血管管腔成型术.ppt

经皮经腔血管成形术 定义：是采用导管技术扩张或再通动脉粥样硬化或其他原因所致的血管狭窄或闭塞性病变的方法。历史 20世纪60年代第一次用同轴导管成功扩张了一例髂动脉粥样硬化性狭窄。因质地较硬一般仅适应于下肢动脉。对血管损伤较重。未能推广 1974年发明双腔球囊导管 1977年世界上进行了第一例冠状动脉血管球囊扩张。缺点 再狭窄发生率高约30。目前支架成为主要的血管成形技术。使使 用用 器器 材材 一、非冠状动脉成形血管 1.Gruntzig球囊导管。适用于大.中.小血管，球囊可耐受6-8个大气压。2.新型球囊导管特点：球囊剖面低，球囊能耐受高压。可耐受15-20个大气压。二、球囊导管的辅助器材 （一）预扩张导管。（二）球囊充胀枪。（三）球囊充胀压力表。（四）导丝。1.可见性。2.可控性。3.灵活性。4.可成形性“J”形头，良好的扭矩传导性。5.跟踪性。6.光滑性，表面水化膜。扩扩 张张 球球 囊囊 三、血管内金属支架 多为金属支架，特点：能通过细小管道进入预定部位，释放后能膨胀至设定口径，对管壁有持久支撑力。1、常用支架的材料与类型。金属钽 可用核磁观察 医用不锈钢 镍钛合金 较好生物相容性 2、理想的金属支架应有以下特征：（1）采用熟悉的介入技术释放 （2）导入及释放容易 （3）有很高的膨胀率 （4）有不同的直径及长度 （5）X线透视下可视性好 （6）释放时定位准确性好 （7）放置有误可以回收 （8）足够的支撑力以防回缩 （9）释放后能抗可塑性变形 （10）可适用于扭曲的血管 （11）位置稳定不移位 （12）抗血栓形成 （13）能为很薄的内膜及有功能的内皮覆盖（14）与邻近血管顺应性相同 。（15）生物抗再狭窄性。（16）经得起长期随访数十亿次循环后支架结构完整。（17）可接受包括MRI在内的影像学检查 。（18）价格不贵 3、支架分类 展开方式：自扩式 管径应大于病变血管正常段的直径 球囊扩张式 受压易变形，用于体深部血管表面处理 裸支架 肿瘤可长入表面光滑，减少血栓形成可能性 涂层支架 肝素、氧化钛、紫杉醇 带膜支架 封闭瘘口 支架移植物 金属支架与人造血管复合体 支架功能：单纯支撑 治疗型 现现 状状 再狭窄率仍然很高 永久存留体内 致血管壁变薄，穿孔可能 进进 展展 暂时性或可回收支架 覆膜支架 可治疗扩张型血管病变如动脉瘤 生物支架 可降解对狭窄管腔提供暂时性支撑作用 操作方法与注意事项 球囊血管成形术 一 血管造影：诊断性血管造影 适应证 1动脉粥样硬化及大动脉炎等引起的有血流动力学意义的血 管狭窄或闭塞。2.血管搭桥术后所致的吻合口狭窄及移植血管的狭窄。3血管肌纤维发育不良所致的局限性狭窄。4肾动脉狭窄引起的肾性高血压及肾移植后肾动脉 狭窄。5布-加综合征，包括下腔静脉膜性或节段性不完 全梗阻、闭塞及肝静脉狭窄、闭塞。6血管移植术前病变血管扩张的辅助措施；缺血造 成截肢，术前挽救肢体或减低截肢水平。术中操作 1.穿刺插管 2.血管造影 3.球囊选择 直径较正常管经大于1MM 4.到达病变部位（最关键）5.球囊导管扩张。效果观察 不宜过分追求完美 残留狭窄小于30，病变两端压力差小10mmHg 退出球囊导管 压迫穿刺点15-20分钟 球 囊 扩 张 术 后 压迫止血、包扎、制动 抗炎 抗血栓36个月 定期复查 1，3，6，12月复查 并发症及预防 1、常规血管介入并发症 导丝、导管断裂、血管穿孔、内膜撕裂 2、远端栓塞 如栓塞造成小腿部缺血 抗凝及取栓 3、较大动脉的栓塞 外科治疗 4、球囊破裂 充盈球囊时应缓慢 5、出血 较大量的肝素 6、出现局部血管、神经压迫症状手术 动脉夹层问题：1、表现为造影剂节段性滞留，消失延迟，2、血管腔变狭窄，血管边缘充盈缺损。3、轻度内膜剥脱一般能自行缓解。4、中重度动脉夹层 应用支架 血血 管管 支支 架架 适应证：一、1.PTA术后并发症或不成功者 2.PTA术后遗留30狭窄 3.PTA术后再狭窄等 二、狭窄病变动脉累及主动脉壁或粥样硬化明显者 三、颈部及颅内动脉具有血流动力学意义的狭窄，如Budd Chiari综合征、上腔静脉压迫综合征、髂静脉狭窄闭塞 四、腔静脉或较大静脉分支的狭窄或闭塞 五、重建血管通道并纠正血流动力学的异常 六、支架移植物可用于动脉瘤治疗。七、金属支架能封闭粥样硬化斑块溃疡 禁忌症 严重末梢血流障碍，病变血管流出道欠通畅者应慎重 术前准备：支架口径应略大于病变血管正常段口径1015 支架的长度应能覆盖整个病变段 术中：球囊成形术 肝素化 释放 退出导管前注入尿激酶10万至20万单位 血管支架植入 并发症及预防：支架移位或血管壁破裂 支架直径不合适 血管损伤 支架相关感染 支架内急性血栓形成或远端血管血栓栓塞 操作时间过长抗凝药计量不够 植入支架前注射肝素20005000u 血管成形术机制及再狭窄血管成形术机制及再狭窄 机制：控制性损伤理论 1、只具有部分可控性 2、无法预测损伤程度和性质 3、无法估计血管损伤后愈合反应对血 管开放程度的影响 一、球囊血管成形术再狭窄 急性血管闭塞 1.伴有或不伴有血栓形成 的血管痉挛 2.伴有完全闭塞的血管壁剥离 3.以及血管壁的弹性回缩.早期再狭窄(PTA后1年以内)1.球囊扩张部位内膜纤维增生 2.过度伸展的血管壁的紧张度恢复或回缩.晚期再狭窄 1.内膜纤维增生 2.原有病变如动脉粥样硬化或大动脉炎病情进展或加重 是其主要原因 度量再狭窄：1、PTA后扩张的管径，复查时减少了50以上。2、复查狭窄的程度比PTA后即刻管径狭窄度增加 30以上 3、PTA后即刻狭窄度50 二、血管支架再狭窄机制：1、扩张血管的机制支架置入后有两个重要特点 不刺激动脉粥样斑形成 分支血管口不发生阻塞 2、再狭窄 原因 1.球囊扩张后所致血管壁修复反应 2.血管壁对置入支架的反应 预防 抗血栓形成 细胞与分子生物学 治疗 放射治疗 放射线照射具有抑制结缔组织病理 性增生的作用 临临 床床 应应 用用 肾动脉成形术 主要用于治疗肾血管性 高血压 病因 1、肾动脉主干或分支狭窄 我国：大动脉炎 西方：动脉粥样硬化、纤维肌增生 2、高流量的肾内动静脉瘘 3、巨大动脉瘤 4、肾动脉平面以上的腹主动脉狭窄 1、球囊血管成形术 适应证：（1）最理想的适应证是单侧肾动脉短段、单发、无钙化的 次全狭窄，狭窄度70。（2）患肾功能降低，但肾萎缩不明显。健侧肾内小动脉未 出现弥漫性硬化 表现。（3）大动脉炎静止期。（4）由于肾移植、肾血管手术、放射治疗等引起的肾动脉 狭窄 禁忌证：（1）肾动脉狭窄度70，未引起血流动力学改变，未出现 相应的症状、体征。（2）肾脏严重萎缩，肾功能已丧失的肾动脉闭塞。（3）大动脉炎活动期。（4）狭窄段过长，病变广泛。（5）严重狭窄或闭塞及肾内动脉分支狭窄，技术成功率在选 择的病例中为90%100，肾动脉闭塞的技术成功率 约50 2、支架成型术 适应证 （1）PTRA失败或发生血管痉挛、内膜剥离等并 发症。（2）PTRA后再狭窄。（3）肾动脉闭塞再通后。禁忌证（1）肾动脉狭窄度70%，未出现相应临床症 状、体征。（2）肾脏严重萎缩，肾功能已丧失。（3）年龄较小的少儿患者。（4）大动脉炎活动期。技术成功 率90100，远期疗效为8595 肾动脉支架植入肾动脉支架植入 疗效 治愈 血压恢复到 14090mmHg(18.612kPa)以下，不再需用降压药物。显效 仅用少量降压药物，血压 可维持正常水平。好转 血压有所下降，服药量减少，但未降至正常。无效 未达上述 标准。