输尿管软镜手术前是否需放置双J管.ppt

厦门大学附属第一医院泌尿外科厦门大学附属第一医院泌尿外科 厦门市泌尿中心厦门市泌尿中心 段段 波波 输 尿 管 软 镜 术 前 是 否 常 规 留 置 双 J 管 近年来，随着输尿管软镜设备的更新以及术者临床操作经验的丰富，输尿管软镜术在泌尿外科得到了广泛的应用。我国输尿管软镜技术的应用近年来得到了飞速的发展，但在实践中出现了一些严重并发症，而且也存在着一些争论性的问题。目前关于输尿管软镜术前是否常规留置内支架扩张输尿管，国内外仍没有形成统一的标准，各个医院及术者有各自不同的操作程序。预置双预置双J J管优点管优点 提高术后排石率提高术后排石率 引流肾积水，保护肾功能引流肾积水，保护肾功能 避免术中行输尿管主动扩张避免术中行输尿管主动扩张 提高软镜一期进镜成功率提高软镜一期进镜成功率 预预置置双双J管管 减轻感染，降低术后减轻感染，降低术后SIRS发生率发生率 显示输尿管管腔偏细戒输尿管明显迂曲患者。术中易出现逆行置入导引鞘困难，导致软镜无法置入。提高软镜一期进镜成功率 术前预置双J管可有效避免上述情况的収生。术前IVP戒CTU 术中 由于输尿管狭窄、缩窄环、痉挛、扭曲戒黏膜游离度大等原因，直接放置导入鞘戒进镜可能导致输尿管穿孔、撕裂、出血、黏膜脱套等，预置双J管可以扩张输尿管，降低上述并发症的发生率，提高软镜一期进镜成功率。国内学者报道，预置双J管2周后，一次带鞘进镜成功率达99.4%。国外学者报道，若在术前使用双J管进行预扩张，输尿管软镜扩张鞘的置入成功率可达到100%。段康，刘齐贵，王跃力，等段康，刘齐贵，王跃力，等.中国微创外科杂志，中国微创外科杂志，20152015，1515（8 8）：）：692692-694.694.Torricelli FCTorricelli FC，De SDe S，HinckHinck B B，et al.Urology,2014,83(2);278et al.Urology,2014,83(2);278-281.281.MiernikMiernik A A，SchoenthalerSchoenthaler MM，WilhelrnWilhelrn K K，et al.world.J Uro1,2014,32(3);697et al.world.J Uro1,2014,32(3);697一一702.702.避免术中行输尿管主动扩张 通过预置双J管，使输尿管充分被动扩张，其对于扩张鞘及镜体的摩擦阻碍作用减弱，使肾盂及肾脏内的镜头操作更加灵敏及精确，缩短手术时间，增加手术安全性。夏阳夏阳,钟晓钟晓,王平贤王平贤.局解手术学杂志局解手术学杂志,2015,24(3):322,2015,24(3):322-324324.引流肾积水，保护肾功能 预置双J管，可充分引流肾积水，避免肾盂内压升高导致的肾功能损害，降低尿外渗等并发症的发生率。Lamb AD,Vowler SL,Johnston R,Dunn N,et al.BJU Int 2011;108:1894Lamb AD,Vowler SL,Johnston R,Dunn N,et al.BJU Int 2011;108:1894902.902.减轻感染，降低术后SIRS収生率 预置双J管后，输尿管充分被动扩张，术中还可尝试采用内径更粗(如F14-16)的导入鞘，有利于术中取石及改善冲洗液循环，降低细菌入血的发生几率。Mueller J，RiechertMhe N，Schrader AJ，et al Urologe A，2014，53（11）：16561660 Shields JM，Bird VG，Graves R，et al J Urol，2009，182（6）：27682774 高小峰，张威，彭泳涵，等高小峰，张威，彭泳涵，等.泌尿外科杂志泌尿外科杂志(电子版电子版).2014，6（4）：）：5-9。提高术后排石率 预置双J管后，输尿管充分扩张，术后有利于术中、术后碎石的排出。Rubenstein RA,Zhao LC,Loeb S,et al.J Endourol 2007,21(11):1277Rubenstein RA,Zhao LC,Loeb S,et al.J Endourol 2007,21(11):1277-80.80.预置双预置双J J管时间管时间 我国2014版泌尿外科疾病诊断治疗指南中提出，逆行输尿管软镜治疗肾结石术前留置双J管2-4周，可促进输尿管被动扩张，从而提高放置输尿管通道鞘的成功率。那彦群,叶章群,孙颖浩,等.中国泌尿外科疾病诊断治疗指南:2014版M.人民卫生出版社,2014:193.留置时间过短扩张效果不充分，并且输尿管粘膜炎症水肿期未完全消退影响术中操作，时间过长则会增加置管并发症。Cetti RJ，Biers S，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl，2011，93（1）：）：3133 Shigemura K,Yasufuku T,Yamanaka K,et al.Urol Res，2012,40;373-376 预置双预置双J J管缺点管缺点 增加了一次有创操作的机会，也增加了治疗费用 A A 存在一定的置管并収症（感染、血尿、膀胱刺激症、尿液返流、支架管移位等）B B 大部分患者首次进镜均可成功，并未从预置双J管中受益，反而增加相应的负担。C C Lamb AD,Vowler SL,Johnston R,et al.BJU Int 2011;108:1894902.段康，刘齐贵，王跃力，等段康，刘齐贵，王跃力，等.中国微创外科杂志，中国微创外科杂志，2015，15（8）：）：692-694.方建明，王可兵，方建明，王可兵，卞卞宏辉，等中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），宏辉，等中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2012，6（1）：）：42-45.2015年EUA指南中并不提倡对每位行输尿管软镜的患者术前常规留置内支架。Geavlete P Geavlete P，Multescu R Multescu R，Geavlete B Geavlete B Nat Rev Urol Nat Rev Urol，2014 2014，1111（7 7）：）：373382373382 国内大部分丏家比较强调行输尿管硬镜检查及输尿管通道鞘的应用，并不支持术前常规留置内支架扩张输尿管。程跃,施小东,胡嘉盛,等.中国内镜杂志,2011,17(2):212-214.孙颖浩,高旭,高小峰,等.临床泌尿外科杂志,2004,19(3):139-141.高小峰,李凌.现代泌尿外科杂志,2011,16(5):387-390.杨春,高小峰,周铁,等.中华泌尿外科杂志,2012(2012 年 01):16-18.陈文忠,钟文,曾国华,等.临床泌尿外科杂志,2013,3:007.陈文忠,钟文,曾国华,等.中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),2012,6(4):29-31。在实际工作中，如果在置入输尿管通道鞘时发现输尿管狭窄，可留置内支架被动扩张输尿管，以提高手术成功率。研究显示，输尿管狭窄致输尿管镜失败的患者在留置内之间2周后均能成功进镜。Torrocelli FC，De S，Hinck B，et al.Urology，2014，83（2）:278-281.Cetti RJ，Biers S，Keoghane SR Ann R Coll Surg Engl，2011，93（1）：）：3133 EAU尿石症指南也指出，虽然输尿管软镜术前不需要常规行内支架置入术，但是术前留置内支架使软镜的操作更加方便，可以提高术后的无石率，降低手术并収症。Rubenstein RA,Zhao LC,Loeb S,et al.Rubenstein RA,Zhao LC,Loeb S,et al.PrestentingPrestenting improves improves ureteroscopicureteroscopic stonestone-free free rates.Jrates.J EndourolEndourol 2007,21(11):12772007,21(11):1277-80.80.特 殊 类 型 结 石特 殊 类 型 结 石 特殊类型肾结石 对于特殊类型肾结石的软镜手术，如马蹄肾、孤立肾、多囊肾、海绵肾、肾盏憩室结石以及其他复杂病例，国内大部分专家常规术前预置支架管，有利于降低手术难度，增加碎石成功率。廖文彪，杨嗣星，吴天鹏，等廖文彪，杨嗣星，吴天鹏，等.国际泌尿系统杂志，国际泌尿系统杂志，2015,35（5）:652-655.葛建章，傅发军，杨健，等葛建章，傅发军，杨健，等.医药前沿，医药前沿，2013,12:42-43。杨春，高小峰，周铁，等杨春，高小峰，周铁，等.中华泌尿外科杂志，中华泌尿外科杂志，2012，33（1）：）：16-18.黄向江，方烈奎，房杰群，等黄向江，方烈奎，房杰群，等.中华腔镜泌尿外科杂志，中华腔镜泌尿外科杂志，2013，7（1）：）：44-46.小 儿 肾 结 石 由于儿童输尿管普遍较细，为了避免输尿管通道鞘插入引起输尿管穿孔损伤，以及提高手术成功率，宜在软镜碎石术术前留置内支架被动扩张输尿管。曾国华曾国华,朱玮朱玮,钟文钟文.临床泌尿外科杂志临床泌尿外科杂志,2014,12:002.Erkurt B,Caskurlu T,Atis G,et al.Urolithiasis,2014,42(3):241-245.Hubert KC,Palmer JSJUrol，2005，174(3)：10791080.总 结总 结 输尿管软镜术前是否需行内支架置入需结合考虑术者的操作经验、所具备的器械条件及患者的具体情况，并丐与患者进行充分沟通后进行。谢 谢