食管癌淋巴结三野清扫.ppt

食管癌淋巴结转移和清扫食管癌淋巴结转移和清扫 胸外科 徐澄澄 2023/2/27 食管的淋巴结分布食管的淋巴结分布 膈肌旁膈肌旁 下段食管旁下段食管旁 中段食管旁中段食管旁 左总支气管旁左总支气管旁 右总支气管旁右总支气管旁 隆突下隆突下 左侧颈段食管旁左侧颈段食管旁 右侧颈段食管旁右侧颈段食管旁 左锁骨上左锁骨上 右锁骨上右锁骨上 主动脉弓下主动脉弓下 上段食管旁上段食管旁 左侧喉返神经旁左侧喉返神经旁 腹主动脉旁淋巴结腹主动脉旁淋巴结 肠系膜根部淋巴结肠系膜根部淋巴结 贲门左淋巴结贲门左淋巴结 脾动脉旁淋巴结脾动脉旁淋巴结 食管淋巴引流方向食管淋巴引流方向 颈内的淋巴横引流到颈内和锁骨上淋巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结 气管分叉以上淋巴大部分引流到颈深淋巴结 气管分叉处为双向引流 2023/2/27 食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则食管特殊的解剖结构决定了手术的基本原则 食管无浆膜，粘膜及粘膜下层淋巴管数量上超过了毛细血管。粘膜下淋巴管平行于食管纵轴，纵型淋巴管数量是横型的6倍。食管癌多纵向远处淋巴结转移 淋巴管具有瓣膜，淋巴在纵横两个方向自由流动，受到胸腔内压力差和淋巴管梗阻的影响。食管壁内与胃壁内无淋巴结交通，但可有食管壁外的上下交通支，故食管淋巴引流的节段性并不强。食管癌的淋巴结转移有跳跃性的特征。食管特殊的淋巴结构食管特殊的淋巴结构 食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移食管癌经胸导管汇入静脉系统形成血行转移 淋巴转移有三条通路:沿粘膜下淋巴网纵向播散至区域淋巴结(N1)或非区域淋巴结(M1a或M1b);经淋巴导管至区域淋巴(N1);经胸导管直接汇入静脉系统形成血行转移(M1)。食管癌淋巴转移的特点食管癌淋巴转移的特点 淋巴转移先于血行行转移 淋巴转移呈现跳跃性 早期食管癌出现淋巴转移 临床研究表明：食管癌病人在确诊时已有淋巴结转移者占75%肿瘤侵犯粘膜下层，淋巴结转移率即可达1833%侵犯外膜层以后淋巴结转移率更高达7889%水平,80%的患者死于肿瘤复发，淋巴结转移占半数以上 肿瘤位置影响转移范围肿瘤位置影响转移范围 食管上段癌多向颈部淋巴结转移食管上段癌多向颈部淋巴结转移 食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、食管中段癌既有向上转移至胸上段食管旁、气管旁、颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左颈深及锁骨上淋巴结，亦可向下转移至贲门旁、胃左血管旁等胃周围淋巴结血管旁等胃周围淋巴结 食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移食管下段癌主要向纵膈及上腹部转移 胸段食管癌淋巴转移发生率胸段食管癌淋巴转移发生率 17 18 25 5%39 43 例数=421 三野清扫 2001 2005 NCCH,东京 2023/2/27 食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：食管癌淋巴结清扫的价值体现在以下方面：1.系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。系统性淋巴结清扫，提高手术病理分期准确性。2.2.对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。对食管癌的淋巴转移方式有了更深入认识。3.3.提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率提高手术根治性，减少术后复发，局部复发率38%38%降到降到17%17%。患者远期生。患者远期生存率获得改善，术后五年生存率由存率获得改善，术后五年生存率由30%30%提高到提高到55%55%。食管癌淋巴结清扫的价值食管癌淋巴结清扫的价值 CT判断淋巴结是否转移判断淋巴结是否转移：观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。观察淋巴结的形状、大小、密度、边缘及强化特征。转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈转移的淋巴结密度均较低，增强后转移淋巴结可呈环形强化。环形强化。有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳有些淋巴结肿大是因炎症或感染性引起而导致假阳性。性。有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性有隐匿癌组织的淋巴结可呈假阴性 判断淋巴结转移判断淋巴结转移 胃大弯侧淋巴结 胃左淋巴结 左侧膈下淋巴结 隆突下淋巴结 食管旁淋巴结 AJCC/UICCAJCC/UICC关于关于食管癌食管癌分期的修改分期的修改建议建议 AJCC T1 N分期分期 M分期分期 修改建议修改建议 T1a（粘膜层）（粘膜层）I期期 T1b（粘膜下层）（粘膜下层）N0 N1（02阳性淋巴结）阳性淋巴结）N2（3个以上阳性淋巴结）个以上阳性淋巴结）M1a取消取消 新出版的中国食管癌规范化诊治指南提出，胸段食管鳞癌的手术适应证应为淋巴结转移数目未超过6枚以上(N02)者；而在新分期中，C期以上疾病则被明确列为手术禁忌证，尤其是发生多组、多野、多枚淋巴结转移(N3)者。第第6 6版版(2002)(2002)第第7 7版版(2009)2009)Tis 原位癌 Tis 高度不典型增生(腺癌无法确定原位癌)T1 肿瘤侵及黏膜固有层或黏膜下层 T1a 肿瘤侵及黏膜固有层 T1b 肿瘤侵及黏膜下层 T4 肿瘤侵及邻近器官 T4a 肿瘤侵及胸膜、心包、膈肌 T4b 肿瘤侵及其他邻近器官 N1 有区域淋巴结转移 N1a 12个区域淋巴结转移 N1b 35个区域淋巴结转移 N2 69个区域淋巴结转移 N3 10个区域淋巴结转移 M1a 上段转移到锁骨上淋巴结 M1 有远处转移下段转移到腹腔淋巴结 M1b 其他远处转移 第6版TNM分期中，简单地分为N1期和N0 期 第7版TNM分期则将N分期改为按淋巴结转移数目细分为N03期 理由是淋巴结转移数目可能影响患者术后长期生存率 食管癌食管癌TNMTNM分期分期第第6 6版版(2002)(2002)VSVS第第7 7版版(2009)2009)第6版(2002)第7版(2009)亚组 T N M 亚组 T N M H G 0期 is 0 0 0 is 0 0 -1 期1 0 0 a 1 0 0 -1 1 0 0 2 2 b 1 0 0 1 2 1 0 0 -3-4 2 0 0 -1 期 a 2 0 0 2 0 0 2-4 3 0 0 3-4a 0 0 -b 1-2 1 0 1-2 1 0 -期 3 1 0 a 3-4a 1a 0 -b 3-4a 1b 0 -2 0 -期 a -1a 4b -b -1b -3 -1 -国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行国内、外行系统性淋巴结清扫大多推荐施行 (IvorIvor-Lewis)/Lewis)/(McKeownMcKeown)术式术式 1.1.普通三切口（较完全二野清扫）普通三切口（较完全二野清扫）2.2.上腹正中切口上腹正中切口+右后外侧切口切口的右后外侧切口切口的IvorIvor lewislewis术式（完全二野淋巴结术式（完全二野淋巴结清扫）清扫）/上腹正中切口上腹正中切口+管状胃胸骨后左颈部吻合管状胃胸骨后左颈部吻合+胸腔镜下切除胸段食胸腔镜下切除胸段食管的管的MckeownMckeown术式术式/左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的左颈、右胸后外侧、上腹正中三切口的Akiyama术式式 3.3.上腹正中切口上腹正中切口+右后外侧切口切口右后外侧切口切口+颈部颈部U U行切口（完全三野淋巴结清扫）行切口（完全三野淋巴结清扫）目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展目前国内三野淋巴结清扫只有少部分医院能够开展 食管癌淋巴结清扫的相关术式食管癌淋巴结清扫的相关术式 19941994年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分年第五届国际食管疾病会议根据食管癌切除清扫范围将术式统一分为为4 4类类:标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫标准淋巴清扫、扩大淋巴清扫、全淋巴清扫、三野淋巴清扫(threefieldlymphnodedissectionthreefieldlymphnodedissection,3FLND),3FLND)。食管癌淋巴结清扫的手术范围：食管癌淋巴结清扫的手术范围：一野（腹区）一野（腹区）二野（胸区）包括以下三种：二野（胸区）包括以下三种：a a常规淋巴结清扫常规淋巴结清扫 b b扩大淋巴结清扫扩大淋巴结清扫 c c全淋巴结清扫全淋巴结清扫 三野（颈区）三野（颈区）二野清扫术中下纵隔及上腹部(传统二野清扫)+上纵隔颈胸交界部(扩大二野清扫)三野清扫术 食管癌淋巴结清扫术的手术范围食管癌淋巴结清扫术的手术范围 左经胸食管癌切除术后左经胸食管癌切除术后5 5年生存率仅年生存率仅30%30%40%40%，因此大多数西方学者倾向将食管癌看，因此大多数西方学者倾向将食管癌看作全身性疾病。作全身性疾病。2020世纪世纪8080年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌年代日本学者开始将胃癌淋巴结清扫成功经验用于食管癌,开展食管癌次全开展食管癌次全切除加三野淋巴结清扫切除加三野淋巴结清扫,以提高术后的生存率。以提高术后的生存率。载自：诸葛雪朋.淋巴结转移范围较数目能更好地反映食管癌手术治疗的预后.中国胸心血管外科临床杂志,2009,16(4):279-282.0%50%100%150%0255075100125累计生存率累计生存率F0:无转移F1：一野转移F2:二野转移生存时间（月生存时间（月）淋巴结清扫的临床效果淋巴结清扫的临床效果 二野淋巴清扫的局限二野淋巴清扫的局限 颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧颈部淋巴结的复发多发生于颈胸交接部的左侧 传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁传统的左胸径路无法清扫后上纵隔喉返神经旁和右气管旁三角淋巴结三角淋巴结 食管癌三野淋巴结清扫术（食管癌三野淋巴结清扫术（TFD）的适应症）的适应症 2023/2/27 清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加清扫范围越大，手术效果越好，而手术风险也随之增加 目前认为三野淋巴结清扫目前认为三野淋巴结清扫适应适应于：于：(1)全身情况较好,能耐受手术;(2)术前估计肿瘤能根治性切除;(3)术前查体及颈部彩超怀疑有颈部淋巴结转移;(4)食管胸上段癌;(5)食管胸中、下段癌术中判断有气管旁淋巴结转移或微转移;(6)术中判断淋巴结转移数目不超过4枚。颈部颈部U U型切口淋巴结清扫型切口淋巴结清扫 甲状腺 气管 喉返神经 膈神经 迷走神经 颈内静脉 锁骨下静脉 横向颈动脉 横向颈静脉 肩胛舌骨肌 前斜角肌的肌肉 3FLND手术的难点和重点是双侧喉返神经链（RLN)淋巴结的清扫 喉返神经淋巴链的清扫重点在右侧，肿瘤侵润越深、分化越差、患者年龄越轻越要重视喉返神经淋巴链的清扫 双侧喉返神经链淋巴结双侧喉返神经链淋巴结为手术难点为手术难点 左侧喉返神经左侧喉返神经链（链（RLN)RLN)淋巴淋巴结的清扫结的清扫 2023/2/27 微创食管切除术MIEMIE（Minimally invasive esophageal resection）包含:电视胸腔镜腹腔镜(开腹)腹腔镜电视胸腔镜或开胸(Ivor-lewis)腹腔镜(THE)电视纵隔镜腹腔镜(开腹)必须达到与开放手术相似的治疗效果 对胸腹腔淋巴结清扫总数不应少于8组12枚。其进一步减少了手术创伤，降低术后并发症 微创食管切除术微创食管切除术 前哨淋巴结前哨淋巴结（SLN）前哨淋巴结（Sentinel node）是指最先接受来自肿瘤淋巴回流液的淋巴结，是肿瘤淋巴引流的第一站淋巴结 近年来，国内外进行了一些“选择性三野清扫”研究，以求对颈淋巴结转移高危患者进行针对性清扫，同时避免因无谓扩大手术引起的创伤，如野口(Noguchi)等引入“前哨淋巴结”的概念，即仅对术中发现有中上纵隔淋巴结转移的病例附加颈清扫(引用：南京卫生年鉴_蔡继军_治疗技术术前墨染美蓝标记指导食管_贲门_癌根治的研究)前哨淋巴结导航（Sentinel node navigation）总总 结结 2023/2/27 食管癌系统性淋巴清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤食管癌系统性淋巴清扫提高了分期准确性、延长了肿瘤局部控制时间、提高了生存率，但对于广泛淋巴结转移的局部控制时间、提高了生存率，但对于广泛淋巴结转移的局部晚期病例，无限度扩大手术则适得其反。局部晚期病例，无限度扩大手术