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血管穿刺技术 贵医附院急诊外科 牛玉林 副主任医师 有创性操作 外周或中心静脉 进入静脉循环 作用 心肺复苏、休克等抢救病人 监测动静脉压等 一、股静脉穿刺术 适应症：急救时需大量快速补液或输液的病人；需长期输液的病人，尤其是输入高浓度或刺激性药物；周围静脉输液困难而又急需大量补液者；外周静脉穿刺困难，无法采集血标本者 禁忌症：穿刺部位或静脉有感染或血栓形成；有出血倾向者尽量不用；有股癣者 术前准备术前准备 注射器、无菌手套、消毒盘、试管等（静脉切开包，深静脉置管包、麻药等）。操作方法操作方法 1.体位：仰卧，下肢伸直稍外展外旋 2.消毒 3.戴手套，于腹股沟韧带中点下2-3cm股动脉搏动最明显处，左手食中指固定上下端 4.右手注射器股动脉内侧缘垂直或30-45角刺入，回抽静脉血，左手固定，右手抽血或给药。5.拔针，局部压迫3min，屈腿至无出血 注意事项注意事项 1.严格无菌操作 2.穿刺深度适中 3.回抽鲜红血液或有波动感，拔针压迫，另行穿刺 二.颈内静脉穿刺术 适应症 1.植入中心静脉导管或气囊漂浮导管行血液动力学监测 2.经导管安置心脏临时起搏器 3.需大量快速补液或输血，利用中心静脉压监测调节液体入量及速度 4.需长期输液 5.外周静脉穿刺困难 禁忌症 1.穿刺部位或静脉有感染或血栓形成 2.有出血倾向者 3.严重高血压（收缩压180mmHg）、呼衰、严重胸部创伤慎用 术前准备 注射器、无菌手套、消毒盘、试管等（静脉切开包，深静脉置管包、麻药等）。操作方法 1.头低20-30仰卧，肩下垫枕，头偏向对侧 2.定位（胸锁乳突肌胸骨头与锁骨头夹角），消毒，戴手套，铺巾，局麻，穿刺针30-40向同侧乳头方向进针，同时回抽静脉血停止，左手固定，抽血，置入导管或给药。3.固定包扎，记录导管长度。注意事项 1.准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度 2.回抽鲜红血液或有波动感（颈内动脉），拔针压迫，另行穿刺 3.一般选右侧 4.防气体栓塞 5.及时处理并发症 三、锁骨下静脉穿刺术 适应症、禁忌症及术前准备 同颈内静脉穿刺术 操作方法 1.头低20-30仰卧，肩下垫枕，头偏向对侧 2.定位（胸锁乳突肌锁骨头与锁骨夹角平分线），消毒，戴手套，铺巾，局麻，上路穿刺针30-40向对侧胸骨角方向进针，下路锁骨中外1/3或中点向头部方向，与胸骨45，与皮肤20-30。同时有突破感回抽静脉血停止，左手固定，抽血，置入导管或其他治疗。3.固定包扎，记录导管长度。注意事项 1.准确选取穿刺点及掌握进针方向、角度 2.回抽鲜红血液或有波动感（颈内动脉），拔针压迫，另行穿刺 3.一般选右侧 4.防气体栓塞 5.及时处理并发症 中心静脉导管植入术 适应症 1.5天以上的中长期静脉治疗 2.出入刺激性、高渗性或粘稠性液体 3.需反复输血或血制品以及反复采血 4.急救应用 禁忌症 1.缺乏外周静脉通道 2.上腔静脉压迫综合症 3.欲插管途径有感染 4.欲插管途径有放射史、血栓史、外伤史、血管手术史、乳癌根治术后患侧 5.严重出血疾病 6.导管材料过敏 分类（一）上腔静脉置管术 1、经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管术 2、经锁骨下途径锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管术 3、经颈内静脉穿刺上腔静脉置管术 4、经颈外静脉穿刺或切开插管上腔静脉置管术 （二）下腔静脉置管术 1、经股静脉穿刺下腔静脉置管术 经锁骨上途径锁骨下静脉穿刺上腔静脉置管术（一）、解剖 1、锁骨下动脉：左锁骨下动脉发于主动脉弓，右锁骨下动脉起自无名动脉。经斜角肌间隙向外，至第一肋外缘延为腋动脉，以前斜角肌为界，分为三段 从起点至前斜角肌内缘为第一段，前斜角肌后方者为第二段，前斜角肌外缘至第一肋外侧缘为第三段。2、锁骨下静脉：为腋静脉的延续，起始于第一肋外侧缘 于锁骨后方和前斜角肌止端的前方越过第一肋骨上面。其后上方为锁骨下动脉，二者之间隔以前斜角肌。术前准备 消毒液、中心静脉导管导管包、10ml注射器1支、局麻药、500ml生理盐水1瓶 操作方法（锁骨下静脉）1、体位：平卧位，肩部垫薄枕，头部偏向对侧。2、穿刺点：胸锁乳突肌锁骨头外缘与锁骨夹角平分线上，距顶角1.5cm处为穿刺点 3、穿刺角度和方向：穿刺角度为针身与水平为45度角，针尖指向胸骨角。（临床上穿刺角度要根据具体情况决定）。4、局麻和试穿：常规消毒，先用细针抽上局麻药（利多卡因），在上述穿刺点先行局麻，并按穿刺角度和方向进行试穿，试穿时边进针边保持负压，一般进针1.54cm即可穿刺到血管，根椐回抽血液的颜色和压力，判断是锁骨下静脉或是动脉。然后记住进针的深度和角度。5、穿刺和置管：根据试穿成功后确定的深度和方向，换粗针在同一方向和深度进行穿刺，（粗针进针的深度一般不要超过试穿深度前后0.5cm的范围）进针时同样保持负压，穿刺到血管 回抽血液顺利后，经粗针把导丝放入血内，将粗针退出，（导丝不宜放置过深，一般20cm,确定其在血管内即可，过深后导丝机械刺激心脏窦房结，会有心律的改变，特别注意老年和心脏病患者）扩皮，将导管套在导丝上，沿导丝将导管置入血管内，一般置入1215CM，即可置入上腔静脉，把导丝从导管尾端抽出，用空针回抽，回血通畅，即说明置管成功 （回抽可同时把穿刺时导管内残留的空气抽出，正常的中心静脉压为510cmH2O，一般空气不会进入血管内形成气栓），如果是双腔或三腔导管，置管前先用皮下扩张器把皮肤和皮下扩松，再将导管沿导丝置入。扩张时扩张器的深度不能超过穿刺深度 6、固定：将干素帽套锁在导管尾端，并在穿刺处邻近的皮肤上缝两针固定管子，用无菌沙布包扎妥当。腔静脉置管术的并发症 1、气胸、血胸和血气胸 术中误伤动脉、或和误伤胸膜顶，导至气胸、血胸和血气胸 2、导管异位 置管时，导 管未顺方向置入腔静脉，而打折后位于颈内静脉和腋静脉内，严重的位于血管外。拔出少许。3、导管败血症 置管成功后，置管过程中出现其它原因不能解释的发热、寒战，拔管后症状消除减轻，导管尖端细菌培养与目周围血培养结果一致。拔除导管。4.导管或导丝栓子 置管过和中，导管或导丝的一部分折断，进入血管开成栓子 5.导管的脱落和阻塞 导管的阻塞多见于置管后714天。脱落与护理不当有关。重新置管。6.渗血、血肿：加压止血。7.心率失常：拔出少许 8.刺激神经：拔出少许，拔管 9.空气栓塞：拔出导丝时及时上卡，注意回抽出导管内空气 五.股动脉穿刺术 适应症 1.用于抢救危重病人、休克、心跳骤停者，经股动脉注入高渗葡萄糖液、输血或急救药物 2.血气分析，采集动脉血标本 3.危重病人静脉采血困难者 禁忌症及术前准备 同股静脉穿刺 操作方法 同股静脉穿刺不同点：1.穿刺点：股动脉搏动处，成功后针尖有搏动感，可见鲜红色血液迅速喷射如注射器内 2.穿刺成功后，一手固定针头，另一手快速推注药物 3.迅速拔针，局部压迫5-10min 注意事项 1.严格无菌操作技术 2.避免针头在管腔内移动，以免损伤血管内壁形成血栓 3.禁忌注射强烈血管收缩药物 危重病监测技术 危重病监测技术 目的 对生命危急但有可能挽救的重症病人，在初步急救处理后，对其进行集中、全身的加强治疗和护理，从而挽救其生命，提高救治水平。内容 体温检测、心血管功能检测、呼吸功能检测、肾功能检测、神经系统检测、血液系统检测、肝功能检测、胃肠功能检测、细菌学检测等 一.中心静脉压测定 目的：1.监测中心静脉压的高低 2.区别是否低血容量循环障碍 3.鉴别少尿无尿的原因 4.指导大量输液病人的输液量和速度 适应症 各种循环不稳定的病人各种急危重症病人 禁忌症 1.穿刺部位有炎症或静脉血栓形成 2.有出血倾向者 术前准备、操作同中心静脉导管置管术 正常值：6-10cmH2O 不同点：测压管的应用 注意事项：血管活性药物及辅助呼吸；一般留置不超过5-7天；（凡影响胸腔内压及腹内压都可影响）二.有创动脉压测定法 目的：及时准确反映病人动脉压的变化；间接判断血容量、心肌收缩力、周围血管阻力及心脏压塞等情况；心脏术后病人，指导血管活性药物的使用与调节。适应症 1.循环不稳定病人 2.各种急危重症病人 3.需反复采集动脉血标本病人，避免反复穿刺 禁忌症 1.穿刺部位有炎症或静脉血栓形成 2.有出血倾向者 操作方法 1.肝素盐水，接好测压套件，注意排空气 2.Allen实验：判断尺动脉血供。3.动脉穿刺 4.接好装置，测压 并发症 血栓形成，栓塞，出血，感染，血管迷走神经反应 护理措施 1.保持管道的通畅 2.测压管街头仙界紧密，防脱落或漏液 3.调节零点位置，腋中线第四肋间 4.肢体位置固定适当 5.无菌操作原则 6.防气体栓塞 7.包扎松紧适宜 8.保护仪器 三.Swan-Ganz导管与血流学监测 四.颅内压监测 五.腹内压监测 腹腔间隙综合症（腹腔间隔室综合症）任何原因引起的腹腔压力急剧升高，并影响腹腔内组织器官的血液循环，造成心血管、肺、肾、等内脏及腹壁和颅内损害，进而引起一系列病理生理变化的一种临床综合症。方法（间接法）胃内压 下腔静脉压 膀胱压 中心静脉导管直接测压法（直接法）中心静脉置管技术应用到腹腔闭式引流中 腹内压分级 级：10-14mmHg 级：15-24mmHg 级：25-35mmHg 级：35mmHg