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腰痛的康复 中日友好医院康复科 白伟 常见腰痛的诊断方法 肌筋膜综合征 影象学检查无异常,封闭或肌牵张试验治疗反应良好。腰间盘突出 CT、MRI坐骨神经受压征。脊柱滑脱 X线侧位片。椎管狭窄 CT、MRI、脊髓造影 腰肌劳损 影象检查排除其他疾患后决定 腰椎间盘突出 腰椎间盘突出症主要是指腰椎，尤其是L45、L5S1、L34的纤维环破裂和髓核组织突出压迫和刺激相应水平的一侧和双侧坐骨神经所引起的一系列症状和体征。典型的椎骨 1.椎体骨 由骨松质及外罩的一层皮质骨壳组成；2.马蹄形的神经弓；3.两个关节块或关节突，参与形成（关节间的）关节面；4.横突；5.棘突；6 脊髓 7 脊神经根 8 椎弓根 9 椎板（15各个部分在一起覆盖脊髓，并对脊髓及发出的脊神经根加以保护。神经弓又可以分为椎弓根和椎板以及他们之间的关节突）每个椎骨靠上下关节面和椎间盘相连接。椎间盘位于相邻的透明软骨终板之间，由中央的髓核（NP)和外围的纤维组织形成的纤维环（AF）组成。神经孔（NC）是相应节段的神经出来的地方，这个区域受累的症状不仅可由椎间盘突出引起，也包括此区域的其他病理改变（如关节突唇样增生）。椎体之间可以在多个平面运动，这些运动的轴要通过椎间盘中心，脊柱的任何水平可以做屈（F）伸（E）以及向两侧的侧屈（LF）运动。指间盘主要由纤维环、髓核、透明软骨终板构成。纤维环由坚韧的纤维组织环绕而成；髓核呈半透明的凝胶状，主要由软骨基质和胶原纤维组成；透明软骨终板是椎体的上下软骨面，构成椎体的上下界，与相邻椎体分开。椎间盘通过固定相邻的椎体稳定脊柱并维持其排列，允许椎骨间的运动，同时吸收加载到脊柱上的载荷和能量。腰椎间盘与周围组织如脊神经有紧密联系。椎间盘突出或退变可继发周围组织的病理变化，引起腰腿痛。-Anatomy Lesson#1-Anatomy Lesson#2 诱发因素 1.退行性变 2.职业特性 3.吸烟 4.心理因素 5.医源性损伤 6.体育运动 7.其他因素 分型 根据腰椎间盘突出症髓核突出的位置、程度、方向、退变程度与神经根的关系及影象学检查，有多种分型方法。分型 根据病理可分为：1.退变型 2.膨出型 3.突出型 4.脱出型 Disc Classification Protrusion Extrusion Canal Disc Bony Endplate Normal Bulge 临床表现 1.下腰痛及下肢放射性痛 2.跛行 3.局部体征 限局压痛；脊柱曲度改变；直腿抬高试验阳性；椎间盘退变引起的疼痛 椎间盘源性（discogenic etiology）是指纤维环退变，但其表层没有破裂，没有神经根受损体征，以腰骶部疼痛为主；神经源性（nerogenic etiology）纤维环破裂，椎间盘突出，神经根受损，出现涉及下肢的放射痛；怀疑椎间盘突出 开始一定要筛查髋关节，因为髋关节的骨关节炎和椎间盘突出常易于混淆。1.在髋关节屈曲90度时，最大范围旋转关节，若髋关节没有疼痛，通常可以排除骨关节炎。2.注意若屈膝屈髋时有疼痛，而直腿抬高试验阴性，则提示有骨关节炎。直腿抬高试验 如果髋关节正常，由检查床上抬高下肢观察患者的面部反应；当患者出现疼痛停止，需要证实是腰背部和下肢疼痛，而非腘绳肌腱紧张引起的疼痛（如果无疼痛产生则此试验为阳性）。如果有明显的麻木感或放射性根痛，提示有神经根刺激。S1产生的疼痛发生在L5产生的根痛之前。椎间盘突出症的检查 影像学检查 腰椎平片 1.脊柱腰段外形的改变：腰椎侧弯、椎体偏歪、生理前凸减小、消失、腰骶角变小；2.椎体外形的改变；3.椎间隙的改变；Georges line CT 1.突出物征象、突出的椎间盘超出椎体边缘；2.压迫征象 硬膜囊和神经根受压变形、移位、消失；3.伴发征象 黄韧带肥厚、椎体后缘骨赘、小关节突增生、中央椎管和侧隐窝狭窄；MRI 1.椎间盘脱出物与原髓核在几个相邻矢状层面上都能显示分离影像；2.脱出物超过椎体后缘并呈游离状；3.脱出物的顶部缺乏纤维环形成的线条状信号区，与硬膜及其外方脂肪的界限不清；4.突出物脱离原间盘移位到椎体后缘上或下方。神经电生理检查 肌电图 诱发电位 康复治疗-牵引 快速牵引 1.以中医的“人工挤压复位”法最为典型；2.治疗机制 提高疼痛 缓解肌肉痉挛 增加椎管及椎间管的容积 纠正腰椎小关节的病理性倾斜 瞬间牵引力作用于后纵韧带，使后纵韧带张应力明显增加，使突出物特别是中央型突出，产生向腹侧的压力；增加侧隐窝的容积；松解神经根粘连；使突出物在三维空间内发生不同程度的变位变形，增加了神经根、硬膜囊的相对空间，达到了治疗目的。3.适应症 4.禁忌症 重度腰椎间盘突出、腰椎结核和肿瘤、骶髂关节结核、马尾肿瘤、急性化脓性脊柱炎、椎弓崩裂、重度骨质疏松症、孕妇、腰脊柱畸形、较严重的高血压、心脏病及有出血倾向的患者。5.不良反应 康复治疗-牵引 治疗机制 适应证：腰椎间盘突出症、腰椎退行性变、急性腰扭伤。禁忌症 腰椎牵引的治疗作用 1 椎间关节周围软组织的牵张 2 椎间关节位置矫正 3 椎间关节的牵开 4 椎间孔扩大 5 椎间盘内负压及椎体前后纵 韧带张力可促进膨出的髓核 复位 6 有按摩作用促进血液循 环、缓解肌肉痉挛 腰椎牵引治疗 康复治疗-物理治疗 物理治疗的作用有镇痛、消炎、促进组织再生、兴奋神经肌肉和松解粘连等作用；临床证明，物理治疗对减轻因神经根压迫而引起的疼痛、改善患部微循环，消除神经根水肿，减轻因神经刺激而引起的痉挛，促进腰部及患肢功能的恢复起着重要的作用。康复治疗-经皮阻滞疗法 经皮肤 将药物注射到疼痛部位，阻断疼痛传导，以减轻或消除疼痛的方法叫经皮阻滞疗法，对于腰椎间盘突出症常用的骶裂孔注射阻滞疗法。骶裂孔注射是将药液经骶裂孔注射至硬膜外腔，药液在椎管内上行至患部神经根处发挥治疗作用；常用注射用药：维生素B1，B12，利多卡因、地塞米松和生理盐水，3050毫升，35日为一疗程，共3次。康复治疗 关节松动术 推拿按摩 预后及预防 预防诱发因素；增加腰背部的肌肉锻炼；养成良好的工作姿势；避免腰背部的过度伸展、屈曲和过度负重；戒烟戒酒；避免受凉和劳累；控制体重；正确姿势正确姿势 建议建议:站直站直(smart).自然放松肩部自然放松肩部,并尽量放松膝关节并尽量放松膝关节.正确坐姿正确坐姿 将背部尽量贴尽椅背将背部尽量贴尽椅背,双腿稍分开双腿稍分开,将足部将足部平放在地面上平放在地面上.正确工作姿势正确工作姿势 使用电脑使用电脑:坐直坐直;将足部保持稍微离开地将足部保持稍微离开地面面,或使用小的物体将足或使用小的物体将足部垫起部垫起.正确搬重物正确搬重物 搬重物时尽量弯曲膝关节搬重物时尽量弯曲膝关节,将孩子或重物从蹲伏的姿将孩子或重物从蹲伏的姿势站起势站起,将背部的应力减少将背部的应力减少到最低到最低.正确姿势正确姿势 保持体重在正常的体重指数保持体重在正常的体重指数.避免站立过长时间避免站立过长时间.脊柱体操脊柱体操 练习体操.简单体操简单体操(治疗性的治疗性的).运动而并不只是卧床休息运动而并不只是卧床休息.1.腰的旋转腰的旋转 2.臀部旋转臀部旋转 3.脊柱伸展脊柱伸展 4.脊柱伸展脊柱伸展 5.躯干躯干-扭转扭转 6.骨盆运动骨盆运动 BACK PAIN Non-traumatic Traumatic Missed fracture Post-traumatic psychological distress Compression Non-compression Disease(Red Flags)Mechanical/degenerative Cord Root