时，导管直度时，导管直 接入中心接入中心V V。形成静脉炎风险增加；形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。管尖端随病人上肢运动。头静脉头静脉 易于穿刺；易于穿刺；降低胸部并发症。降低胸部并发症。形成静脉炎风险增加；形成静脉炎风险增加；管尖端随病人上肢运动。管尖端随病人上肢运动。穿刺部位的选择（穿刺部位的选择（2）大量、长时间静脉输液；大量、长时间静脉输液；病人外周静脉无法使用；病人外周静脉无法使用；需要进行中心静脉压监测；需要进行中心静脉压监测；病人需要全胃肠外营养（病人需要全胃肠外营养（TPNTPN）；）；病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体；病人要输入多种不能混合的药物或同时输入多种液体；病人有可能取血样或输血；病人有可能取血样或输血；病人需要临时进行血液透析；病人需要临时进行血液透析；输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。输入高渗液体或刺激性较大的液体（如化疗药）。中心静脉插管适应征中心静脉插管适应征 中心静脉插管禁忌症中心静脉插管禁忌症 严重的出、凝血障碍；严重的出、凝血障碍；持续休克；持续休克；穿刺部位皮肤感染；穿刺部位皮肤感染；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；穿刺静脉近心端存在静脉损伤或栓塞；病人不合作或躁动。病人不合作或躁动。锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 发展历史：发展历史：中心静脉插管的历史较长中心静脉插管的历史较长，1945年年Meyes首先应用塑料导首先应用塑料导管进行输液管进行输液，1952年法国的年法国的Aulanic报告了经锁骨下途径行锁报告了经锁骨下途径行锁骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液骨下静脉穿刺置管为战场伤员进行快速输液，1968年美国年美国Dudrick 等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期等首先将锁骨下静脉导管技术应用于长期TPN支持治支持治疗疗。以往这种方法多用于危重病人的抢救以往这种方法多用于危重病人的抢救，随着穿刺技术的提随着穿刺技术的提高高，临床经验的积累及器械的改进临床经验的积累及器械的改进，目前这项技术已广泛应用目前这项技术已广泛应用于临床各科于临床各科，解决长期输液和解决长期输液和TPN的需要的需要。特别对晚期恶性肿特别对晚期恶性肿瘤瘤，慢性衰竭慢性衰竭，胃肠道不能进食胃肠道不能进食，长期输入刺激性药物的病人长期输入刺激性药物的病人建立一条理想的静脉通道更有其实用价值建立一条理想的静脉通道更有其实用价值。这种方法具有操作简便这种方法具有操作简便、置管时间长置管时间长、创伤少创伤少、痛苦小痛苦小、合并症少等优点合并症少等优点，尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不尤其对长期依赖输液营养及静脉化疗病人不失为一种理想的治疗技术失为一种理想的治疗技术。但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许但由于锁骨下静脉在解剖上邻近许多重要结构多重要结构，穿刺时有一定的危险及合并症应予注意穿刺时有一定的危险及合并症应予注意。解剖解剖 锁骨下静脉位于锁骨下静脉位于锁骨后下方，其后上锁骨后下方，其后上方有锁骨下动脉伴行。方有锁骨下动脉伴行。锁骨下静脉是腋静脉锁骨下静脉是腋静脉的直接延续。始于第的直接延续。始于第一肋骨外侧缘，向内一肋骨外侧缘，向内侧走行，经第一肋骨侧走行，经第一肋骨干干1/3，通过前斜角，通过前斜角肌前方至胸锁关节后肌前方至胸锁关节后方，与颈内静脉汇合方，与颈内静脉汇合成头臂静脉（无名静成头臂静脉（无名静脉）后，向下行至右脉）后，向下行至右第二肋软骨上缘，左第二肋软骨上缘，左右头臂静脉汇合成上右头臂静脉汇合成上腔静脉上右心房腔静脉上右心房.锁骨下锁骨下V V直径约直径约-2CM2CM 颈外静脉颈外静脉：清晰可见，便于穿刺，但是与锁骨下静脉成90度角，不易置入上腔静脉处。不作为中心静脉穿不作为中心静脉穿刺点刺点。锁骨下锁骨下V体表标志体表标志：锁骨下一横指 优点：优点：易于固定 缺点缺点：有锁骨阻挡，不易于直视观察。并且，一旦误穿入动脉，不易压迫止血。颈内颈内V体表标志体表标志 胸锁乳突肌顶角，境外静脉内侧 优点：优点：体表标志清晰，穿刺成功率高，易于置入中心静脉处 缺点：缺点：不易于固定。锁骨下静脉较浅长锁骨下静脉较浅长，粗大粗大，在成人直径可达在成人直径可达2cm，全长平均全长平均4.8cm,自皮肤到锁骨下静脉前面的自皮肤到锁骨下静脉前面的垂直距离垂直距离(深度深度)平均为平均为2.2cm,虽然临床上一般不采虽然临床上一般不采用垂直穿刺法而采用斜刺法用垂直穿刺法而采用斜刺法,但此数据仍可作为穿但此数据仍可作为穿刺时的参考刺时的参考。穿刺的深度一般能达到上腔静脉为度穿刺的深度一般能达到上腔静脉为度，据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉据测量左右锁骨下静脉与头臂静脉（无名静脉无名静脉）和和上腔静脉的总长度上腔静脉的总长度，右侧为右侧为14cm，左侧左侧16cm，安安置导管右侧比左侧较为顺利置导管右侧比左侧较为顺利。临床上穿刺置管首先临床上穿刺置管首先要考虑右侧进行要考虑右侧进行，由于锁骨下静脉管径大由于锁骨下静脉管径大，变异小变异小，位置恒定位置恒定，可反复多次进行穿刺置管可反复多次进行穿刺置管。临床上常作临床上常作为中心静脉穿刺置管的首选静脉为中心静脉穿刺置管的首选静脉。锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 另外另外，锁骨下静脉距右心房较近锁骨下静脉距右心房较近，当输入当输入大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时大量高浓度溶液或刺激性较强的药物时，由于由于管径较粗管径较粗，血流量较多血流量较多，药物随时可被稀释药物随时可被稀释，因而对血管壁的刺激性较小因而对血管壁的刺激性较小，为其独特之处为其独特之处。胸导管在左侧胸导管在左侧，行锁骨下静脉穿刺时行锁骨下静脉穿刺时，为为避免损伤胸导管宜选用右侧进行避免损伤胸导管宜选用右侧进行。在前斜角肌在前斜角肌内侧有膈神经内侧有膈神经，胸廓内动脉和胸膜顶胸廓内动脉和胸膜顶，在解剖在解剖上这些结构相毗邻上这些结构相毗邻，穿剌时严格掌握穿刺点及穿剌时严格掌握穿刺点及进针角度进针角度，以防损伤以防损伤，导致并发症的发生导致并发症的发生。锁骨下静脉穿刺置管术锁骨下静脉穿刺置管术 1、询问病史询问病史 首先做好解释工作首先做好解释工作，解除思想顾虑解除思想顾虑以取得病人配合以取得病人配合，询问有无普鲁卡因过敏史及肺部疾询问有无普鲁卡因过敏史及肺部疾患患。观察有无畸形观察有无畸形，如驼背如驼背、锁骨上有无转移淋巴结锁骨上有无转移淋巴结及手术疤痕等及手术疤痕等，同时听诊肺呼吸音有无异常；了解病同时听诊肺呼吸音有无异常；了解病人的白细胞人的白细胞、血小板及原发病及胸部外伤史血小板及原发病及胸部外伤史、骨折史骨折史等等。2、体位体位 一般采用去枕侧头平卧位一般采用去枕侧头平卧位，或取头低肩或取头低肩高位高位（肩下垫枕肩下垫枕），必要时也可采取半坐位必要时也可采取半坐位，双肩外双肩外展展，两侧上肢紧贴躯干伸直两侧上肢紧贴躯干伸直。头转向对侧头转向对侧，嘱患者放嘱患者放松作深呼吸进行定位松作深呼吸进行定位。锁骨下静脉穿刺置管的操作方法锁骨下静脉穿刺置管的操作方法 穿刺点穿刺点锁骨下途径锁骨下静脉穿锁骨下途径锁骨下静脉穿 在锁骨中、内在锁骨中、内1/31/3段交界处或段交界处或胸锁关节与肩峰连线中点胸锁关节与肩峰连线中点或或乳头向上作垂直平分线处乳头向上作垂直平分线处再向下方再向下方1 1厘米处定点，注射器厘米处定点，注射器和穿刺针与胸壁皮肤呈和穿刺针与胸壁皮肤呈30304545穿刺针指向胸锁关节的后上方，穿刺针指向胸锁关节的后上方，紧贴在锁骨的后下方进针，深度为紧贴在锁骨的后下方进针，深度为3 3-5 5厘米。厘米。颈内静脉颈内静脉 锁骨下静脉锁骨下静脉 锁骨锁骨 先标出胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，形成一先标出胸锁关节，再沿胸锁乳突肌外缘与锁骨上缘各画一条线，形成一夹角，将该角顶点后移夹角，将该角顶点后移0.5-1cm处画一点为进针点。胸锁关节为穿刺方向。处画一点为进针点。胸锁关节为穿刺方向。因此，在此处进针较浅，外侧可避开臂从神经和锁骨下动脉内侧又与膈神因此，在此处进针较浅，外侧可避开臂从神经和锁骨下动脉内侧又与膈神经保持一定距离，是比较安全可靠的进针点。经保持一定距离，是比较安全可靠的进针点。3、步骤步骤：(1)常规皮肤清毒常规皮肤清毒，戴无菌手套戴无菌手套，铺孔巾铺孔巾。(2)准备好中心特制穿刺针并连接注射器抽吸肝素盐水准备好中心特制穿刺针并连接注射器抽吸肝素盐水（250 500ml+12500单位单位），用用5ml注射器抽注射器抽 1利多卡因利多卡因5mL。(3)在预定进针点做局部浸润麻醉在预定进针点做局部浸润麻醉，并试穿锁骨下静脉并试穿锁骨下静脉，方向为方向为 胸锁关节胸锁关节，角度应与皮肤呈角度应与皮肤呈 3545，深度一般为深度一般为2 3cm，边进针边抽回血边进针边抽回血，回血通畅即达锁骨下静脉回血通畅即达锁骨下静脉。(4)用准备好的特制穿刺针用准备好的特制穿刺针，沿试穿方向穿刺锁骨下静脉沿试穿方向穿刺锁骨下静脉，在穿在穿 刺同时抽吸回血刺同时抽吸回血，若见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉若见暗红色血即证实已刺入锁骨下静脉，左手固定针头及注射器左手固定针头及注射器，右手将导丝推进器连接右手将导丝推进器连接，自针尾端自针尾端 小孔将导丝缓缓送进小孔将导丝缓缓送进，导丝深度导丝深度30cm，将导丝推进器与针头将导丝推进器与针头 一并退出一并退出，保留导丝保留导丝，将中心静脉导管沿导丝送入血管将中心静脉导管沿导丝送入血管13 15cm即可即可，再将导丝退出再将导丝退出，连接肝素冒连接肝素冒，用另一注射器接用另一注射器接7 号针头插入肝素帽内抽吸回血号针头插入肝素帽内抽吸回血，冲净后关闭导管上水止卡片冲净后关闭导管上水止卡片 (5)可用皮针缝合丝线与皮肤固定可用皮针缝合丝线与皮肤固定 (6)无菌纱布