血流动力学监测..ppt

血流动力学监测 ICU王萱寒 血流动力学监测 血流动力学是血液在循环系统中运动的物理学，通过对作用力、流量和容积三方面因素的分析，观察并研究血液在循环系统中的运动情况。血流动力学监测是指依据物理学的定律，结合生理和病理生理学概念，对循环系统中血液运动的规律性进行定量的、动态的、连续的测量和分析，并将这些数据反馈性用于对病情发展的了解和对临床治疗的指导。血流动力学监测 血流动力学监测是反映心脏、血管、容量、组织的氧供氧耗等方面功能的指标，为临床监测与临床治疗提供数字化的依据。分类：无创伤性、有创伤性。评估方法：临床表现，一般监测，CVP，Swan-Ganz导管、PiCCO监测，根据监测参数动态变化评估容量反应性。注意事项：分析数值的连续性变化；结合症状、体征综合判断；多项指标数值综合评估某一种功能状态。目录 1、有创血压监测 2、中心静脉穿刺插管和测压 3、肺动脉漂浮导管 4、脉搏指示剂连续心排血量测定及临床应用 5、心阻抗血流图及临床应用 6、超声多普勒技术在重症患者中的应用 7、肺水测定 8、功能性血流动力学监测 有创血压监测 有创动脉血压监测是将穿刺管直接插入动脉内，通过测压管连接换能器直接测压的监测方法，能连续、准确地提供动脉收缩压、舒张压以及平均动脉压的数据，同时能绘制动脉压力曲线，可随时发现动脉压力变化，还可取动脉血做动脉血气分析。不受人工加压减压、袖带宽度及松紧度的影响。是危重患者监测的首选方法。1 1 冲洗装置冲洗装置 2 2 传感器传感器 文本 文本 文本 文本 套管针穿刺成功后,连接冲洗装置,用肝素盐水以2-4mL/h的速度连续冲洗管道,以防血细胞凝集阻管，冲洗液中肝素的浓度成人为2-4U/mL,儿童为1-2U/mL，为抵制动脉血反流,应向含肝素液的塑料输液袋外加压至300mmHg(1mmHg=0.133kPa),而且由于整个管道内充满肝素液,心动周期血液反流的机会更少,虽然冲洗系统的压力可高达300mmHg,由于注速甚慢,与动脉导管尖端的压力相差不超过2%,故不会影响血压的测量值。冲洗装置 文本 文本 文本 文本 医用传感器的测压范围为-50mmHg300mmHg，有资料表明其可耐受10000mmHg高压而不损坏。传感器【适应证】血流动力学不稳定或有潜在危险的患者 危重病人和复杂的大手术的术中和术后监护 需低温和控制性降压时 需反复采取动脉血样的病人 需要持续应用血管活性药物者 呼吸心跳停止后复苏的病人【禁忌证】一般禁忌症：穿刺静脉局部感染或血栓形成 相对禁忌症：凝血功能障碍 穿刺途径穿刺途径 常用桡动脉、足背动脉、股动脉，其次是尺动脉、肱动脉。由于桡动脉（最常用左侧）部位表浅，侧支循环丰富，为首选，其次为足背动脉和股动脉。股动脉较粗大，成功率较高，但进针点必须在腹股沟韧带以下，以免误伤髂动脉引起腹膜后血肿，足背动脉是股前动脉的延续，比较表浅易摸到，成功率也较高。肱动脉在肘窝上方，肱二头肌内侧可触及，但位置深，穿刺时易滑动，成功率低，并且侧支循环少，一旦发生血栓、栓塞，可发生前臂缺血性损伤，一般不用。桡动脉穿刺插管术桡动脉穿刺插管术 1定位：腕部桡动脉在桡侧屈腕肌腱和桡骨下端之间纵沟中，桡骨茎突上下均可摸到搏动。2Allens试验：抬高前臂，术者用双手拇指分别摸到桡、尺动脉搏动，嘱患者做3次握拳和松拳动作，压迫阻断桡、尺动脉血流，直至手部变苍白。放平前臂，只解除尺动脉压迫，观察手部转红的时间。正常人57秒，0-7秒表示循环良好，8-15秒属可疑，15秒属掌弓侧支循环不良，禁忌选用桡动脉穿刺插管。穿刺方法穿刺方法 常选用左手，固定手和前臂，腕下放垫子，背屈或抬高60。术者左手中指摸及桡动脉搏动，示指在其远端轻轻牵拉，穿刺点在搏动最强处的远端约0.5cm左右。常规消毒、铺巾，用1%利多卡因作皮丘。套管针与皮肤夹角根据病人胖瘦不同而异，一般为1530，对准动脉缓慢进针，当针尖接近动脉表面时刺入动脉，直至针尾有血溢出为主。撤出针芯，如有血喷出，可顺势推进套管，血外流通畅说明穿刺置管成功。如无血流出，将套管压低呈30角，并将导管徐徐后退，直至尾端有血畅流为止，然后将导管沿动脉平行方向推进。穿刺方法穿刺方法 *排尽测压管道通路的空气，边冲边接上连接管，装上 压力换能器（调整好零点）和监测仪，加压袋压力保 持300mmHg。*用粘贴敷料固定以防滑出，除去腕下垫子，用肝素水 冲洗一次，即可测压。保持导管通畅，覆盖敷料。常见的问题及处理常见的问题及处理 同一部位反复穿刺不成功 穿刺针刺入桡动脉，穿刺针尾部血流不畅 穿刺针回血良好，但送入导丝时阻力较大 置入鞘管时阻力较大 同一部位反复穿刺不成功同一部位反复穿刺不成功 未能刺中桡动脉：如果此时仍存在桡动脉搏动，不要急于重复穿刺操作，应首先分析导致穿刺失败的可能原因，再针对不同情况改变穿刺手法后进针(例如对于较硬易于滚动的桡动脉，患者的动脉搏动很强，但难以刺中，穿刺时适当加大进针的角度和速度常有助于刺中桡动脉；相反对于桡动脉较细、搏动较弱的患者，这种情况下应小角度穿刺，同时缓慢进针常有利于穿刺成功)穿刺部位桡动脉走行迂曲：需要更换穿刺点至桡动脉走行较直部位后再行穿刺。桡动脉发生痉挛：桡动脉的搏动减弱甚至消失，选择盲目穿刺可能会进一步加重桡动脉痉挛的程度，等待桡动脉搏动恢复后再行穿刺或许是更为明智的选择，也可皮下给予硝酸甘油有助于缩短桡动脉痉挛后的恢复时间 穿刺局部形成血肿：应避开血肿部位后重新选择穿刺点 相关解剖【并发症】血栓形成和动脉栓塞（置管时间较长，导管过粗或质量差，穿刺技术不熟练或血肿形成，严重休克和低心排综合征，桡动脉发生率17%，股动脉和足背动脉较低）动脉空气栓塞 渗血、出血和血肿 局部或全身感染【并发症的预防】（1）动脉血栓：桡动脉穿刺置管必须做Allen试验 严格无菌操作 避免反复穿刺，减少动脉损伤 排尽空气 发现凝血块应吸出，不可注入 测压肢体末梢循环不良时，应及时更换测压部位 导管加固定，避免移动 定期用肝素盐水冲洗 发现血栓形成和远端肢体缺血，应立即拔除测压导管，必要时可手术取血栓，以挽救肢体【并发症的预防】（2）动脉置管期间严格无菌和局部消毒，置管时间最长1周，如需继续应更换测压部位。（3）严防动脉空气栓塞，换能器和管道必须充满肝素盐水，排尽空气，应选用袋装盐水，外周用气袋加压冲洗装置。测量部位测量部位 在周围动脉不同部位测压时，不同部位的动脉压差,测得的结果不但波形不同,而且压力数值也有显著不同,有资料表明股动脉收缩压较桡动脉高10mmHg20 mmHg,而舒张压低15mmHg20mmHg,足背动脉收缩压较桡动脉高约10mmHg,而舒张压低10mmHg。同时比较了主动脉、肱动脉、桡动脉以及股动脉4个部位的动脉内血压,发现收缩压自主动脉、肱动脉至桡动脉逐渐升高,舒张压逐渐降低，而平均动脉压由于血压压力波的折返从主动脉至周围小动脉逐渐降低。系统校零系统校零 采用传感器测压时,传感器的高度应与右心房在同一水平，有研究表明，在传感器高于右心房水平时血压显著下降,而在低于右心房水平时显著升高,在数值上表现为传感器的位置每改变5cm,血压值就会改变3mmHg4mmHg。因此当病人体位改变时应随时调整传感器的高度,避免由此而造成的测量误差。临床意义 1、提供准确、可靠和连续的动脉血压数据。2、正常动脉压波形：收缩相和舒张相。3、压力上升速率，是一个心肌收缩性的粗略指标，可连续测量。心功能正常者为1200mmHg/s左右。4、异常动脉压波形：圆钝波：见于心肌收缩功能低下或容量不足。不规则波：见于心律失常患者。髙尖波：见于高血压及主动脉瓣关闭不全。低平波：严重低血压，见于休克和低心排综合征。二、中心静脉压监测 定义：定义：Central Venous PressureCentral Venous Pressure，CVPCVP是指是指血液流经是指是指血液流经右心房右心房及及上、上、下腔静脉胸腔段的下腔静脉胸腔段的压力。压力。正常值：正常值：510cmH2O 二中心静脉压（CVP）监测 适应症适应症：1、需要开放静脉通路，但又不能经外周静脉置管者 2、需要多腔同时输注几种不相容药物者 3、需要输注有刺激性、腐蚀性或高渗性药液者 4、需要血流动力学监测的重症患者 5、需要为快速容量复苏提供充分保障者 6、需要血液管路的治疗，如血液净化、ECMO等 禁忌证禁忌证：一般禁忌症：穿刺部位局部皮肤感染或血栓形成 相对禁忌症：凝血功能障碍 方 法 首选颈内静脉和锁骨下静脉 其次为股静脉、腋静脉等 颈内静脉穿刺术 1、患者平卧，头低20-30或肩枕过伸位，头转向对侧（一般取右侧穿刺）。2、找出胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨三者形成的三角区，该区的顶端位穿刺点（最常用：中间径路），也可在胸锁乳突肌-颈外静脉交点上缘进针，针尖指向骶尾，向前对准胸骨上切迹（后侧径路），或在甲状软骨水平，胸锁乳突肌内侧缘，颈动脉搏动的外侧缘平行进针（前侧径路）。3、常规消毒，铺巾最大化，用利多卡因局部麻醉。4、用盛有肝素生理盐水的注射器，接上穿刺针，左手示指定位，右手持针，在选定的穿刺点进针，针轴与额平面呈30-45，若取中间入路进针方向为同侧乳头或髂前上棘。颈内静脉穿刺术 5、进针的深度与颈部长短和胖瘦有关，颈短者与小儿则较表浅，一般深度为2.5-3.0cm，以针尖不超过锁骨为度，边进针边抽回血，当血液回抽十分通畅时，经注射器针尾插入导丝，退出穿刺针，沿导丝再插入静脉导管，一般导管深度为13-15cm。6、确认导管回血通畅，连接测压系统。7、用纱布或透明贴膜覆盖局部。颈内静脉穿刺置管步骤颈内静脉穿刺置管步骤 取位取位 消毒消毒 进针进针 固定固定 测压测压 颈内静脉穿刺点（后侧径路）颈内静脉穿刺点 锁骨下静脉穿刺术 1、患者仰卧位，去枕，头低15，转向对侧。2、穿刺点为锁骨中1/3与内1/3交界处，锁骨下缘1-2cm，沿锁骨下缘进针。3、常规消毒、铺巾，用利多卡因局部麻醉。4、常用锁骨下法穿刺，右手持针，保持穿刺针与额面共平面，左手中指放在胸骨上，穿刺针指向内侧略上方，紧贴锁骨后，对准锁骨柄上切迹进针（斜面朝向骶尾），进针深度为3-5cm，抽到静脉回血后，插入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入静脉导管，深度为13-15cm。锁骨下静脉穿刺术 锁骨上法穿刺，穿刺点为胸锁乳突肌锁骨头后缘锁骨上方，针尖通过锁骨头附着处的后方和锁骨深面指向对侧乳头，针尾与矢状面夹角为45，与冠状面夹角为10-15，边进针边回抽，深度为1-3cm，可进入锁骨下静脉或锁骨下静脉与颈内静脉交汇处，深度为12-15cm。一般常取右侧置管，左侧易损伤胸导管。5、确认导管回血通畅，连接测压系统。6、用纱布或透明贴膜覆盖局部。锁骨下静脉穿刺术 股静脉穿刺术 1、患者平卧位，穿刺侧大腿外展外旋30-45，常规备皮。2、穿刺点为腹股沟韧带下方3-4cm，股动脉搏动的内侧。当股动脉搏动触摸不清时，可将髂前上棘与耻骨结节之间的连线分为三等份，股动脉位于中内1/3段交界处，股静脉位于股动脉内侧0.5-1.0cm处，可先用细针试穿。3、常规消毒、铺巾，用利多卡因局部麻醉。4、用左手食指、中指和无名指触及股动脉搏动，并指明股动脉的行走方向，右手持针，在股动脉搏动的内侧进针穿刺股静脉，针轴方向与大腿纵轴一致，与皮肤夹角为30-45，针尖指向剑突，进针深度为2-4cm，抽到静脉回血后，插入导丝，退出穿刺针，沿导丝插入静脉导管。股静脉穿刺术 5、确认导管回血通畅，冲洗官腔，固定导管，连接测压系统。6、用纱布或透明贴膜覆盖局部。中心静脉压监测 1、换能器测压：可连续记录静脉压和描记静脉压力波形 2、水压力计测压器：用一直径0.8-1.0cm的玻璃管和刻有cmH2O的标尺一起固定在盐水架上，接上三通开关，连接管内充满液体，排空气泡，一端与输液器相连，另一端接中心静脉穿刺导管，标尺零点对准腋中线右心房水平，阻断输液器一端，即可测CVP。中心静脉压监测 临床意义 正常值：5-10cmH2O，5cmH2O提示血容量不足,15-20cmH2O提示输液过多或心功能不