食道胃底静脉曲张.ppt

多排螺旋多排螺旋CT门静脉成像门静脉成像 多排螺旋多排螺旋CT门静脉成像门静脉成像 胃底静脉曲张为肝硬化门静脉高压的常见并发症，可引起上消化道出血而导致严重后果，且其治疗后易发生再出血。GV及其侧支循环的形态学研究对患者病情的评估、诊断、治疗及预后均有重要意义。门静脉造影 直接或间接门静脉造影曾一度被认为是对曲张胃底静直接或间接门静脉造影曾一度被认为是对曲张胃底静脉及其侧支循环的观察的金标准。脉及其侧支循环的观察的金标准。门静脉造影 可清晰显示曲张胃底静脉及其侧支循环的形态学、与胃脾/肾静脉分流的关系、门静脉及其分属支的血流动力学特点，并对其特点进行分型研究。为有创性、有较多的禁忌症及合并症，应用受到限制 门静脉造影 Fumio Chikamori对食管和胃静脉曲张患者的内镜和直接门静脉造影结果进行对比研究，发现门奇静脉系统与食管、贲门区的静脉曲张，门膈静脉系统与孤立胃底静脉曲张的形成均有相关性。EUS 超声内镜（EUS）被认为是目前诊断粘膜下胃底静脉曲张的最有效方法。准确区分粘膜皱襞与曲张血管。区分位于粘膜下和胃底周围的静脉曲张，而粘膜下静脉曲张是出血的主要原因。可直视胃壁各层，有利于了解GV的情况。EUS EUS可显示胃底静脉曲张侧支循环的血流动力学变化，为临床提供详尽的资料。EUS需要特殊的设备和技术要求.它是一种侵入性检查方法，因而使普遍使用受到限制，不能被广泛推广使用.另外它与操作者技术关系很大。MRA 磁 共 振 血 管 成 像（magnetic resonance angiography,MRA）是近年来发展起来的一种无损伤性血管成像技术。Park CH,Chun HJ,Jeong RS报道报道，应用MRA的动态增强扫描（DCE-MRA）可清晰显示胃左静脉、胃短静脉、脾肾及胃肾静脉分流；DCE-MRA亦显示了胃静脉曲张的部位与侧支循环血供特点的关系。MRA 动态增强MRA可以评价胃静脉曲张及其侧支循环的分布范围及程度。可定量分析血流速度，定向分析门静脉血流分析，但对磁共振设备的要求较高；较难准确把握扫描延迟时间及对比剂注射速率；空间分辨率较低。MSCT 多排螺旋CT（MSCT）扫描速度快，在几十秒内即可完成腹部相应区域的薄层扫描。MSCTPV可对图像进行多种后处理。主要有最大密度投影法（MIP）、多平面重建（MPR）等.MSCT MSCTPV主要通过MIP的后处理技术，对门静脉及其分支、胃左静脉、胃短静脉、胃后静脉的形态、走行、直径有很好的显示.清晰观察胃底曲张静脉的形态、范围、部位.克服轴位扫描时图像的不连续性，可直观显示胃脾肾分流。MSCTPV 由于采用薄层扫描，可区分胃底曲张静脉与贲门的关系。因此MSCTPV在胃底静脉曲张的显示方面具有重要价值。据文献报道，MSCTPV在发现食道、胃底静脉曲张方面，与内镜结果有很好的一致性，在一定程度上，其效果优于超声内镜。MSCTPV的不足 造影剂对肝功能可有影响。准确把握扫描延迟时间有一定难度。不能显示血流方向。扫描方法 采用GE公司的Lightspeed ultra 扫描机，层厚2.5mm*8，层间隔2.0mm。检查前口服白开水600 ml，增强扫描经前臂静脉注射非离子型造影剂100ml，浓度300mg碘/ml。扫描延迟时间60-70秒。平扫及增强扫描静脉期范围均为从气管分歧部至髂骨翼水平。图像后处理为AW4.0图像处理工作站，行门脉CTPV重建。重建采用多平面最大密度投影（MIP）算法，对所有病例的门静脉系统进行血管三维重建，包括：门静脉主干及其肝内分支、脾静脉及肠系膜上静脉，胃底静脉及其侧支循环、食道静脉、脾肾静脉、胃肾静脉。门静脉高压形成的原因及机制 门静脉两端均为毛细血管，缺乏瓣膜，当门脉压力出升高时，血流便可逆流。肝硬化后肝脏灭活能力减退，胰高血糖素、前列腺素、VIP和胃泌素水平升高，扩张血管和增加血流量 存在于门腔静脉间的潜在血管扩张而产生门体分流，形成静脉曲张 常见的静脉曲张有：胃食管静脉曲张、腹壁静脉曲张、直肠静脉曲张、腹膜后静脉曲张及异位静脉曲张。其中最常见、引起临床症状最显著的是食管胃静脉曲张。食管胃静脉曲张的构成 门静脉系统的胃左静脉、胃短静脉与腔静脉系统的肋间静脉、膈-食管静脉及奇静脉、半奇静脉沟通并扩大，流入上腔静脉，形成食管下段、胃底与贲门部的静脉曲张。胃底静脉曲张的侧支循环 源于胃周静脉即胃左静脉、胃短静脉及胃后静脉。正常胃的静脉通过胃周静脉回流至门静脉，为向肝性血流。门静脉高压时，胃周静脉的血流方向由向肝性血流、向肝、逆肝双向血流到最后转为离肝性血流。胃左静脉的解剖 起源：门静脉、脾静脉、门脾角 前支汇入粘膜下深静脉，形成胃粘膜下静脉曲张，进而形成食管静脉曲张。后支越过胃食管连接部，沿食管壁外上行形成食管旁静脉。胃短静脉的解剖 胃短静脉发自脾门，向胃体上部呈单只或多支分布，门静脉高压时，胃短静脉同时成为胃底静脉的第二支供应血管，有时则成为主要血管。胃后静脉的解剖 正常人胃后静脉不发育，仅见于门静脉高压后新形成的短路。它发自于脾静脉，走形于脾门附近至胃大弯处。据认为它的压力较大，常形成结节状和团状的胃底静脉曲张，且容易合并脾/胃肾分流。有时在CTPV上确切区分PGF、SGF有困难，常合称为P/SGF。脾/胃肾分流 脾/胃肾分流为门静脉系统中的脾静脉及其分支、胃底静脉、胃周静脉（胃左静脉、胃短静脉、胃后静脉）经左膈下静脉、左肾上腺静脉及胰腺静脉到左肾静脉。食管静脉曲张侧支循环的食管静脉曲张侧支循环的CTPVCTPV研究研究 观察观察 EV的部位、范围、程度、引流静脉 同时可观察胃静脉曲张(Gstric Varices，GV)的引流静脉 脾肾静脉、胃肾静脉 EV按范围 粘膜下（曲张的静脉位于粘膜下并突出于管腔内）管周（曲张的静脉位于食管壁肌层内或浆膜下）管旁静脉曲张（曲张静脉位于食管壁外）粘膜下静脉曲张 管周静脉曲张 管旁静脉曲张 依据曲张静脉的直径分为三度 轻度（曲张静脉直径6mm）CTPV下的范围分为四型：型：粘膜下、管壁静脉曲张。型：粘膜下、管壁及管旁静脉曲张同时存在，且前两者曲张程度重于后者 型：三种静脉曲张同时存在，以管旁静脉曲张程度为重。型：管壁、粘膜下静脉曲张程度与管旁静脉曲张程度近似。型：粘膜下、管壁静脉曲张型：粘膜下、管壁静脉曲张 型：粘膜下、管壁及管旁静脉曲张同时型：粘膜下、管壁及管旁静脉曲张同时存在，且前两者曲张程度重于后者存在，且前两者曲张程度重于后者 型：三种静脉曲张同时存在，以管旁静型：三种静脉曲张同时存在，以管旁静脉曲张程度为重脉曲张程度为重 型：管壁、粘膜下静脉曲张程度与管旁型：管壁、粘膜下静脉曲张程度与管旁静脉曲张程度近似。静脉曲张程度近似。