视网膜动脉阻塞-高压氧.ppt

1 12.7 12.7 高压氧在眼科的应用高压氧在眼科的应用 黄佩刚黄佩刚 2 一、概述一、概述 在眼科疾病的治疗中，高压氧有着比 较广泛的应用领域，对视网膜动静脉阻塞、视网膜震荡、视神经炎、视神经挫伤、角 膜移植等都有不同程度的治疗效果。但是 随着临床实践的不断深化，人们也发现高 压氧对眼部存在一些不良影响，诸如近视、晶状体混浊、视野缺损、视力下降，甚至 失明等，目前对这些情况的发生机理尚不 十分明了。因此高压氧在眼科疾病治疗中 的应用具有较大的探索空间。3 （一）眼球的结构（一）眼球的结构 眼球位于眼眶前部，借眶筋膜、韧带与眶壁联系，周围有眶脂 肪垫衬，其前面有眼睑保护，后部受眶骨 壁保护。眼球由眼球壁、眼球内容物组成。眼球壁分三层：外层为角膜和巩膜，中层 为虹膜、睫状体和脉络膜，内层为视网膜。眼内容物由前到后为房水、晶状体和玻璃 体。附属器包括眼睑、结膜、泪器和眼外 肌（见下图）。4 正常眼部矢状面 5 眼 球 6 正常眼底正常眼底 7 视网膜是视器官接受光刺激完成视觉 功能的重要结构之一。视网膜疾病临床特 点如下，但在检查视网膜病变时，要全面 考虑。1.具有本组织相对独立的病征 2.许多全身疾病在眼部表现：高血压、糖尿病等。3.邻近组织疾病的蔓延。8（二）视网膜的解剖生理特点（二）视网膜的解剖生理特点 1.构造 视网膜是眼球壁内层，为一透明 薄膜，位于玻璃体与脉络膜之间，其组织结 构如下：（1）外层：为色素上皮层，有复杂的生化 功能，提供营养代谢 （2）内层：为视网膜神经上皮层（可分9 层），由三级神经元组成 第一级神经元：视锥细胞：感强光、明 视觉、色觉，位于中心凹：视杆细胞：感弱 光，分布在黄斑区以外网膜。第二级神经元：双极细胞，联络视 细胞和神经节细胞。9 第三级神经元：神经节细胞。视信息在视网膜内形成视觉冲动，以 三 个神经元传递。3.血液供应 视网膜组织构造复杂，新陈 代谢旺盛，其血液供应是由视网膜中央动脉 和来自睫状动脉的脉络膜毛细血管共同完成。中央血管系统属于一种终末血管，彼此不 吻合，若循环发生障碍，则相应区的网膜营 养中断，立即造成组织缺氧而坏死，引起该 区视机能损害。10 （三（三）高压氧对眼部组织的作用高压氧对眼部组织的作用 1.高压氧对角膜的影响 高压氧对角膜 曲率没有影响。0.2MPa氧压下，氧气可经角 膜渗透到房水中。高压氧有助于移植角膜的 成活，促进角膜手术引起的混浊，恢复透明。2.高压氧对房水及眼压的影响 （1）高压氧治疗可成倍地提高房水氧分 压，并可抑制房水中自由基的产生。（2）高压氧治疗对眼压基本没有明显的 即时影响。11 3.高压氧对晶状体的影响 （1）长疗程的高压氧治疗有可能引起晶 状体混浊，加快白内障的发生和发展，其机 制与自由基氧化损伤有关。高浓度的氧对晶 状体蛋白氧化造成的损害形成高密度大分子 聚合物、晶体混浊。（2）高压氧对某些患者的屈光状态有影 响，引起近视，这可能与晶状体代谢改变引 起屈光能力变化有关。12 4.高压氧对视网膜的影响 视网膜结构 和功能复杂，代谢旺盛，视网膜是视器官接 受光刺激完成视觉功能重要结构之一。视网 膜一旦有疾病严重影响视功能。高压氧使视 网膜血管收缩,但由于血氧含量的提高和弥散 能力的增强,0.25MPa氧压下视网膜氧分压仍 可较平时提高4倍。由于视网膜血管收缩、血 流量减少，可能造成其它营养物质供应不足 和代谢产物聚积，引起视网膜功能障碍。13（四）高压氧治疗原理（四）高压氧治疗原理 1.提高血氧分压、血氧含量和组织氧 储存量，加强氧在组织中的有效弥散，因 而能迅速纠正眼底组织的缺氧状态，促进 视功能恢复。2.使视网膜血管收缩，对抗毛细血管 扩张，减少水肿、出血。3.提高视网膜组织和房水内的氧分压，改善视网膜和角膜的供养状态。4.加强侧枝循环形成，使栓塞部位重 新恢复血液供应。5.使红细胞脆性增加，血栓溶解，血 运恢复。14（五）高压氧眼科适应症（五）高压氧眼科适应症 主干 动脉栓塞 视网膜血管病变 分支 主干 静脉栓塞 分支 视网膜静脉周围炎 中心性浆液性脉络膜视网膜炎 视网膜震荡 2.视神经乳头病变：包括视神经炎、视神经萎缩、视乳头水肿、缺血性视乳头病变、皮质盲 3.其它：视网膜色素变性、葡萄膜炎、角膜炎、青光眼。1.视网膜病变 15 二、视网膜动脉阻塞二、视网膜动脉阻塞 不常见，后果极为严重，网膜发生急性缺血，营养中断、机能障碍。【病因】动脉痉挛，动脉壁改变，血栓形成发 生阻塞。【临床临床】（一）视网膜中央动脉主干阻塞。1.突然发生，一眼无痛性完全失明。2.外眼正常，瞳孔直接光反射消失，间接存在。3.眼底：乳头白，边界模糊，后极部网膜水肿，灰白色。动脉细，呈线状；静脉也变细，串珠状。黄斑部呈樱桃红点。16 视网膜中央动脉阻塞 17 （二）视网膜动脉分支阻塞 在该动脉分布区的视网膜呈灰白水肿，有时见到阻塞部位。【治疗治疗】1.血管扩张剂，解除血管痉挛。2.立刻吸入亚硝酸戊酯0.2ml/安瓿。3.舌下含化硝酸甘油片0.30.6mg。4.皮下或肌注乙酰胆硷0.10.2g。5.按摩眼球。6.高压氧治疗 提高血氧张力，增加血氧含量，改善组织缺氧。【预后预后】一般预后不佳，若在4小时以内解除阻塞，可保留部分视力，若阻塞时间超过4小时，恢复者罕见。18 视网膜动脉分支栓塞图 19 三、视网膜静脉阻塞三、视网膜静脉阻塞 较常见，中央静脉或分支均可受累。完全阻塞，预后差。【病因】血流动力学因素，血液成分改变，血 管本身改变。【临床表现】1.多发生于单眼、视力减退。2.眼底 视乳头水肿，边界模糊，静脉曲张，脉细。乳头后极部网膜有大量放射状火焰状出血。3.仅一个分支阻塞，则发生相应区网膜缺血、水肿，呈扇形。20 视网膜中央静脉栓塞图 21【治疗治疗】1.无特效方法，去除病因。2.用抗凝药物如肝素、双香豆素。3.尿激酶（溶血栓药）及皮质类固醇。4.高压氧治疗 提高氧分压和抑制血管增殖因子，抑制新生血管。【预后预后】若反复出血，可继发青光眼，最后失明。22 视网膜静脉分支栓塞图 23 四、视网膜静脉周围炎四、视网膜静脉周围炎 多见于2040岁男性，双眼反复发生，视网膜及玻璃体出血。【病因病因】原因不明，一般认为系结核引起视网膜局部过敏反应。【临床表现临床表现】1.早期病变发生在周边部网膜小静脉，出血少，无症状。出血量多时流入玻璃体,有眼前黑影,视力下降。24 视网膜静脉周围炎图 25 2.眼底：玻璃体混浊，周边网膜静脉旁有白鞘、出血。晚期因有广泛血管闭塞，网膜大面积缺血，新生血管形成，增殖性网脱。【治疗治疗】1.病因治疗：抗痨及用抗生素。2.肾上腺皮质激素。3.有新鲜出血者,用止血药物。玻璃体切割(半年后)。4.周边病灶可用激光光凝，以封闭病灶。5.高压氧：提高氧分压，氧含量增加及抑制血管增殖因子。26 五、中心性浆液性脉络膜视网膜病变五、中心性浆液性脉络膜视网膜病变 多见于2045岁，男女，常为单眼发病，有自愈者，亦可反复发作。【病因病因】多数认为与脉络膜毛细血管通透性改变有关。【临床表现临床表现】1.视物模糊，视物变形。2.眼底：黄斑区水肿，有反射光圈，中心凹反光消失，在水肿区有黄色渗出小点。27 中心性浆液性脉络膜炎图 28 【治疗治疗】1.一般可自愈，无特殊药物治疗。2.皮质类固醇对本病有害无益，应禁用。3.高压氧治疗：能迅速提高氧张力，增加血液和组织中氧含量，改善组织供氧状况，改善组织因缺氧、水肿所引起的继发性损害。29 六、视网膜震荡六、视网膜震荡 在眼外伤中较常见，早期治疗效果较好。【病因】挫伤后色素上皮有较广泛损害，造成屏障功能破坏，以致脉络膜液体侵入视网膜下致水肿。【临床临床】1.视力明显减退，与黄斑受累程度有关。2.眼底：常累及后极部，乳头周围网膜呈灰白色，水肿、出血、渗出。【治疗治疗】1.应用血管扩张剂，可减轻水肿、渗出反应。2.高压氧治疗：可使视网膜脉络膜供氧增加，从而矫正视网膜缺氧状态。30 视网膜震荡图 31 七、视神经炎七、视神经炎 可发生在视神经的眼内段或球后部分,根据发炎部位不同分为视乳头炎及球后视神经炎两大类。【病因病因】全身急性炎症、中毒、其它（维生素B缺乏、哺乳期）。【临床表现临床表现】1.可分为急性和慢性。急性多见于青少年，起病急，视力急下降，眼球运动有牵拉痛，视野缩小。32 2.眼底 视乳头发炎时，可见乳头充血，边界不清，网膜常有水肿渗出。球后视神经炎眼底基本正常。【治疗治疗】1.病因治疗和支持疗法 能量合剂、血管扩张剂、护神经药、皮质类固醇。2.高压氧治疗 改善供氧状态，防止在短期内进一步恶化。33 视神经炎图 34 八、视神经萎缩八、视神经萎缩 是严重的视网膜和视神经各种疾病的 最终结局。【病因病因】1.原发性 颅内占位病变、视神经管 骨折、球后视神经炎。2.继发性 长期视乳头水肿或严重视 乳头炎，青光眼。【临床表现临床表现】1.视力、视野、色觉障碍。2.眼底：乳头色淡,边界清楚,视网膜动 脉变细。35 视神经萎缩图 36【治疗治疗】1.病因治疗 药物或手术。2.支持疗法 血管扩张药，神经营养药，皮质类固醇。3.高压氧治疗 改善神经系统的有氧代谢，改善眼内微循环，为视网膜与视神经提供充足氧，促进视神经病变的逆转与视功能恢复。37 九、视乳头水肿 为视乳头非炎症性的阻塞性水肿，无 视力障碍。【病因病因】1.颅内肿瘤、外伤、炎症等引起颅内 压增高。2.其它 恶性高血压、肺心病、眼眶 占位性病变。【临床表现】1.头痛、恶心、呕吐，视力一般无影响。38 2.眼底 乳头充血，色红，边界模糊，呈菌形隆起。视网膜静脉曲张，乳头表面或附近网膜出血、渗出。【治疗治疗】1.病因治疗 脱水剂治疗。2.高压氧治疗 有缩血管效应，可迅速降低颅内压与眼压，促进网膜静脉回流，改善网膜血液循环，清除视乳头瘀血、水肿。39 视乳头水肿图 40 十、缺血性视乳头病变十、缺血性视乳头病变 是营养视神经的小血管发生循环障碍，主要是阻塞、缺血。【病因病因】1.全身性疾病 高血压、动脉硬化、颈动脉栓塞、失血性休克。2.眼部疾病 视网膜中央动脉或睫状后动脉梗塞、青光眼均可造成视乳头供血不足而发病。【临床表现临床表现】1.中年以上，突起视力下降，甚至失明。41 2.眼底 乳头水肿，边界不清，局限性色淡，表面出血、渗出。3.视野 多见与生理盲点相连的大片视野缺损。【治疗治疗】1.大剂量激素、血管扩张剂、护神经药，降低血压、改善灌注压。2.高压氧治疗 改善视乳头供氧状片，改善微循环，减少乳头周围毛细血管渗出，消除视乳头瘀血、水肿，促进视功能恢复。42 十一、视网膜色素变性十一、视网膜色素变性 是一种先天有遗传倾向的慢性眼病。【临床表现】【临床表现】1.从小开始有夜盲。2.随年龄增长、视野范围逐渐缩小，晚 期呈管状视野，使患者行动缓慢，有时虽有1.2视力，但走路时双目盲视。【治疗】血管扩张剂、组织疗法、高压氧。43 视网膜色素变性图 44 十二、皮质盲十二、皮质盲 是大脑枕叶纹状区、视觉中枢严重损害引起的视功能障碍。特点是中枢性失明，视神经、网膜正常。【病因病因】急性脑缺氧、脑外伤、脑炎、中毒性脑病（酒精、CO中毒）、脑血管疾病（梗死与出血）。【临床表现临床表现】突然发病，眼底及眼外均正常，视觉诱发电位（VEP）检查有异常。45 【治疗治疗】1.病因治疗。2.药物 激素、抗生素、血管扩张剂、脱水剂、护神经药。3.高压氧治疗 提高血氧和脑脊液氧分压，改善脑缺氧；降低颅内压，减轻脑水肿；有助于侧支循环重建；可消除血管内气栓（使气体溶解）；对视中枢的直接效应。可提高神经兴奋性和传导性，恢复正常脑电活动。46 高压氧对眼的副作用及预防高压氧对眼的副作用及预防 一、长期使用高压氧治疗（连续150次以上）可引起近视和白内障，致视力下降。有人认为近视的改变是发生白内障的先兆，主要是高浓度的氧对晶体蛋白氧化造成的损害，形成高密度大分子聚合物、晶体混浊。二、高压氧治疗可引起眼底血管显著收缩，可造成眼底缺血，可在进舱前半小时给与血管扩张剂或采用吸入3%二氧化碳的高压混