血管活性药..ppt

1 血管活性药物在危重血管活性药物在危重急症的应用急症的应用 2 3 分分 类类（1）受体激动药：去甲肾上腺素，间羟胺，去氧肾上腺素。（2）、受体激动药:肾上腺素，多巴胺，麻黄碱。（3）受体激动药:异丙肾上腺素，多巴酚丁胺 后后退退1 4 去甲肾上腺素（noradrenaline,NA）【体内过程】口服不产生吸收作用，因迅速被肠液破坏；不肌注和皮下注射，因强烈血管收缩，可引起局部组织缺血坏死；临床上一般采用静脉给药。第二节第二节 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 5【作用机制】激动11受体 对2受体无作用 激动突触前膜2受体，负反馈抑制NA的释放 6【药理作用】1.血管 激动血管1受体,使血管收缩,主要是小动脉、小静脉血管收缩 血管收缩强度顺序是：皮肤、粘膜血管肾脏血管脑、肝、肠系膜血管骨骼肌血管 7 冠状血管舒张，血流量增加 心脏兴奋，心肌代谢产物腺苷增加，腺苷具有很强的冠状血管舒张作用 血压升高，提高了冠脉灌注压力 激动突触前膜2受体 8 2.心脏 激动心脏1受体，心肌收缩力加强，心率加快，传导加快，心输出量增加。大剂量可引起心率失常 3.血压 小剂量NA兴奋心脏，收缩压升高，血管收缩不明显，舒张压不变，脉压差变大 大剂量收缩压和舒张压升高，脉压差变小 9 间羟胺间羟胺（metaraminol，阿拉明，阿拉明，aramine）作用与NA相似，但作用较弱，维持时间长。（1）直接激动受体，对1受体作用弱；可促使NA的释放，所以有直接作用和间接作用。（2）不易被MAO破坏，故作用时间长。可作为NA的代用品 主要用于：休克早期，术后或腰麻后的休克 10 去氧肾上腺素（苯肾上腺素）去氧肾上腺素（苯肾上腺素）甲氧明（甲氧胺）甲氧明（甲氧胺）1.作用与NA相似，但较弱，维持时间长。2.临床应用：（1）抗休克（少用，因可减少肾血流量）（2）防止麻醉时的低血压。（3）阵发性室上性心动过速。原因：通过血压升高，反射性兴奋迷走神经，使心率减慢。（4）扩瞳。机制：激动瞳孔开大肌上受体。特点：作用快，维持时间短，可作为快速、短效扩瞳药。11 肾上腺素(adrenaline,Ad；epinephrine,EPi)肾上腺髓质：Ad 85%，NA15%NA AD 药用AD为肾上腺髓质提取或人工合成品 苯乙胺苯乙胺-N N-甲基转移酶甲基转移酶 第三节第三节 、肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 后后退退1 12【体内过程】口服：大部分被肠液破坏，吸收后在肠黏膜、肝内破坏，故口服达不到有效血药浓度。皮下注射：因局部血管收缩而吸收慢，维持时间 1小时左右。肌肉注射：吸收快，维持10-30分钟。13【药理作用】作用机制：激动1=1=2受体 心脏 激动1受体，心脏兴奋性增加，心收缩力加强，传导加快，心率加快，心输出量增加。剂量大或静脉注射过快时，可出现心律失常，甚至心室颤动 14 血管 不同部位血管平滑肌细胞上、受体分布密度不同。皮肤黏膜血管：收缩最明显。内脏血管，尤其肾血管：收缩明显。骨骼肌血管：扩张（受体占优势）。脑和肺血管：作用弱，有时由于血压升高而被动扩张。冠状血管：扩张（激动冠状血管 2受体；心脏兴奋，代谢产物增加引起）。15 血压 小剂量AD：收缩压升高：心脏兴奋，心输出量增加；舒张压不变或下降，脉压差变大，这是因为骨骼肌血管扩张，抵消或超过皮肤粘膜血管收缩 大剂量AD；收缩压、舒张压升高，脉压差变小，这是因为皮肤粘膜血管收缩超过骨骼肌血管扩张。16 平滑肌 支气管：强大的舒张作用。收缩支气管黏膜血管，降低毛细血管通透性，有利于消除支气管黏膜水肿。抑制肥大细胞释放组胺等过敏物质。胃肠平滑肌张力降低。膀胱平滑肌 逼尿肌舒张（2受体）括约肌收缩（受体）可引起排尿困难和尿潴留。17 中枢神经系统 肾上腺素不易透过血脑屏障，治疗量时一般无明显中枢兴奋现象，大剂量时出现中枢兴奋症状，如激动、呕吐、肌强直，甚至惊厥等。代谢 代谢增强，耗氧量增加，肝糖原分解增加，血糖升高等。18【临床应用】心脏骤停:心室内注射 过敏性休克：AD首选 过敏性休克：血压下降，支气管收缩，粘膜水肿，过敏介质释放，呼吸困难 机制：激动激动1、1受体，血压升高 激动激动2受体，支气管扩张，抑制过敏 介质释放，呼吸困难改善 19 支气管哮喘:支气管哮喘急性发作 强大的支气管平滑肌松弛作用。支气管黏膜血管收缩，有利于消除黏膜水肿，有利于通气。有一定抗过敏作用。主要用于支气管哮喘急性发作。与局麻药配伍：作用：延长局麻药作用时间；减少吸收中毒。注意：手指、足趾、阴茎等手术不加肾上腺素，以免影响局部血液循环 局部止血：鼻黏膜及齿龈出血 治疗青光眼 20【不良反应及禁忌症】量大可致心律失常，血压升高，头痛等 禁用于：高血压、脑动脉硬化、器质性心脏病、糖尿病和甲状腺功能亢进症等。21 多巴胺（多巴胺（dopanine,DA）【体内过程】因口服在肠和肝破坏，一般采用静脉注射。在体内迅速被COMT和MAO破坏，作用时间短。不易透过血脑屏障，几无中枢作用。22 多巴胺（多巴胺（dopanine,DA）【药理作用】可激动、和DA受体。1.心脏：激动心脏1受体作用比 Ad 弱，一般不易产生心律失常。2.血管：（1）激动受体，对2受体作用弱。（2）肾血管、肠系膜及冠状血管扩张，这是由于激动这些部位上的DA受体。注意：剂量较大通过激动受体引起血管收缩作用 超过血管舒张作用。23 3.血压：低浓度：收缩压上升；舒张压变化不大或稍升高 高浓度：收缩压与舒张压均升高。4.肾脏 激动肾血管的DA受体使血管扩张，肾血流增加；另外可抑制肾小管对钠离子再吸收，所以可使尿量增加。大剂量：激动肾血管受体引起血管收缩，使肾血流量减少。24 多巴胺（多巴胺（dopanine,DA）【临床应用】抗休克：各种休克，如感染中毒性休克、心源性休克及出血性休克等。尤其对伴有心功能降低，尿量减少而血容量已补充的休克较好。急性肾功能衰竭：与利尿剂合用疗效较好。25【不良反应】治疗量一般较轻，如恶心、呕吐等。剂量大或静滴过快可引起心律失常，肾血流减少，肾功能下降等，一旦发生：及时减量或停药。必要时可用酚妥拉明。26 麻黄碱麻黄碱(ephedrine)麻黄碱是从中药麻黄中提取的生物碱，现已人工合成 基本作用与Ad相似，其特点为：性质稳定，可口服 作用温和而持久 中枢兴奋作用强 易产生快速耐受性 27 作用机制：（1）直接激动、受体 （2）促进NA的释放发挥间接作用 应用：（1）支气管哮喘：预防或轻症治疗 （2）鼻黏膜充血引起的鼻塞 （3）防止某些低血压 （4）缓解荨麻疹等皮肤黏膜症状 28 伪麻黄碱伪麻黄碱（pseudoephedrine）麻黄碱的立体异构物，作用与麻黄碱相似，升压作用和中枢作用较弱。口服易吸收，不易被MAO代谢，大部分以原形经肾排泄，t1/2约数小时。主要用于鼻粘膜充血。后后退退1 29 异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline,ISO)【体内过程】1.口服吸收无效，口服后在肠粘膜与硫酸基结合而失活；2.气雾剂吸入给药，吸收较快；3.舌下给药，舌下静脉丛吸收；4.静脉滴注给药，因不被MAO所代谢，作用时间较长。第四节第四节 肾上腺素受体激动药肾上腺素受体激动药 30 异丙肾上腺素异丙肾上腺素(isoprenaline,ISO)(isoprenaline,ISO)【药理作用】作用机制：激动1=2，对受体无作用 心脏 激动1受体，其作用比NA、AD强,但不易引起心律失常 31 血管 激动骨骼肌血管2受体，血管扩张；冠状血管扩张，血流量增加 血压 兴奋心脏，收缩压升高；骨骼肌血管，舒张压下降，总体反应为血压下降 扩张支气管 激动支气管平滑肌2受体，支气管舒张；抑制过敏介质释放 32【临床应用】支气管哮喘：用于控制支气管哮喘急性发作，舌下或气雾给药 房室传导阻滞:治疗房室传导阻滞，舌下或静脉滴注给药 心脏聚停:比AD作用强，心室内注射 感染性休克:应补足血容易 33【不良反应】1.心悸、头晕 2.心律失常，严重时心动过速，甚至心室颤动 禁用于冠心病，心肌炎及甲亢 34 多巴酚丁胺多巴酚丁胺(dobutamine)药用为人工合成品，口服无效，静脉给药 右旋体：阻断1受体，激动受体 左旋体：激动1受体，对受体激动作用弱 1受体激动药受体激动药 35【作用机制】选择性激动1受体，为1受体激动药，加强心收缩力和增加心输出量 对2受体作用很弱，对1受体几无作用 与ISO比较，多巴酚丁胺正性肌力作用显著，不增加心肌氧耗和心动过速 36【临床应用】1.心力衰竭：心肌梗塞引起的心力衰竭 特点:是选择性激动1受体，增加心收缩力和心输出量，改善心脏泵功能的同时，很少影响心率和心肌氧耗增加。这是多巴酚丁胺治疗心力衰竭的主要依据；因此，ISO不能用于心力衰竭 2.抗休克 37【不良反应】可引起血压升高、心悸、头痛、气短等不良反应 剂量过大时，偶可引起心律失常和增加心肌氧耗 38 2受体激动药-见平喘药 后后退退1 39 血管活性药物对心脏和血管系统的影响主要在三个方面：（1）对血管紧张度的影响；（2）对心肌收缩力的影响(心脏变力效应)；（3）心脏变时效应。临床上常将此类药物用于改善血压、心脏排出量和微循环。以药物临床实际的主要作用为依据，将血管活性药分为血管加压药、正性肌力药和血管扩张剂三类，由于药物作用的多样性，血管活性药中兼具升降血压和增强心肌收缩力。40 第二节第二节 血管加压药的临床应用血管加压药的临床应用 血管加压药物多属拟肾上腺素药物，包括内源性儿茶酚胺和拟交感胺。多数ICU病人需要这类药物治疗，但常见不合理应用现象。合理应用的前提是理解调控心脏、血管、支气管及胃肠道平滑肌张力的肾上腺素能受体（AR）的分类、分布和生理功能。41 AR主要分为三种，即a-AR（a1-和a2-AR）、-AR（1-和2-AR）和多巴胺能受体（DA1和DA2）。42 1-AR存在于血管平滑肌神经元的突触后膜，激活后主要引起小动脉收缩，1-AR激活后增加心率和心肌收缩力，并加快房室结传导，而2-AR的激活引起血管扩张和支气管、子宫及胃肠道平滑肌的松弛，肾脏2-AR激活后自球旁器释放的肾素增加；43 冠状动脉共有a-和-AR，前者主要分布于较大的心脏外冠状动脉，激活后导致冠脉收缩或痉挛，而后者主要分布于冠状动脉树中较小的阻力血管，激活后一般引起冠脉扩张；DA1受体激活引起肾脏、冠脉、脑和肠系膜血管扩张，具有利钠效应，而DA2受体激活增加交感神经末梢释放去甲肾上腺素。44 血管加压药物主要通过兴奋-肾上腺素能受体，使周围血管收缩，动脉压上升，危重病救治中主要将这一类药用于抗休克。该类药物多数兼具-肾上腺素能受体或其他受体激动作用，因而作用多样化。45 一.多巴胺（Dopamine）为体内合成去甲肾上腺素的前体，是一种内源性儿茶酚胺。46 (一)药理作用 多巴胺兼具a-肾上腺素能受体、多巴胺能受体、-肾上腺素能受体激动作用，生理状态下通过a-受体和-受体作用于心血管系统，也可以释放神经末梢内的去甲肾上腺素作用于周围血管，但这一缩血管作用多被多巴胺受体2活性抵抗，因此，生理状态下多巴胺既是强有力的肾上腺素能样受体激动剂，也是强有力的周围血管多巴胺受体激动剂，其受体激活作用呈剂量依赖性：47 1小剂量（2-5ug/kg.min）主要兴奋肾、脑、冠状动脉和肠系膜血管壁上多巴胺能受体，有肾血管扩张作用，尿量可能增加；同时兴奋心脏1-受体，有轻度正性肌力作用，但心率和血压不变。48 2中等剂量（5-15ug/kg.min）主要起1-受体、2-受体激动作用，其正性肌力作用通过提高心脏每搏输出量（SV）增加心脏指数（CI），尽管同时使心率（HR）加快，但不是主要因素。此剂量范围很少引起全身血管阻力（SVR）改变。49 3大剂量（20ug/kg.min）使用时，a1-受体激动效应占主要地位，致体循环和内脏血管床动、静脉收缩，全身血管阻力(SVR)增高，静脉容积减少，血压升高；肾动脉开始收缩后尿量逐步减少；随着剂量增加，a-受体强烈兴奋，可逆转其肾、肠系膜等血管扩张作用，使