食管癌放疗讲座.ppt

食食 管管 癌癌 习超明习超明 孟津县中医院 流行病学流行病学 每年近每年近50%的病例发生在中国，中老年的病例发生在中国，中老年 男性发病率是女性的男性发病率是女性的2倍倍 多因素协同作用所致：亚硝酸盐、幽门螺杆菌、多因素协同作用所致：亚硝酸盐、幽门螺杆菌、营养不足营养不足(维生素、微量元素维生素、微量元素)、饮酒、饮酒(50倍倍)、吸烟、吸烟(7倍倍)、过热饮食、过快饮食、遗传因素、过热饮食、过快饮食、遗传因素 高危人群高危人群 消化道症状消化道症状 食管癌、胃癌家族史食管癌、胃癌家族史 既往普查时有食管粘膜重度不典型增生既往普查时有食管粘膜重度不典型增生 慢性食管炎慢性食管炎 原因不明的大便潜血阳性原因不明的大便潜血阳性 长期大量吸烟、饮酒、食用霉变食物、营养不良长期大量吸烟、饮酒、食用霉变食物、营养不良、微量元素缺乏、微量元素缺乏 解解 剖剖 上端环状软骨下缘上端环状软骨下缘(C6)，下，下端端T11 全长全长25cm 3个生理狭窄：入口处、主个生理狭窄：入口处、主动脉弓、隔肌入口处动脉弓、隔肌入口处 分段标准分段标准 颈段：入口到胸骨切迹颈段：入口到胸骨切迹 胸上段：胸骨切迹到气管分叉胸上段：胸骨切迹到气管分叉 胸中、下段：气管分叉到贲门入口胸中、下段：气管分叉到贲门入口再一分为二再一分为二 食管的组织食管的组织 粘膜、粘膜下层、肌层、外膜粘膜、粘膜下层、肌层、外膜 解解 剖剖 直接浸润：无浆膜直接浸润：无浆膜 壁内蔓延：可距原发灶壁内蔓延：可距原发灶5-6cm（跳跃式）（跳跃式）直接侵犯邻近器官直接侵犯邻近器官 上段：下咽、喉部、气管、喉返神经、软组上段：下咽、喉部、气管、喉返神经、软组织，甚至甲状腺（织，甚至甲状腺（6%-12%）中段：气管、支气管、隆突、肺门、无名静中段：气管、支气管、隆突、肺门、无名静脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉脉、奇静脉、胸导管、胸主动脉 下段：下肺静脉、心包、贲门等下段：下肺静脉、心包、贲门等 蔓延及转移途径蔓延及转移途径 淋巴转移：主要沿纵行方向淋巴转移：主要沿纵行方向 上上2/3主要流向头侧，可达主要流向头侧，可达5cm，甚至，甚至10cm 下下1/3为腹侧，很少超过为腹侧，很少超过5cm 蔓延及转移途径蔓延及转移途径 血源性转移：较少见血源性转移：较少见 气管食管瘘、气管食管瘘、气管主动脉瘘气管主动脉瘘 肝、肺、骨、肾、腹膜、肾上腺肝、肺、骨、肾、腹膜、肾上腺 蔓延及转移途径蔓延及转移途径 早期早期 食物通过时有滞留感、异物感（部位可不一致）食物通过时有滞留感、异物感（部位可不一致）胸骨后闷胀、疼痛胸骨后闷胀、疼痛 咽喉紧缩不适咽喉紧缩不适 下段者还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆、下段者还可引起剑突下或上腹部不适，呃逆、嗳气，但非特异嗳气，但非特异 症症 状状 症症 状状 中晚期中晚期 吞咽困难，吞咽困难，2/3首发，进行性加重，与病变范围、首发，进行性加重，与病变范围、病理类型、部位有关。病理类型、部位有关。10%无无 吐沫状粘液：呈蛋清样，夹杂泡沫、食物残渣，吐沫状粘液：呈蛋清样，夹杂泡沫、食物残渣，偶见脱落肿瘤组织。可达偶见脱落肿瘤组织。可达1000-2000ml/d 疼痛：前胸或后背，与病变部位一致；钝痛、隐疼痛：前胸或后背，与病变部位一致；钝痛、隐痛、灼痛、或刺痛，持续性固定部位的疼痛提示痛、灼痛、或刺痛，持续性固定部位的疼痛提示有严重的外侵，如有严重的外侵，如伴发热常是穿孔的前兆伴发热常是穿孔的前兆 症症 状状 中晚期中晚期 声音嘶哑声音嘶哑 呛咳呛咳 其他其他：极度恶液质、脱水、全身衰竭等，重要脏器：极度恶液质、脱水、全身衰竭等，重要脏器转移引起黄疸、胸水、昏迷、呼吸困难等，局部浸转移引起黄疸、胸水、昏迷、呼吸困难等，局部浸润引起纵隔脓肿、食管气管瘘、肺炎、肺脓肿、大润引起纵隔脓肿、食管气管瘘、肺炎、肺脓肿、大出血等出血等 体体 征征 部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大部分病例伴有锁骨上淋巴结肿大 累及喉返神经者，可有声带麻痹累及喉返神经者，可有声带麻痹 辅助检查辅助检查 食管钡餐食管钡餐 纤维食管镜检查纤维食管镜检查 食管腔内超声食管腔内超声 食管拉网细胞学检查食管拉网细胞学检查 胸部胸部CT MRI PET-CT 食管钡餐食管钡餐 最基本、最常用最基本、最常用 可观察食管的形态及运动功能改变可观察食管的形态及运动功能改变 可较好地评估食管腔和粘膜表面的结构，但不可较好地评估食管腔和粘膜表面的结构，但不能评价管腔外浸润、淋巴结状况能评价管腔外浸润、淋巴结状况 可估计肿瘤长度，但与可估计肿瘤长度，但与CT、组织病理学长度、组织病理学长度有差异有差异 食管钡餐重要征象食管钡餐重要征象 食管蠕动停顿或逆蠕动食管蠕动停顿或逆蠕动 食管壁局部僵硬扩张不充分食管壁局部僵硬扩张不充分 食管粘膜紊乱、中断、破坏食管粘膜紊乱、中断、破坏 食管腔狭窄食管腔狭窄 不规则充盈缺损、溃疡、或瘘管形成不规则充盈缺损、溃疡、或瘘管形成 轴向异常轴向异常 食管钡餐诊断观察要点食管钡餐诊断观察要点 病变部位病变部位 食管动力学改变食管动力学改变 管壁的舒张度管壁的舒张度 食管粘膜改变食管粘膜改变 充盈缺损和梗阻程度充盈缺损和梗阻程度 轴向改变轴向改变 溃疡大小和深度溃疡大小和深度 有无瘘管形成有无瘘管形成 早期早期X线改变线改变 扁平型：扁平、无蒂，管壁局限性僵硬，粘扁平型：扁平、无蒂，管壁局限性僵硬，粘膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构膜呈小颗粒状改变或紊乱的网状结构 隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央有溃疡隆起型：斑块状或乳头状隆起，中央有溃疡 凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节，边凹陷型：呈凹陷改变，内有颗粒状结节，边缘清楚缘清楚 中晚期中晚期X线改变线改变 髓质型：髓质型：56%-61%，管壁明显增厚，呈坡状隆，管壁明显增厚，呈坡状隆起，常有深浅不一的溃疡。多侵犯管径大部或起，常有深浅不一的溃疡。多侵犯管径大部或全部。全部。放疗中等敏感放疗中等敏感 蕈样型：蕈样型：12.1%-17%，常呈卵圆形并突向管腔，常呈卵圆形并突向管腔内，蘑菇状，边界明显，多有浅溃疡。多数不内，蘑菇状，边界明显，多有浅溃疡。多数不累及食管全周。累及食管全周。放疗敏感放疗敏感 中晚期中晚期X线改变线改变 溃疡型：溃疡型：11%-12.6%，多累及管壁一部份，形成，多累及管壁一部份，形成一个深溃疡，边缘高。一个深溃疡，边缘高。放疗抗拒放疗抗拒 缩窄型：缩窄型：5.5%-8.5%，管腔明显狭窄或梗阻，几，管腔明显狭窄或梗阻，几乎累及管壁全周，局部食管常缩短。病变上段扩乎累及管壁全周，局部食管常缩短。病变上段扩张明显。张明显。放疗抗拒放疗抗拒 腔内型：腔内型：3.3%，突向腔内呈圆形或卵圆形，常有，突向腔内呈圆形或卵圆形，常有糜烂和浅溃疡。糜烂和浅溃疡。放疗敏感放疗敏感 穿孔前穿孔前X线征象线征象 尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形尖刺突出：小的象毛刺，大者如楔形 大龛影形成大龛影形成 扭曲成角扭曲成角 憩室样变：多发生在放疗后，管壁上有憩室样变：多发生在放疗后，管壁上有边缘光滑的小袋状憩室突出边缘光滑的小袋状憩室突出 内窥镜检查内窥镜检查 对所见病变必须进行细胞学涂片、活检对所见病变必须进行细胞学涂片、活检 涂片涂片+活检的准确性为活检的准确性为98.8%，单纯活，单纯活检检93.9%，单纯涂片，单纯涂片87.9%能极好地检查管腔内结构，但不能评价能极好地检查管腔内结构，但不能评价管腔外的淋巴结状况管腔外的淋巴结状况 食管腔内超声食管腔内超声 临床临床TN分期的理想方法分期的理想方法 可区分食管各层，比可区分食管各层，比CT提供更准确的侵犯深度提供更准确的侵犯深度 与术后病理相比，与术后病理相比，T分期准确性分期准确性76%-89%,CT49%-59%；N分期准确性分期准确性70%-90%，CT46%-58%缺点：不能确定和周围结构的空间关系，有时由于缺点：不能确定和周围结构的空间关系，有时由于严重狭窄而不能进行。不能用于靶区勾画严重狭窄而不能进行。不能用于靶区勾画 食管拉网细胞学检查食管拉网细胞学检查 普查：简单易行普查：简单易行 早期阳性率早期阳性率90%并发症少：呕吐、低血糖休克、支气管痉挛并发症少：呕吐、低血糖休克、支气管痉挛 禁忌症：近期出血或出血倾向；静脉曲张；禁忌症：近期出血或出血倾向；静脉曲张；食管深溃疡；高血压、心脏病、晚期妊娠者食管深溃疡；高血压、心脏病、晚期妊娠者 胸部胸部CT 观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻观察粘膜下肿瘤浸润和肿瘤外侵范围及其与邻近结构的关系近结构的关系 判断气管支气管受侵的准确率高达判断气管支气管受侵的准确率高达85%-100%确定食管癌部位、长度、肿瘤大小、侵犯范围确定食管癌部位、长度、肿瘤大小、侵犯范围 判断纵膈、腹腔、腹膜后判断纵膈、腹腔、腹膜后LNM 诊断肺、肝、肾等远处转移诊断肺、肝、肾等远处转移 208例正常成人的食管壁例正常成人的食管壁CT厚度厚度 食管状态食管状态 闭合状态：闭合状态：5.5 0.8、4.4 0.4、4.2 0.7、4.4 0.8 mm，颈段最厚（均，颈段最厚（均P=0.000）扩张状态：扩张状态：4.4 0.8、3.4 0.5、3.4 0.7、3.6 0.7 mm，颈段最厚（均，颈段最厚（均P=0.000）不考虑闭合扩张状态：不考虑闭合扩张状态：4.8 0.9、3.8 0.7、3.7 0.8、3.9 0.9 mm，颈段最厚（均，颈段最厚（均P=0.000）中华放射肿瘤学杂志中华放射肿瘤学杂志,2010,19(2):114-115.性别性别 男男154例：例：5.00.9、3.90.7、3.90.7、4.10.9 女女54例：例：4.40.8、3.30.6、3.30.8、3.50.7 男性各段厚度均大于女性相应段别男性各段厚度均大于女性相应段别(P=0.000)年龄年龄 在诊断食管癌或对食管癌患者勾画在诊断食管癌或对食管癌患者勾画GTV时，时，应注意到性别、病灶位置、开闭状态应注意到性别、病灶位置、开闭状态 选择适当扫描时机：吞咽选择适当扫描时机：吞咽76%泛影普胺泛影普胺10ml 不建议采用划一的标准，目前通用的以管壁不建议采用划一的标准，目前通用的以管壁厚度厚度5 mm作为异常的标准似有进一步商榷作为异常的标准似有进一步商榷的必要的必要 胸部胸部CT 阳性淋巴结的阳性淋巴结的CT诊断标准诊断标准 轴面短径轴面短径1cm 中央出现低密度坏死灶中央出现低密度坏死灶 3个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇”个以上的淋巴结聚集“成团”或“成簇”淋巴结包膜侵犯，或周边脂肪间隙不清淋巴结包膜侵犯，或周边脂肪间隙不清 敏感性敏感性90%，特异性，特异性40%胸部胸部CT CT的局限性的局限性 不能显示食管粘膜，对早期诊断无帮助不能显示食管粘膜，对早期诊断无帮助 不能诊断大小在正常范围内的淋巴结转移不能诊断大小在正常范围内的淋巴结转移 淋巴结周围缺乏脂肪对比时，淋巴结周围缺乏脂肪对比时，LNM可能会漏诊可能会漏诊 不能依形态和密度鉴别淋巴结转移、增生和炎症不能依形态和密度鉴别淋巴结转移、增生和炎症 腹膜、胸膜、脑膜等不显像器官的应用价值不大腹膜、胸膜、脑膜等不显像器官的应用价值不大 MRI 可较好地分辨各种组织可较好地分辨各种组织 横断面、矢状面扫描可显示肿瘤及其与周围组织横断面、矢状面扫描可显示肿瘤及其与周围组织的关系的关系 冠状面扫描有助于观察纵隔情况冠状面扫描有助于观察纵隔情况 对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于对近肺门纵隔旁结节的鉴别优于CT PET-CT 2006年年NCCN诊疗指南改为术前常规检查诊疗指南改为术前常规检查 对于术前分期，特别是对于术前分期，特别是N、M评估优于评估优于CT 92%-100%原发灶可呈高代谢原发灶可呈高代谢 检测检测LNM特异性为特异性为98%，敏感性为，敏感性为43%预测新辅助放化疗疗效预测新辅助放化疗疗效 不能界定食管壁，无不能界定食管壁，无T分期价值分期价值 鉴别诊断鉴别诊断 食管炎、重度增生：癌前病变？细胞