腰腿痛的诊治.ppt

腰腿痛的诊治腰腿痛的诊治 腰腰 腿腿 痛痛 Low Back Pain 椎椎 体体 大大 椎弓根椎弓根 短粗短粗 神经根孔神经根孔 神经根神经根 粗粗 锐角外行锐角外行 关节突关节关节突关节 矢状弧形咬合矢状弧形咬合 椎椎 管管 卵圆形、三角形或三叶草形卵圆形、三角形或三叶草形 腰椎的解剖特点腰椎的解剖特点 椎间盘退变椎间盘退变 青年 老年 椎间盘变性突出 退变性疾病的基础 下腰椎椎管形态演变下腰椎椎管形态演变 卵圆形卵圆形 三角形三角形 三叶草形三叶草形 婴儿椎体婴儿椎体 老年人椎体老年人椎体 成人椎体成人椎体 常见腰腿痛疾患常见腰腿痛疾患 先天性疾患：发育性腰椎管狭窄、椎弓峡部裂 外伤性伤患：骨折、椎间盘脱出、肌肉韧带伤 肿瘤：良性、恶性（转移）炎症性疾患：结核、化脓性、无菌性 退行性病变：椎间盘突出、椎管狭窄 其他疾患：骨质疏松、强直性脊柱炎 下腰痛的诊断下腰痛的诊断 病史：年龄、职业、病程、诱因 疼痛：部位、性质、放射痛、放射部位 一般检查 特殊检查 影像学检查 X线片、CT、MRI 化验检查 一般检查一般检查 腰椎弧度、活动度、压痛 诱发疼痛方式 下肢感觉、肌力、反射 马鞍区感觉、括约肌功能 特殊检查特殊检查 直腿抬高试验 “4”字试验（Feber-Patric Test）骨盆挤压分离试验 髋部过伸试验（Yeoman Sign）床边试验（Gaenslen Sign）脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系脊柱侧弯的方向，髓核突出部位与神经根的关系 左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧左；髓核突出位于神经根内前方，脊柱向患侧弯，如向健侧的弯则疼痛加剧 右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧右：髓核突出位于神经根外前方，脊柱向健侧弯，如向患侧的弯则疼痛加剧 直腿抬高试验直腿抬高试验 Straight Leg Raising Test Lasegues Test Bragards Test“4 4”字试验字试验 Feber-Patric Test 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 Lumbar Disc Herniation 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症 多发于青壮年，2050岁占80%男性多于女性，4-6:1 多发于腰45和腰5骶1，占90%腰椎间盘突出部位 侧侧 型型 （外侧型）（外侧型）根性症状根性症状 中央型中央型 马尾受压马尾受压 多根性症状多根性症状 腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断 询问诱发因素 腰部过度负荷 腰部外伤 腹内压增加 体位不正 其他：突然负重、长期震荡等 腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断 询问症状特征 疼痛部位、性质和放射痛 疼痛诱发或加重原因 疼痛缓解方式 腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断 体格检查 一般检查：步态、脊柱侧弯、压痛、活动 特殊检查：直腿抬高试验（60-70）神经系统检查：感觉、运动、反射、括约肌 腰椎间盘突出症神经系统检查腰椎间盘突出症神经系统检查 L4神经根受压表现 L5神经根受压表现 S1神经根受压表现 腰骶神经根感觉分布 腰椎间盘突出症诊断腰椎间盘突出症诊断 影像学检查 X线片：椎间隙变窄、前窄后宽、腰椎侧弯 CT扫描：侧隐窝形状、突出物与神经根关系 MRI：椎间盘信号减弱、突出 脊髓造影：根袖中断、影柱压迹 腰椎退变，L5/S1间隙狭窄，提示椎间盘突出 腰椎间盘突出症脊髓造影腰椎间盘突出症脊髓造影 根袖中断 影柱压迹 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症CTCT影像影像 腰椎间盘突出症腰椎间盘突出症MRIMRI特征特征 椎间盘信号减弱 L4-5椎间隙狭窄 硬膜囊受压 左侧突出，右侧游离髓核碎片 鉴别诊断鉴别诊断 腰痛疾患腰肌劳损，第3腰椎横突综合症，椎弓峡部不连，结核或肿瘤 腰痛伴有坐骨神经痛神经根及马尾肿瘤，椎管狭窄 坐骨神经痛梨状肌综合征：臀肌萎缩，臀部深压痛和下肢痛，髋关节外展外旋抗阻力试验可诱发 腰椎间盘突出症治疗腰椎间盘突出症治疗 以非手术疗法为主 卧硬板床休息 骨盆带牵引 腰背支具、石膏腰围 理疗、推拿、按摩等 手术治疗：椎间盘突出物摘除术 适应证 诊断明确，正规非手术治疗3月无效，反复发作，症状严重 突然发作，根性痛剧烈无法缓解并持续加重 合并神经功能丧失或马尾功能张障碍 合并椎管狭窄 手术适应证手术适应证 腰椎管狭窄症腰椎管狭窄症 Lumbar spinal canal stenosis Henk Verbiest（1909-1997）首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现首次描述腰椎管狭窄症典型临床表现 间歇性跛行间歇性跛行 1954:J Bone Joint Surg 腰椎管狭窄症得到真正意义上的认识 典型的三大临床特征典型的三大临床特征 间歇性跛行 主诉多体征少 腰后伸受限、疼痛 诊断要点诊断要点 典型三大临床表现 脊柱及神经系统检查 影像学检查 除外其他疾患 椎管造影椎管造影 CT表现 MRIMRI表现表现 治治 疗疗 轻型轻型 非手术治疗非手术治疗 休息休息 腹肌锻炼腹肌锻炼 理疗理疗 中药中药 重型重型 手术治疗手术治疗 后路椎管减压术后路椎管减压术 腰椎管减压术 梨状肌综合征 梨状肌综合征梨状肌综合征 （一）定义：亦称梨状肌损伤、梨状肌狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指梨状肌发生损伤、痉挛、变形以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性神经痛常见的原因之一。1 1.梨状肌上孔梨状肌上孔：由外向内依次为：由外向内依次为：臀上神经臀上神经 臀上动脉臀上动脉 臀上静脉臀上静脉 臀上神经支配臀中臀上神经支配臀中、小肌小肌。臀上动脉营养臀大臀上动脉营养臀大、中中、小肌和髋关节小肌和髋关节。（二二）经梨状肌上经梨状肌上、下孔及其穿行结构下孔及其穿行结构 2.梨状肌下孔 由外侧向内侧依次为：坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、臀下动脉、臀下静脉、阴部内静脉、阴部内动脉、阴部神经 臀下动脉供应臀大肌 阴部内动脉供应会阴部 臀下神经支配臀大肌 股后皮神经分布于臀下部及股后部皮肤 阴部神经阴部神经 阴部内动脉阴部内动脉 阴部内静脉阴部内静脉 股后皮神经股后皮神经 坐骨神经坐骨神经 臀下静脉臀下静脉 臀下动脉臀下动脉 臀下神经臀下神经 梨状肌综合征的病因梨状肌综合征的病因 病因：分急性损伤和慢性损伤 1、下肢过度伸展、屈曲、内收、内旋；2、由蹲位变直立；3、肩扛重物行走；4、盆腔炎症，臀部着凉等。急性损伤致梨状肌痉挛、出血及肿胀；慢性损伤致持续性痉挛、充血和肿胀，逐渐变性以至肌束增厚、硬化或粘连等，构成对邻近神经、血管的刺激和压迫。梨状肌综合征的临床表现梨状肌综合征的临床表现 临床表现:多有外伤、紧张体力劳动或受凉史；首发症状为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛向大腿后侧、小腿后外侧及足背外侧放射，走路或其他体力活动时加重，严重者刀割样疼痛，会阴部不适。梨状肌综合征梨状肌综合征 严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着地用力。梨状肌综合征的诊断梨状肌综合征的诊断 常见病人走路跛行，姿势特殊，如上半身略向前和向患侧倾斜、患侧臀部抬高、下肢膝髋微屈、小心碎步，患侧臀肌松驰，臀襞较对侧降低，病程较长者可显示臀部及小腿肌肉萎缩。触诊有梨状肌紧张、增厚、压痛，偶尔感到部分肌束呈条索状隆起。臀点、腘窝点等坐骨神经径路常有显著的压痛，但腰部一般无压痛点。梨状肌综合征梨状肌综合征 梨状肌综合征亦称梨状肌损伤、梨状孔狭窄综合征或坐骨神经出口综合征。系指因梨状肌发生损伤、痉挛、变性以致坐骨神经的梨状孔出口狭窄，从而使通过该孔的坐骨神经和其他骶丛神经及臀部血管遭受牵拉、压迫并产生相应的临床症状。本病是引起干性坐骨神经痛常见的原因之一。梨状肌解剖梨状肌解剖 梨状肌起自小骨盆的内面，始于S2-4椎的前面，通过坐骨大孔出骨盆进入臀部，处于股骨大粗隆与坐骨结节之间，以狭细的肌健止于股骨大粗隆尖，开如梨状。梨状肌将坐骨大孔分隔为两部分，即梨状肌上、下二孔。梨状肌解剖梨状肌解剖 梨状肌上孔有臀上神经及臀上动、静脉通过，而梨状肌下孔有坐骨神经、股后皮神经、臀下神经、阴部神经及臀下动、静脉通过。因此，当梨状肌发生痉挛、变性与增粗时，即可造成梨状肌上、下二孔狭窄，进而使上述的神经及血管受压并产生反应性神经炎，以致出现相应的临床症状。坐骨神经与梨状肌关系坐骨神经与梨状肌关系 坐骨神经全部由梨状肌下缘穿出者为正常类型，占71.7%。坐骨神经干在未穿出骨盆前即分为二支，一支由梨状肌中间穿出，另一支由肌下缘穿出，占19.3%。坐骨神经一支由梨状肌上缘穿出，另一支由肌下缘穿出，占5.7%。坐骨神经仍为一支，全部由梨状肌中间穿出，占3.3%。坐骨神经与梨状肌关系坐骨神经与梨状肌关系 以上后三类为畸形，共占28.3%。也有坐骨神经支由上缘穿出，另一支由梨状肌中间穿出的报道，此类型也属畸形。梨状肌综合征好发于解剖关系畸形的病人，且多以腓总神经受累为主表现。病病 因因 下肢的屈、伸、展、旋任何活动对梨状肌均有影响。因此，下肢过度伸展、屈曲、内收、内旋均会损伤梨状肌。突然由蹲位变直立位也会伤及梨状肌。肩扛重物行走可使梨状肌负担加重，久之就容易发生劳损。病病 因因 因此，引起梨状肌改变的原因主要有争性损伤与慢性劳损。梨状肌可因某种激烈或不协调的运动如下肢突然过度外展、外旋或由蹲位猛然起立等而发生急性损伤，以致该肌痉挛、出血及肿胀。臀部受风着凉时，可引起局部血管收缩、梨状肌痉挛，以致梨状肌发生病变而出现相应的症状。临床表现临床表现 主要为通过梨状肌上、下孔的神经，血管及梨状肌本身损害的症状，其中最突出的乃是干性坐骨神经痛。起病可急可缓，病前多有外伤、紧张体力劳动或受凉史。病程大多为慢性间歇性经过，通常累及一侧下肢。症状多为臀部钝痛、刺痛并伴有紧困、酸胀感，且疼痛常向大腿后侧、小腿后外侧乃至足背或足外缘放射，走路或其他体力活动时加剧。临床表现临床表现 严重者臀部呈“刀割样”或“跳脓样”剧痛，夜不能寐，双下肢屈曲，生活不能自理；当大小便、咳嗽、打喷嚏等增加腹压时，也可引起沿一侧下肢的窜痛。病人自觉患肢变短，走路跛行，不能着地用力。诊诊 断断 常见病人走路跛行，姿势特殊，如上半身略向前和向患侧倾斜、患侧臀部抬高、下肢膝髋微屈、小心碎步，患侧臀肌松驰，臀襞较对侧降低，病程较长者可显示臀部及小腿肌肉萎缩。触诊有梨状肌紧张、增厚、压痛，偶尔感到部分肌束呈条索状隆起。臀点、腘窝点等坐骨神经径路常有显著的压痛，但腰部一般无压痛点。诊诊 断断 直腿抬高试验：令病人仰卧做直腿抬举试验，患侧下肢抬高3060 时痛逐加重，而抬高超过60 后，疼痛反而减轻，此外，亦常见小腿外侧皮肤感觉过敏或减退及跟腱反射改变等。诊诊 断断 梨状肌紧张试验：病者俯卧位，两下肢伸直。检查者先用一手握住患侧踝部，将膝关节屈曲90，另一手按住对侧骶髂部以固定骨盆，然后将小腿用力向外侧推压，使髋关节内旋以致梨状肌紧张。若出现臀部疼痛并向下肢放射者，即为阳性，说明坐骨神经在梨状肌处受损，多由于梨状肌损伤、痉挛压迫坐骨神经所致。坐骨神经痛坐骨神经痛 根性坐骨神经痛是最常见的周围神经疾患，根性坐骨神经痛是最常见的周围神经疾患，约占全身疾病的约占全身疾病的3%干性坐骨神经痛较根性少见，丛性坐骨神干性坐骨神经痛较根性少见，丛性坐骨神经痛较根性更为少见经痛较根性更为少见 治治 疗疗 原则：舒筋通络，活血化瘀，消炎止痛。施术部位：患侧臀部及下肢。取穴：患侧居缪、环跳、风池、委中、足三里、承山、悬钟、昆仑、阳陵泉。主要手法：推揉、拨、压、动。坐骨神经疼痛综合征 坐骨神经疼痛综合征坐骨神经疼痛综合征 坐骨神经为混合神经，有运动神经纤维和感觉神经纤维，来自骶丛。骶丛由L4S3神经的前支所组成，位于骨盆的后壁，其后面紧贴梨状肌，前方为盆结肠、腹下动脉及输尿管。坐骨神经为骶丛的主要终支，其鞘膜内含胫神经与腓总神