血管外科脑脊液引流的应用.ppt

血管外科脑脊液引流的应用 一大恢 脊髓的血液供应 特点：节段性的血液供应 锁骨下动脉-椎动脉-脊髓后动脉 脊髓前动脉-T4节段以上 胸主动脉-肋间后动脉-脊髓支-T4至L1节段 腹主动脉-腰动脉-脊髓支-L1节段以下 以上的脊髓动脉互相吻合，但某些部位有时吻合不良或一方供血不足，则此部脊髓易缺血受损。临床上常见的易损区多是上胸段，特别是T4和L1节段 血管外科的脊髓并发症血管外科的脊髓并发症 由脊髓缺血导致的截瘫和下肢轻瘫由脊髓缺血导致的截瘫和下肢轻瘫是胸降主动脉及胸腹主动脉替换术是胸降主动脉及胸腹主动脉替换术的最重要并发症的最重要并发症 导致脊髓并发症的原因导致脊髓并发症的原因 术中脊髓缺血时间过长，常温不能超过20-30分钟，低温下不能超过60分钟；供应脊髓的主要肋间动脉和腰动脉没有重建 由于脊髓血供是节段性的，手术范围越广(超过30cm），发生脊髓缺血的概率越大。如果两者同时存在，一旦发生截瘫预后很差 脊髓并发症的分类脊髓并发症的分类 即发型（IND)：麻醉清醒后即发现截瘫或下肢轻瘫。发生率为20-30%左右 迟发型(DND)：麻醉清醒后并被判断神经系统功能完整的几小时或几天后发生截瘫或下肢轻瘫。发生率为1-12%脑脊液生理脑脊液生理 脑和脊髓外面包着三层膜，最外面是硬脑膜，其次是蛛网膜，最内为软脑膜。蛛网膜和软脑膜之间为蛛网膜下腔，它和脑室相通，容纳脑脊液。脑脊液（CSF）：一种水样透明液体，主要由脑室脉络丛（由软脑膜组成）血管中的血浆过滤而成，从两个侧脑室经室间孔进入第三脑室、中脑水管、第四脑室，最后经第四脑室的中间孔及两侧孔，流到脑脊髓表面的蛛网膜下腔及脑池。脑脊液特性脑脊液特性 动态平衡：总量成人平均约为100-150ml，其生成速度约为每分钟0.35ml，它不断产生也不断的被吸收，保持动态平衡。炎症、脑水肿时分泌增多。血脑屏障：血液中的各种化学成分只能选择性的进入脑脊液中，此种功能称为血脑屏障，氯化钠、镁、钠、二氧化碳具有高度透过性。部分透过的有蛋白、尿素、肌酐、氨基酸、乳酸、葡萄糖等，不能或甚少透过的有胆红素、纤维蛋白原、补体、胆固醇。随年龄、各种病理状态而有不同。功能：功能：保护脑和脊髓不受外来的机械性的损伤；调节颅内压力的变化；共脑、神经细胞的营养和排泄废物；调节神经系统碱贮量等。脑脊液引流的临床意义 多项临床研究显示，但目前尚无定论：术中应用脑脊液引流可预防和减轻即发型脊髓并发症，促进脊髓功能的恢复；当发生迟发型脊髓并发症时应用脑脊液引流可促进脊髓功能的恢复 动物实验及临床观察证明：脑脊液引流可以降低脑脊液压力改善主动脉嵌夹中的脊髓灌注 许多文章表明：应用脑脊液引流可明显改善病人的神经系统功能 脑脊液引流的作用机制脑脊液引流的作用机制：脊髓的缺血与否取决于其血流量，而血流量的大小取决于灌注压及血管阻力。手术过程中存在不同程度的脑和脊髓缺血，导致严重的水肿，自身体积增大，脑脊液生成增多，椎管腔内压力增加，脊髓受压，血管阻力增大，血流量明显减少，加重脊髓缺血，形成恶性循环。引流脑脊液，可以降低椎管内压力，改善脊髓缺血状况。脑脊液引流的临床应用 临床操作临床操作 腰穿要点：一般选择第三与第四或第四与第五腰椎间隙为穿刺点。为检验可留取3-4ml即可，为防止凝固可预先加抗凝剂 一般临床诊断性腰椎穿刺，可用18号或19号针头，长度为8-10cm。如欲减少硬脑膜损伤或达到减压目的时，可采用较小的20号或22号针头。但不适于做压力测定。外科的脑脊液引流具备专用管道，但目前国内没有 禁忌症禁忌症：穿刺部位皮肤有感染时；结核性脊柱炎，败血症或全身感染时（如猩红热、肺炎）颅内压显著增高时，穿刺可引起脑疝造成死亡，若诊断或治疗必要时，可选用脱水剂减低颅内压，再以细针头穿刺，缓慢放数滴至1ml。在穿刺中应注意病人的生命体征，如遇到呼吸突然停止时，应立即注入等量无菌生理盐水，同时进行抢救工作。CSF常规检查 压力压力：侧卧位正常的压力为6-12cmH2O；6-20mmHg,测定穿刺孔与液面的垂直距离，测量时应让病人安静，咳嗽、腹压、哭泣、坐位可使液压升高5-10mmHg 高颅压：20cmH2O 低颅压：8cmH2O 性状性状：无色透明液体 如为血性或粉红色，可用三管连续接取脑脊液，前后各管为均匀一致的血色，则为出血病变，如蛛网膜下腔出血；如前后各管红色依次变淡，则为穿刺损伤出血。如云雾状混浊，常由于细菌感染引起细胞数增多所至，如各种化脓性脑膜炎，严重时可如米汤样；结核性脑膜炎时仅微混，放置后可有纤维蛋白薄膜形成 细胞数细胞数：正常脑脊液白细胞数为0-5个/mm3，6-10个为界限状态，10个以上在成人即为异常。白细胞增多见于脑脊髓膜或其实质的炎症，涂片检查如发现致病的细菌、真菌、脱落的瘤细胞等有助于病原诊断。蛋白质蛋白质：正常定性试验为阴性，定量为15-45mg/dl。增高见于中枢神经系统感染、脑肿瘤、脑出血、脊髓压迫症。糖糖：正常值2.5-4.4mmol/L(50-75)mg/dl，约为血糖的1/2-2/3。糖量明显减少见于化脓性脑膜炎，轻至中度减少见于结核性或真菌性脑膜炎及脑膜癌病。糖量增加见于糖尿病。氯化物氯化物：正常值为120-130mmol/L，较血氯为高。细菌性和真菌性脑膜炎时含量减少，结核性脑膜炎时尤为明显。脑脊液引流常规脑脊液引流常规：主要应用于胸降主动脉及胸腹主动脉替换的手术病人。于术中放置脑脊液引流管给与引流维持到术后三天。通常需要引流10-15ml/h以保持脑脊液压力低于10mmHg。应于术前置管并测基础脑脊液压力。常规常规 当引流不通畅或有血性脑脊液时，需要立即停止并更换脑脊液引流管。如在撤除引流管后又出现迟发型脊髓功能不全应重新放置引流管，并取半坐位以利脑脊液引流。脑脊液引流的禁忌症脑脊液引流的禁忌症：低血压；败血症及全身性感染；凝血功能异常；血流动力学紊乱；近期有颅内出血的病史；有脊柱手术和外伤史 脑脊液引流的并发症脑脊液引流的并发症：腰穿后低颅压综合症：由于脑脊液放液较多或穿刺孔形成瘘管加上过早活动脑脊液渗漏至硬膜外间隙导致颅内压降低，引起脑膜及血管移位，刺激血管壁感觉神经引起头痛；迷路内压力减低可引起耳鸣、耳聋、眩晕、呕吐。多在穿刺后数小时发生，立位时加重，卧位可缓解或减轻，持续1-7天，长者可达两周。治疗应卧床、多饮水，静脉滴注5%葡萄糖盐水。蛛网膜下腔出血及硬膜下血肿：为腰穿时损伤蛛网膜或硬膜静脉所至。出血素质、抗凝治疗者容易发生。多发生在穿刺后4h内。蛛网膜下腔出血表现为头痛、呕吐及脑膜刺激症，脑脊液呈血性、压力增高。硬膜下血肿为剧烈的悲痛及截瘫。腰痛及神经根性疼痛：为穿刺时损伤椎间韧带及神经根所至。反复穿刺，穿刺针斜面横向刺入易于发生 虚性脑膜炎：穿刺后出现头痛及脑膜刺激症，多无发热，CSF中白细胞和蛋白可轻度升高，对症处理后1-2周症状可消失。感染：为穿刺时消毒不严、穿刺器具污染等原因所致。常见的有硬膜外脓肿、感染性脑、脊髓膜炎等。