血液透析患者皮肤病变及处理策略.ppt

血液透析患者的皮肤病变及血液透析患者的皮肤病变及处理策略处理策略 刘峻刘峻 长沙市中心医院血液净化中心长沙市中心医院血液净化中心 20182018年年5 5月月3030日日 湖南湖南长沙长沙 1.2.3.4.主要内容主要内容 皮肤的结构与功能皮肤的结构与功能 尿毒症患者常见的皮肤病变尿毒症患者常见的皮肤病变 尿毒症瘙痒症尿毒症瘙痒症 钙化防御钙化防御 背背 景景 维持性维持性血液血液透析患者大多存在不同程度的透析患者大多存在不同程度的皮肤问题，发生率接近皮肤问题，发生率接近100%100%，主要表现为，主要表现为皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及皮肤瘙痒、皮肤坏死和感染、皮肤硬化及色素沉着。可以影响患者的生活质量，色素沉着。可以影响患者的生活质量，导导致患者致患者焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主焦虑、抑郁和睡眠障碍，是患者主观舒适度降低的重要原因。观舒适度降低的重要原因。不仅严重影响不仅严重影响患者生活质量，而且会直接导致死亡率增患者生活质量，而且会直接导致死亡率增加。加。皮肤的结构与功能皮肤的结构与功能 皮肤是人体最大的器官皮肤是人体最大的器官 总重量约占体重的总重量约占体重的16%16%，面积在成人约，面积在成人约1.51.52 2平方米。平方米。由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器由表皮、真皮及皮下组织、皮肤附属器 、神经、血管、神经、血管、淋巴管等构成。、淋巴管等构成。皮肤的生理功能皮肤的生理功能 提供人体与外界环境的保护屏障提供人体与外界环境的保护屏障；感觉功能：痛、温、触、压觉感觉功能：痛、温、触、压觉 感受外界环境的刺激，做出逃避等防御反应感受外界环境的刺激，做出逃避等防御反应 调节体温功能调节体温功能：通过毛细血管血管扩张，增加散热通过毛细血管血管扩张，增加散热 通过通过汗腺分泌汗液，蒸发散热汗腺分泌汗液，蒸发散热 代谢功能代谢功能：胆固醇在皮肤代谢产生维生素：胆固醇在皮肤代谢产生维生素D D 免疫功能免疫功能：皮肤中含有丰富的淋巴细胞，朗汉：皮肤中含有丰富的淋巴细胞，朗汉氏细胞，血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞氏细胞，血管内皮细胞，肥大细胞，巨噬细胞，成纤维细胞等。，成纤维细胞等。尿毒症患者常见的皮肤病变尿毒症患者常见的皮肤病变 尿毒症瘙痒症尿毒症瘙痒症 uremic pruritus 流行病学流行病学 欧美日等发达国家欧美日等发达国家36%-50%透析患者存在中到重度皮肤瘙痒透析患者存在中到重度皮肤瘙痒 Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:3495Nephrol Dial Transplant(2006)21:349535053505 瘙痒的发病机制瘙痒的发病机制 引起皮肤瘙痒的化学介质：引起皮肤瘙痒的化学介质：组胺、组胺、5-羟色胺、缓激肽、羟色胺、缓激肽、P物质、前列腺素物质、前列腺素E1、白三烯、白三烯、阿片样肽等、阿片样肽等 痒的受体痒的受体：为位于表皮与真：为位于表皮与真皮交界处的游离无髓神经纤皮交界处的游离无髓神经纤维，呈网络状分布。维，呈网络状分布。可能与疼痛通过共同的可能与疼痛通过共同的C类类感觉神经纤维传导；感觉神经纤维传导；脊髓后角细胞的感觉神经元脊髓后角细胞的感觉神经元，对侧脊髓丘脑束，对侧丘，对侧脊髓丘脑束，对侧丘脑，大脑皮层产生痒觉；脑，大脑皮层产生痒觉；尿毒症瘙痒的发病机制尿毒症瘙痒的发病机制 内环境紊乱内环境紊乱 氮质代谢产物氮质代谢产物：对皮肤的刺激：对皮肤的刺激、使皮脂腺及汗腺萎缩使皮脂腺及汗腺萎缩，皮肤角化层水份减少，皮肤角化层水份减少，使皮肤出现不同程度的干燥使皮肤出现不同程度的干燥、脱屑而引起瘙痒、脱屑而引起瘙痒。血浆组胺水平增高血浆组胺水平增高；电解质电解质紊乱紊乱：活检发现：活检发现尿毒症瘙痒患者尿毒症瘙痒患者皮肤钙、磷、皮肤钙、磷、镁含量增高，镁含量增高，而而紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，紫外线照射后，不仅可以缓解瘙痒，且皮肤磷含量且皮肤磷含量明显明显下降。下降。继发性甲状旁亢继发性甲状旁亢：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞：可致高钙血症、刺激皮肤肥大细胞释放组胺。释放组胺。2 2微球蛋白潴留微球蛋白潴留，可导致周围神经病变。，可导致周围神经病变。尿毒症瘙痒的发病机制尿毒症瘙痒的发病机制 免疫炎症假说免疫炎症假说 尿毒症瘙痒患者血清中的尿毒症瘙痒患者血清中的C C反应蛋白、反应蛋白、ILIL-6 6、辅助、辅助T T淋淋巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态巴细胞等炎症指标较无瘙痒者增加，提示存在炎症状态。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，。有研究应用沙利度胺和他克莫司等免疫抑制剂治疗，可以明显减轻患者的瘙痒症状。可以明显减轻患者的瘙痒症状。血中阿片样物质增加血中阿片样物质增加 阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙阿片样物质是一类中枢神经系统的神经递质，与皮肤瘙痒的感觉传导密切相关。痒的感觉传导密切相关。周围神经病变周围神经病变 合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，约合并皮肤瘙痒的尿毒症患者，约63.8%63.8%存在周围神经存在周围神经病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等病变，如深、浅感觉障碍、不宁腿综合征、肌力减退等症状。症状。尿毒症瘙痒的发病机制尿毒症瘙痒的发病机制 血液透析血液透析 过敏过敏因素因素：肝素、软化管路：肝素、软化管路的的增塑剂增塑剂、消毒消毒剂剂如如环氧乙烷、胶布环氧乙烷、胶布、络合碘、络合碘等可刺激透析等可刺激透析患者皮肤肥大细胞增殖，患者皮肤肥大细胞增殖，释放释放组胺组胺，诱发皮诱发皮肤瘙痒。肤瘙痒。透析膜可以活化补体透析膜可以活化补体，使补体激活产物，使补体激活产物C3aC3a、C4aC4a、C5aC5a增多增多,激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞激活肥大细胞和嗜碱性粒细胞释放组胺释放组胺 透析用水不纯透析用水不纯，导致尿毒症患者微炎症状态，导致尿毒症患者微炎症状态 透析液中的钙、镁离子透析液中的钙、镁离子 尿毒症瘙痒的临床后果尿毒症瘙痒的临床后果 影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁影响睡眠，导致患者焦虑、抑郁 Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:3495Nephrol Dial Transplant(2006)21:349535053505 尿毒症瘙痒的临床后果尿毒症瘙痒的临床后果 是死亡率增加的独立危险因素是死亡率增加的独立危险因素 Ronald L.et al.Pruritus in haemodialysis patients:international results from the Dialysis Outcomes and Practice Patterns Study(DOPPS)Nephrol Dial Transplant(2006)21:3495Nephrol Dial Transplant(2006)21:349535053505 尿毒症瘙痒的临床后果尿毒症瘙痒的临床后果 反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染反复搔抓导致皮肤病变：结节性痒疹，苔藓样病变、继发感染 尿毒症瘙痒的临床评分尿毒症瘙痒的临床评分 视觉模拟评分（视觉模拟评分（VASVAS）方法是使用长约方法是使用长约 10cm的游动标尺，一面标有的游动标尺，一面标有10个个刻度，两端分别为“刻度，两端分别为“0”分端和“分端和“10”分端，分别代分端，分别代表无瘙痒和难以忍受的瘙痒，将有刻度的一面背向表无瘙痒和难以忍受的瘙痒，将有刻度的一面背向患者，患者根据自身瘙痒的程度，滑动标尺，医生患者，患者根据自身瘙痒的程度，滑动标尺，医生根据标尺所在位置予以评分。根据标尺所在位置予以评分。尿毒症瘙痒的临床处理尿毒症瘙痒的临床处理 原因分析原因分析 透析是否充分透析是否充分，尿素清除指标，尿素清除指标spKTV 1.2 有无高钙、高磷血症有无高钙、高磷血症 有无高有无高PTH血症血症 是否存在过敏因素是否存在过敏因素，血清血清IGE水平水平 是否存在其他瘙痒性皮肤疾病是否存在其他瘙痒性皮肤疾病 尿毒症瘙痒的临床处理尿毒症瘙痒的临床处理 基础治疗基础治疗 充分血充分血液液透透析，析，使使 spKTV 达达1.2-1.4 采用生物相容性好的透析膜采用生物相容性好的透析膜 高通量血液透析、高通量血液透析、血液滤过、血液灌流血液滤过、血液灌流 降低透析液钙、镁离子浓度降低透析液钙、镁离子浓度 低温透析等低温透析等 控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢控制钙磷水平、治疗继发性甲旁亢 尿毒症瘙痒的临床处理尿毒症瘙痒的临床处理 局部治疗局部治疗：忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激忌用碱性肥皂，可采用婴儿沐浴露，避免皮肤刺激 皮肤润滑剂（不含香水及其他皮肤润滑剂（不含香水及其他 添加剂）可以提高角质添加剂）可以提高角质层的水合作用层的水合作用 月见草油月见草油（富含（富含-亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄亚麻酸等必需脂肪酸）、鱼油、橄榄油、红榄油、红 花油花油 外用外用0.025%0.025%辣椒素软膏辣椒素软膏。辣椒辣素通过消耗。辣椒辣素通过消耗C C型感觉神型感觉神经末梢的经末梢的P P物质蓄积来缓解瘙痒。物质蓄积来缓解瘙痒。0.03%0.03%他克莫司软膏他克莫司软膏：抑制：抑制IL-2的产生，治疗难治性的产生，治疗难治性皮肤瘙痒。皮肤瘙痒。物理治疗物理治疗 中波紫外线疗法，波长中波紫外线疗法，波长280280-315nm315nm，每周全身照射，每周全身照射3 3次次。桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作桑拿浴：通过刺激汗腺分泌汗液对抑制瘙痒有一定作用。用。针灸治疗针灸治疗 睡前温水洗浴睡前温水洗浴 中药洗浴中药洗浴 如艾叶水如艾叶水 药物治疗药物治疗 加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的加巴喷丁：是一种用于抗惊厥的-氨基丁酸类似物。氨基丁酸类似物。每次透析后给予每次透析后给予100100-300mg300mg，能显著减，能显著减轻轻瘙痒程度，但瘙痒程度，但应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏应注意其神经毒性，如眩晕、嗜睡、昏睡睡，应从，应从100mg100mg低剂量开始使用。低剂量开始使用。是目前唯一有循证医学依据的治疗是目前唯一有循证医学依据的治疗尿毒症瘙痒症的药物。尿毒症瘙痒症的药物。普瑞巴林：是普瑞巴林：是加巴喷丁加巴喷丁同类药物，适用于不能耐受同类药物，适用于不能耐受加加巴喷丁巴喷丁的患者。的患者。75mg 75mg 每周每周3 3次，透析后给药。次，透析后给药。阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。阿片受体拮抗药：纳曲酮等，有一定疗效。抗组胺药抗组胺药：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、：如扑尔敏、酮替芬、西替利嗪、阿司咪唑、氯雷他定等，疗效并不理想。氯雷他定等，疗效并不理想。药物治疗药物治疗 5 5-HT3HT3受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂受体拮抗剂：研究表明托烷司琼、昂丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿丹司琼疗效并不满意，但格拉司琼可以减轻尿毒症瘙痒症状。毒症瘙痒症状。白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特白三烯受体拮抗剂：孟鲁司特 镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑）镇静催眠药（如氯硝西泮、阿普唑仑）口服活性炭口服活性炭 沙利度胺沙利度胺 小小 结结 尿毒症瘙痒症尿毒症瘙痒症，在维持性血液透析患者中发在维持性血液透析患者中发病率高病率高，影响患者的主观舒适度影响患者的主观舒适度、导致患者导致患者焦虑焦虑、抑郁等情绪障碍