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血液透析过程中的急性并发症 广东省人民医院血液净化中心 血液透析过程中的常见并发症 低血压:发生率 20-30%抽搐:发生率 5-20 恶心与呕吐:发生率 5-15 头痛:发生率 5 胸痛:发生率 2 发热:发生率小于 1 高血压 血液透析过程中的少见但严重的并发症 失衡综合症 透析器反应 心律失常 心包填塞 空气栓塞 出血 急性溶血 低血压低血压常见原因常见原因 1.有效血容量不足：(1)超滤速率的波动 (2)超滤速度过快 (3)目标干体重太低 (4)透析液的钠浓度太低 处理措施处理措施 1.使用超滤控制 2.避免患者透析间期体重增加过快或透析时间过短 3.避免过度超滤 4.针对每个病人设定个性化的钠浓度 Keen 发现透析患者有各自的钠调定点，通过调节透析间期的饮水来维持这个调定点 5.使用血容量监测仪 低血压常见原因低血压常见原因 2.与缺乏血管收缩有关 (1)醋酸透析液 (2)透析液过热 (3)进食 (4)组织缺血(腺苷介导,由于HCT低引起)(5)自主神经病变 (6)抗高血压药物 (7)使用静脉扩张药物 处理措施处理措施 1.降低透析液温度 2.对于易低血压的病人避免血透中进食 血压的“食物”效应持续2个小时 3.提高HCT 4.可以使用血管收缩药物 5.合理调整降压药 6.硝酸脂类的药物使用 低血压低血压常见原因常见原因 3.与心脏因素有关 (1)心输出量显著地依赖心脏充盈（由于各种 原因引起的心脏舒张功能障碍）(2)心率不能增加 如 使用betaloc，尿毒症性自主神经病变，老龄等 (3)各种原因引起的心输出量减少或心肌收缩力减弱 处理措施 1.应完善检查明确有无舒张功能障碍或流出道梗塞 2.避免使用抑制心肌收缩的药物 3.透析液钙浓度的影响 低血压不常见的原因低血压不常见的原因 心包填塞 心肌梗死 潜在的出血 败血症 心律失常 对透析器的反应 溶血 空气栓塞 处理措施处理措施 找到病因给予相应处理 低血压发现 密切观察透析时出现的下述症状：头晕，恶心，抽筋，反应迟钝，黑朦，冷汗心悸等 部分病人症状隐匿 故医护人员应定期监测患者血压，加强床边巡视。低血压的治疗低血压的治疗 摆好患者 体位 快速输注NS100ml或高张盐水，葡萄糖，胶体液 减慢超滤，降低透析液温度 当生命征稳定后可以恢复超滤 预防低血压的方法预防低血压的方法 1.限制体重增长过快 2.设置恰当的干体重 3.设置个性化的透析液钠浓度和温度 4.透析后服用降压药，而不是透析前 5.纠正贫血 6.易低血压的患者避免进食或口服葡萄糖 7.考虑使用血容量监测 8.考虑使用升压药 肌肉痉挛 病因病因：低血压、超滤过多、低钠透析 处理处理：快速输注NS治疗低血压，给予高张盐水、高张葡萄糖、葡萄糖酸钙等 预防预防：预防低血压，高钠透析，钠渐降低时透析，补充肉毒碱，去甲羟基安定，伸展锻炼。肌肉痉挛 慢性大腿抽筋：部分病人大腿抽筋呈慢性过程，发生在透析间期，病因不明 预防：维生素E 400u qn 或 奎宁325mg qn 恶心与呕吐 病因：病因：低血压、失衡综合征早期、透析器反应：透析以外的原因如高钙血症、消化道疾患，糖尿病的自主神经病变等 处理：处理：治疗低血压，给予止呕药 预防：预防：避免低血压和失衡综合症，减慢血流速，查找其他病因。头痛 病因：病因：不明、可能为失衡综合征的隐匿表现、对喝咖啡的患者可能与咖啡浓度降低有关 处理：处理：给予对症治疗 预防：预防：早期可以减慢血流速度，钠递减透析可能有帮助。胸痛 病因：病因：病因不明、可能与透析器反应，心绞痛，溶血等有关 处理：处理：查找原因给予相应治疗 发热和寒战 病因(1)透析器反应(2)消毒液残留(3)感染 处理:明确病因给予相应的处理 高血压 原因 1.容量依赖型 2.肾素水平升高 3.交感神经过度兴奋 4.其它：的使用，钠摄入过多，继发甲旁亢、遗传、气候等因素 高血压治疗 1.60-80%通过HD及降压药可控制血压 2.限制钠盐和水分摄入是最重要最有效措施，尤其钠的摄入2g/日.水600-1000ml/日，有尿者可放宽 3.延长单次透析时间，或每天透析 4.采用适当的透析液钠浓度 5.降压药的应用，ACEI和ARB能抑制肾素-血管紧张素-醛因酮系统活性并对减少左心室肥厚有独特的作用，为透析患者主要降压药，并可联用其它类型降压药。失衡综合症 定义：失衡综合症是发生在透析中、后期的一组全身性和神经性的症状，早期表现为恶心、呕吐、不安和头痛、严重者可表现为癫痫、神志迟钝甚至昏迷。主要原因透析过程中的血浆溶质被快速清除，血浆渗透压快速下降引起脑水肿。此外，透析过程中脑脊液的PH值快速改变也可能是原因之一。失衡综合症 常见诱因：1.透析过快，见于初次血透或者间隔过长的慢性肾衰者。2.采用高效透析器。失衡综合症 临床表现 1.轻度：头痛、不安、恶心、呕吐、嗜睡、肌肉抽搐。2.重度：血压升高、震颤、定向障碍。3.严重：癫痛样发作，精神异常、昏迷、死亡 失衡综合症 防治 1.缩短透析时间，增加透析次数 2.初次HD或重度水肿、酸中毒、Bun升高（53.6mmol/L）不宜用大面积或者高效透析器 3.透析钠浓度较高为宜 4.症状轻者可静推高渗糖，高张钠，重者停 5.癫痛样发作可用安定iv5-10min可重复一次。透析器反应 透析器反应包括透析过敏反应，及其它定义和病因不明的一类反应。分类：A型：常在透析开始几分钟内，个别可能在30分钟内突发呼吸困难、濒死感、内瘘处及全身发热感，偶有心脏骤停。B型：主要表现为透析开始几分钟内，甚至一小时或更长时间内出现胸痛，伴或不伴背痛。B型一般较A型轻，通常可以持续透析。透析器反应 病因：A型：环氧乙烷残留、AN69透析器及服用ACEI药物、透析液污染、复用、肝素、补体片段释放等 B型：病因不明，可能与补体激活有关 透析器反应 处理和预防 A型：立即夹闭血管通路、停透、不回血，并给于相应的对症治疗及支持治疗。预防主要是认真冲洗透析器。B型：支持治疗如吸氧，并排除其他原因引起的胸痛。使用复用程序可能是一个预防方法。心律失常 原因 1.电解质紊乱 2.严重心脏病，如CAD、心包炎、尿毒症心肌病。3.洋地黄 临床表现 房性、室性早博、f、严重可有心脏停搏、猝死。心律失常 处理 1.避免过量脱水 2.监测电解质浓度、血钾3.5mmol/L，高钾时不能将钾降得过低，纠正电解质紊乱及酸碱失衡 3.吸O2、监护血压、脉搏、输血改善贫血 心包填塞 透析中未预料到的或反复低血压可能是心包渗出或即将填塞的迹象。类型：1.尿毒症性心包炎，见于未透析的病人 2.透析相关性心包炎 病因包括病菌或病毒感染、高分解状态、水过多、甲旁亢、高尿酸血症、营养不良等 治疗：相应治疗 空气栓塞 5ml空气栓塞可致死 原因 1.回血泵开得过快 2.从破损管道或者漏气的血路接头进空气 尤其是泵首管路负压部分的破损 3.血流量不够而血泵转速未减，泵路负压大、小量空气从A端穿刺钉进入A内，回程后进血路 临床表现 胸痛、咳嗽、呼吸困难、四腩紫红、抽搐、偏瘫、昏迷、呼吸停止、心脏停搏 空气栓塞 处理 1.关泵、夹住V管路 2.头胸部低左侧卧，右心房向上，3.高浓度吸入纯氧，昏迷者插管吸氧。4.静推地塞米松减少脑水肿，5.内瘘血流量不中时及时调节血泵，严格各项操作 6.必要时高压氧化治疗，有助于空气栓子的排除和改善O2 出血 原因：1、尿毒症患者中素物蓄积造成血小板功能障碍 2、HD中肝素的应用 临床表现：皮下淤血瘢、消化道出血、眼底出血、鼻出血、月经过多、心包、颅内出血，穿刺口难止血。治疗 1、充分HD，清除毒素后使血水板功能有改恢复 2、有出血倾向，行无肝素HD。3、输新鲜红血球，冷沉淀（第八因子）溶血 原因 1、透析机温度过高 2、透析液渗透压过低 3、血泵性能差造成细胞破坏 4、透析液残留的甲醛溶液 5、误输异型血 6、透析管路狭窄 急性溶血 临床 胸痛、腰痛、呼吸困难、黄疸、血红蛋白尿、高钾。处理 1、立即停用HD，夹住管路，不回血 2、处理高钾 3、对症治疗 谢谢