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血液透析相关知识 -血液净化中心血液净化中心 郭唐丽郭唐丽 一、什么是血液透析及作用一、什么是血液透析及作用 1.1.简单地讲，血液透析就是血液从病人的一条血管简单地讲，血液透析就是血液从病人的一条血管中（动脉）引出来，经过特殊构造的过滤器（我中（动脉）引出来，经过特殊构造的过滤器（我们称之为透析器），清除血液中多余水分与毒素，们称之为透析器），清除血液中多余水分与毒素，然后从另一条血管（静脉）回输于病人体内。然后从另一条血管（静脉）回输于病人体内。2.2.血液透析的作用血液透析的作用:a.a.清除血液中的毒素：如肌酐、尿素氮、胍类清除血液中的毒素：如肌酐、尿素氮、胍类等等 b:b:清除水分：清除病人体内多余的水分。可以解决病清除水分：清除病人体内多余的水分。可以解决病人容量负荷过重引起的高血压，急性左心衰等。人容量负荷过重引起的高血压，急性左心衰等。C:C:纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡：血液透析时各离纠正电解质紊乱，调节酸碱平衡：血液透析时各离子是自由通过半透膜的，如高钾、高钠、低钠等，子是自由通过半透膜的，如高钾、高钠、低钠等，可以通过透析进行解决可以通过透析进行解决,但因为普通透析液钾浓度较但因为普通透析液钾浓度较低需注意低钾的发生。所以透析前电解质化验是十低需注意低钾的发生。所以透析前电解质化验是十分必要的。分必要的。d:d:透中输血输蛋白：防止加重心脏负担。透中输血输蛋白：防止加重心脏负担。二、血液透析的适应症及禁忌症二、血液透析的适应症及禁忌症 血液透析是一项安全有效的治疗技术。在透析学血液透析是一项安全有效的治疗技术。在透析学来说，血液透析只有相对禁忌症，而没有绝对来说，血液透析只有相对禁忌症，而没有绝对禁忌症。在我院有一不成文的规定，那就是透禁忌症。在我院有一不成文的规定，那就是透析适应症：凡是用常规中西药治疗无效而用透析适应症：凡是用常规中西药治疗无效而用透析能解决的所有情况均为透析指征。析能解决的所有情况均为透析指征。透析的适应症透析的适应症：1 1、终末期肾病、终末期肾病 透析指征：非糖尿病肾病透析指征：非糖尿病肾病eGFReGFR10ml/min/1.73m210ml/min/1.73m2；糖尿病肾病糖尿病肾病eGFReGFR15ml/min/1.73m215ml/min/1.73m2。当有下列情。当有下列情况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，况时，可酌情提前开始透析治疗：严重并发症，经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括经药物治疗等不能有效控制者，如容量过多包括急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢急性心力衰竭、顽固性高血压；高钾血症；代谢性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营性酸中毒；高磷血症；贫血；体重明显下降和营养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。养状态恶化，尤其是伴有恶心、呕吐等。2 2、急性肾损伤。、急性肾损伤。3 3、药物或毒物中毒。、药物或毒物中毒。4 4、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。、严重水、电解质和酸碱平衡紊乱。5 5、其它：如严重高热、低体温等。、其它：如严重高热、低体温等。透析的禁忌症透析的禁忌症 无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：无绝对禁忌症，但下列情况应慎用：1 1、颅内出血或颅内压增高。、颅内出血或颅内压增高。2 2、药物难以纠正的严重休克。、药物难以纠正的严重休克。3 3、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。、严重心肌病变并有难治性心力衰竭。4 4、活动性出血。、活动性出血。5 5、精神障碍不能配合血液透析治疗。、精神障碍不能配合血液透析治疗。三、透析的原理三、透析的原理 在原先许多资料中认为血液透析的原理主要有两个：一是在原先许多资料中认为血液透析的原理主要有两个：一是扩散，二是超滤。随着现在技术的发展，已不单单停留在扩散，二是超滤。随着现在技术的发展，已不单单停留在原先理论上，而增加了对流和吸附。也就是说，现在透析原先理论上，而增加了对流和吸附。也就是说，现在透析原理包括：原理包括：1 1、扩散；、扩散；2 2、超滤；、超滤；3 3、对流；、对流；4 4、吸附。、吸附。1 1、扩散：溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程。、扩散：溶质从高浓度侧向低浓度侧运动的过程。影响扩散的因素：影响扩散的因素：（1 1）、溶质的浓度梯度：溶质浓度梯度越大，溶质转运的）、溶质的浓度梯度：溶质浓度梯度越大，溶质转运的速率就越大。速率就越大。（2 2）、溶质的分子量：溶质分子量越小，通过半透膜的速）、溶质的分子量：溶质分子量越小，通过半透膜的速率就越大。相反，溶质分子量越大，通过半透膜的速率就率就越大。相反，溶质分子量越大，通过半透膜的速率就越小。越小。比如血肌酐分子量比如血肌酐分子量113113，尿素氮分子量，尿素氮分子量6060，所以透析器，所以透析器对肌酐的清除率是对尿素氮清除率的对肌酐的清除率是对尿素氮清除率的8080。（3 3）半透膜的阻力：在这里所指的阻力包括半透膜的面积、）半透膜的阻力：在这里所指的阻力包括半透膜的面积、膜孔大小、膜的厚度等。膜的面积越大，厚度越薄，膜孔膜孔大小、膜的厚度等。膜的面积越大，厚度越薄，膜孔越大阻力就越小。越大阻力就越小。2 2、超滤：利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧、超滤：利用压力差将溶质或溶剂从一侧向另一侧运动的过程就是超滤。例如透析时脱水。运动的过程就是超滤。例如透析时脱水。3 3、对流：在这里所说的对流是最近开展新透析技术、对流：在这里所说的对流是最近开展新透析技术所提出的。血液滤过就是利用对流原理进行的。所提出的。血液滤过就是利用对流原理进行的。4 4、吸附：主要是利用活性炭的吸附原理。如血液灌、吸附：主要是利用活性炭的吸附原理。如血液灌流，就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物流，就是用炭肾清除血液中的大分子及中分子物质。质。透析液成分透析液成分 目前透析分为乳酸盐透析、醋酸盐透析、碳酸氢盐透析三目前透析分为乳酸盐透析、醋酸盐透析、碳酸氢盐透析三种，现在都是碳酸氢盐透析。种，现在都是碳酸氢盐透析。碳酸氢盐透析液成份及浓度碳酸氢盐透析液成份及浓度：成份浓度成份浓度 (mmol/L)(mmol/L)钠钠 135145135145 钾钾 0404 钙钙 1.251.751.251.75 镁镁 0.50.750.50.75 氯氯 100115100115 醋酸根醋酸根 2424 碳酸氢根碳酸氢根 30403040 葡萄糖葡萄糖 05.505.5 二氧化碳分压二氧化碳分压(mmHg)(mmHg)4011040110 pH pH 7.17.37.17.3 透析液成分透析液成分 （一）（一）钠钠 常用透析液钠离子浓度为常用透析液钠离子浓度为135135145mmol/L145mmol/L，少数，少数特殊病情（如低钠血症、高钠血症等）患者用低特殊病情（如低钠血症、高钠血症等）患者用低钠（钠离子浓度低于钠（钠离子浓度低于130mmol/L130mmol/L）或高钠（钠离子）或高钠（钠离子浓度高于浓度高于145mmol/L145mmol/L）透析液。）透析液。（二）（二）钾钾 透析液钾离子浓度为透析液钾离子浓度为0 04mmol/L4mmol/L，常用钾浓度为，常用钾浓度为2mmol/L2mmol/L，临床应依据患者血钾浓度适当调整。，临床应依据患者血钾浓度适当调整。（三）（三）钙钙 终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙终末期肾衰竭患者有低钙血症倾向。常用透析液钙离子浓度一般为离子浓度一般为1.5mmol/L1.5mmol/L；当患者患高钙血症时，；当患者患高钙血症时，透析液钙离子浓度调至透析液钙离子浓度调至1.25mmol/L1.25mmol/L；当患者患低钙；当患者患低钙血症时，透析液钙离子浓度调至血症时，透析液钙离子浓度调至1.75mmol/L1.75mmol/L。（四）（四）镁镁 透析液镁浓度一般为透析液镁浓度一般为0.50.50.75mmol/L0.75mmol/L。（五）（五）氯氯 透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为透析液浓度与细胞外液氯离子浓度相似，一般为100100115mmol/L115mmol/L。（六）（六）葡萄糖葡萄糖 分含糖透析液（分含糖透析液（5.55.511mmol/L11mmol/L）和无糖透析液）和无糖透析液2 2 种。种。（七）（七）透析液碱基透析液碱基 目前醋酸盐透析液使用得越来越少，代之以碳酸氢盐透析液。目前醋酸盐透析液使用得越来越少，代之以碳酸氢盐透析液。透析液碳酸氢盐浓度为透析液碳酸氢盐浓度为303040mmol/L40mmol/L。碱性浓缩液以固体形。碱性浓缩液以固体形式保存，使用时现配。式保存，使用时现配。（八）（八）醋酸根醋酸根 酸性浓缩液中常加入酸性浓缩液中常加入2 24mmol/L 4mmol/L 醋酸，以防止钙、镁沉积。醋酸，以防止钙、镁沉积。影响透析效果的因素影响透析效果的因素：经过以上所述，我们可以总结出有以下因素可以影透析效果：经过以上所述，我们可以总结出有以下因素可以影透析效果：1 1、血流量：血流量越快，透析效果越好。但要注意血流量过快、血流量：血流量越快，透析效果越好。但要注意血流量过快所带来的副作用，如加重心脏负担，可加重透析失衡等。所带来的副作用，如加重心脏负担，可加重透析失衡等。2 2、透析时间：透析时间越长，相对来说透析效果越好。但透析、透析时间：透析时间越长，相对来说透析效果越好。但透析时间并不是无限期延长的，要因人而异，因病情而异。对于时间并不是无限期延长的，要因人而异，因病情而异。对于 常规透析病人来说，要保证透析充分，每周透析时间不能低于常规透析病人来说，要保证透析充分，每周透析时间不能低于1010小时。也就是说，每周三次，每次小时。也就是说，每周三次，每次4.04.0-4.54.5小时；每周两次，小时；每周两次，每次每次5 5-5.55.5小时。小时。3、透析器面积及膜材料：透析器面积越大透析效果相透析器面积及膜材料：透析器面积越大透析效果相对越好。不同膜材料，透析效果也不相同。目前，对越好。不同膜材料，透析效果也不相同。目前，常用的有聚砜膜、三醋酸纤维膜、聚酰胺膜、聚碳常用的有聚砜膜、三醋酸纤维膜、聚酰胺膜、聚碳酸酯膜、乙烯聚乙烯醇膜等，这些膜材料是高分子酸酯膜、乙烯聚乙烯醇膜等，这些膜材料是高分子合成膜，具有生物相容性好，清除率高，耐受压力合成膜，具有生物相容性好，清除率高，耐受压力大，残留血量少等优点。大，残留血量少等优点。4、病人体内毒素高低：毒素越高，相同情况下清除率病人体内毒素高低：毒素越高，相同情况下清除率会越高。会越高。5 5、超滤量：理论上，在脱水时膜两侧会产生一定压力，、超滤量：理论上，在脱水时膜两侧会产生一定压力，使毒素分子与膜碰撞的几率增加，所以通过膜孔的使毒素分子与膜碰撞的几率增加，所以通过膜孔的分子会增多，分子会增多，透析过程中常见并发症透析过程中常见并发症 1 1、低血压：低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一。、低血压：低血压是血液透析过程中最常见的并发症之一。（1 1）、原因：）、原因：a a、有效循环血量不足：超滤过多过快。、有效循环血量不足：超滤过多过快。b b、血浆渗透压下降：透析开始由于肌酐、尿素氮的清除，使血浆血浆渗透压下降：透析开始由于肌酐、尿素氮的清除，使血浆渗透压降低，水分由细胞外进入细胞内，一是可引起有效循环渗透压降低，水分由细胞外进入细胞内，一是可引起有效循环血量减少；二是可引起细胞内水肿，使去甲肾上腺素减少，前血量减少；二是可引起细胞内水肿，使去甲肾上腺素减少，前列腺素分泌增加，血压进一步下降。列腺素分泌增加，血压进一步下降。c c、病人因素：、病人因素：原有心脏血管系统疾病，心包炎，心功能不全，心律不齐等原有心脏血管系统疾病，心包炎，心功能不全，心律不齐等 影响心输出量减少影响心输出量减少,透析前服用降压药，重度贫血，低蛋白血症，透析前服用降压药，重度贫血，低蛋白血症，严重感染，剧烈疼痛，出血，严重创伤等均可引起血压下降。严重感染，剧烈疼痛，出血，严重创伤等均可引