食管癌2012-12-17讲课1详解.ppt

食食 管管 癌癌 长海医院中医科长海医院中医科 1、食管癌流行病学特征、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式 7、随访 食 管 癌 食管癌流行病学特征食管癌流行病学特征 食管癌是世界和我国最常见的恶性肿瘤之一，其发病具有明显的地区性。我国食管癌发病率男性居各类恶性肿瘤第四位，女性为第七位，而死亡率男女均居第四位。组织学类型上，我国及亚太地区仍以食管中段鳞癌为主，占90%以上，而美国和欧洲的下段腺癌为主，占50%以上。腺癌的发病率升高,鳞癌发病率无明显改变。病因方面，吸烟和重度饮酒是引起食管癌的重要因素。国外研究显示：对于食管鳞癌，吸烟者的发生率增加3-8倍，而饮酒者增加7倍左右。在我国食管癌高发区，主要致癌危险因素是致癌性亚硝胺及其前体物和某些霉菌及其毒素。1、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式 7、随访 食 管 癌 食管癌的分段、分类和分期食管癌的分段、分类和分期 （一）食管癌的分段：颈段 胸段（上、中、下段）（二）食管癌的分类 1、食管癌的大体分型 早期食管癌：包括隐伏型、糜烂型、斑块型和乳头型。中晚期食管癌：包括髓质型（最多见）、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和腔内型。2、组织学分类：分为食管上皮来源的癌（包括鳞状细胞癌、腺癌、小细胞癌、未分化癌等）与非长皮来源的肉瘤。（三）食管癌的分期：（三）食管癌的分期：主要采用TNM分期 1）原发肿瘤（T）TX 原发肿瘤不能评估 T0 无原发肿瘤的证据。Tis 重度不典型增生。T1 肿瘤侵及粘膜固有层、黏膜肌层或粘膜下层 T1a肿瘤侵及粘膜固有层、黏膜肌层 T1b肿瘤侵及粘膜下层 T2 肿瘤侵及食管肌层 T3肿瘤侵及食管纤维膜 T4肿瘤侵及邻近结构 T4a肿瘤侵及胸膜、心包或膈肌（可手术切除）T4b肿瘤侵及其他邻近结构如主动脉、椎体、气管等（不能手术切除）2）区域淋巴结（N）NX 区域淋巴结不能评估 N0：无区域淋巴结转移 N1：12枚区域淋巴结转移 N2：36枚区域淋巴结转移 N3：7枚区域淋巴结转移 3）远处转移（M）MX 远处转移不能评估 M0 无远处转移 M1 有远处转移 食管下胸段癌：M1a 腹腔淋巴结转移 M1b 其他远处转移 食管中段胸癌：M1a不适用 M1b 非区域淋巴结转移和/或其他远处转移 食管上胸段癌：M1a颈部淋巴结转移 M1b 其他远处转移 1、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式 7、随访 食 管 癌 食管癌临床表现食管癌临床表现 早期食管癌：主要有胸骨后不适、吞咽时轻度哽噎感、异物感、闷胀感、烧灼感、食管腔内轻度疼痛、或者进食后食物停滞等。进展期食管癌：进行性吞咽困难；胸骨后疼痛；呕吐；贫血、体重下降。晚期食管癌：该期症状与肿瘤压迫、浸润周围组织器官或远处转移有关，包括：压迫气管；侵犯喉返神经；侵犯膈肌；肿瘤溃破或侵犯大血管；远处转移；恶病质。1、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式 7、随访 食 管 癌 食管癌诊断方法食管癌诊断方法 1、血液生化检查 对于食管癌，目前无特异性血液生化检查。食管癌病人血液碱性磷酸酶或血钙升高考虑骨转移的可能，血液碱性磷酸酶、谷草转氨酶、乳酸脱氢酶或胆红素升高考虑肝转移的可能。2、影像学检查 （1）食管造影检查：食管、胃钡餐造影X线透视检查是可疑食管癌患者影像学诊断的首选。（2）CT检查：颈、胸、腹部增强CT应作为食管癌术前的常规检查，主要用于食管癌临床分期、可切除性评价、手术路径的选择以及术后随访。（3）超声检查：主要用于发现腹部脏器、腹部及颈部淋巴结有无转移。（4）MRI和PET-CT：均不作为常规应用。MRI和PET-CT有助于鉴别放化疗后肿瘤未控、复发和瘢痕组织；PET检查还能发现胸部以外更多的远处转移。3、细胞、组织病理学检查 （1）食管拉网细胞学检查：大面积普查的首选方法。（2）纤维胃（食管）镜检查：直视下观察腔内肿瘤大小、解剖定位并获取必要的病理诊断。（3）食管内镜超声（EUS）：是评价食管癌临床分期最重要的检查手段，可准确判断食管癌外侵程度。（4）其他：色素内镜、支气管镜、锁骨上淋巴结活检等。1、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式 7、随访 食 管 癌 食管癌综合治疗食管癌综合治疗 放、手、化三者相结合治疗，成为目前治疗食管癌的流行走向。目的是为了更彻底地治疗食管癌，以求得更好的局部控制率、无病生存期和远期生存率。目前研究较多的是在术前应用放、化疗治疗。多数报道认为术前放、化疗可降低分期级别，提高手术切除率和5年生存率。食管癌各种治疗方法原则 1、手术治疗原则：适应证：（1）、a、b、部分部分c期：病变未侵及重要器官（T0-4a），淋巴结无转移或转移不多（N0-2），身体其他器官无转移者（M0）。（2）放射治疗未控或复发病例，无局部明显外浸或远处转移征象，一般情况能耐受手术者。禁忌证：（1）诊断明确的期、部分c期：病变严重外浸（侵及主动脉及气管的T4b病变），多个淋巴结转移N3，全身其他器官转移（M1）。（2）心肺功能差或合并其他重要器官系统严重疾病，不能耐受手术者。2、放射治疗：包括：根治性放疗、同步放化疗、姑息性放疗、术前和术后放疗等。（1）根治性放疗：期、期心、肺功能等不能耐受手术的患者，推荐剂量为60-70Gy/30-35次（2Gy/次）。（2）术后单独放疗（a，T2-3N0M0）以及术后同步放化疗（b、）剂量为54-60Gy/27-30次（2Gy/次）。（3）术前放疗剂量为40-50Gy/20-25次（2Gy/次）。3、化学治疗 包括姑息性化疗、新辅助化疗（术前）、辅助化疗（术后）。常用方案：对于食管鳞癌：DDP5-Fu（顺铂加氟尿嘧啶）是最常用的化疗方案 其他可选择的有：DDP TXT/PTX（顺铂加多西紫杉醇/紫杉醇）Oxaliplatin5-Fu（奥沙利铂加氟尿嘧啶）对于食管腺癌，常用的方案是：ECF方案（表阿霉素加顺铂加氟尿嘧啶）1、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式、食管癌分期治疗模式 7、随访 食 管 癌 食管癌的分期治疗模式食管癌的分期治疗模式 1、期（T1N0M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的期食管癌，术后不行辅助放疗或化疗。内镜下粘膜切除仅限于粘膜癌，而粘膜下癌应该行标准食管癌切除术。2、期（T2-3N0M0、T1-2N1M0）首选手术治疗。如心肺功能差或不愿手术者，可行根治性放疗。完全性切除的T2N0M0，术后不行辅助放疗或化疗。对于完全性切除的T3N0M0和T1-2N1M0患者，术后行辅助放疗可能提高5年生存率。对于食管鳞癌，不推荐术后化疗，但如果有脉管癌栓可考虑行术后化疗。对于食管腺癌，可以选择术后辅助化疗。3期（T1-2N2M0、T3N1-2M0、T4aN0-2M0、T4bN1-3M0）对于T1-2N2M0、T3N1-2M0、部分T4aN0-2M0（仅侵及心包、膈肌和胸膜）患者目前仍首选手术治疗。对于术前检查发现肿瘤外侵明显，外科手术不易彻底切除的食管癌，通过术前放化疗（含铂方案的化疗联合放射治疗）可以增加切除率，与单一手术相比，术前同步放化疗可能提高患者的总生存率。以上期患者，术后行辅助放疗可能提高局部控制率和5年生存率。对于食管鳞癌目前尚无足够证据支持术后化疗。但对于T4a、N1-2和有脉管癌栓的患者可以考虑加用术后化疗。对于食管腺癌，也可选择术后辅助化疗。对于不能手术的部分c期（TxN3M0、T4bN1-3M0）患者，目前的标准治疗是放射治疗及同步放化疗。术后治疗：4、期（任何T、任何N、M1）以姑息治疗为主要手段，加或不加化疗，治疗目的为延长生命提高生活质量。姑息治疗主要包括放疗、内镜治疗（如食管扩张、食管支架等治疗）、营养支持和止痛等对症治疗。1、食管癌流行病学特征 2、食管癌分类、分段和分期 3、食管癌临床表现 4、食管癌诊断方法 5、食管癌综合治疗 6、食管癌分期治疗模式 7、随访随访 食 管 癌 食管癌随访食管癌随访 食管癌患者总的5年生存率5至8，食管切除者5年生存率20至25，术后患者仍存在一定的复发率，故术后应终生复查。前2年每3到4个月1次，第3到5年每6个月1次，5年以后每年1次。对于有症状者应及时予以相应的检查。常规检查方法包括：详细的询问病史、体格检查、进行营养评估、肝肾功能、血常规、肿瘤标记物、影响学检查（胸腹CT、颈部B超、上消化道造影等），同时对于临床有表现的吻合口狭窄应行内镜检查。总总 结结 食管癌的治疗：手术、化、放疗综合治疗。分期指导治疗。早期患者手术仍是标准治疗。局部进展期不适于手术者，同步化放疗目前也是标准治疗。化放疗比单纯放疗对局部复发控制好。化放疗的总生存率、局部控制与单纯手术类似，优于单纯放疗。局部复发仍是困扰的问题。术前化放疗显示局部控制、疾病无进展期疗效好，未来发展希望。