腰椎间盘突出症的诊治.pptx

基层中医药适宜技术培训 腰椎间盘突出症的诊治 概 述 腰椎间盘突出症，是指腰椎间盘退变或在外因作用下，引起腰椎间盘纤维环部分或全部破裂，髓核向外突出压迫神经根、脊髓引起的一系列临床症状。为骨伤常见病、多发病。多见于20-40青壮年，男性较多。多见于第四、五腰椎之间及腰五骶一之间。病因病理 内因内因：椎间盘退行性改变 外因外因：外伤、劳损、受寒 腰椎间盘纤维环发生破裂，髓核突出，压迫神经根发病 椎间盘的组成：纤维环、髓核、软骨板。椎间盘的作用：稳定脊椎、缓冲震荡等 椎间盘受到负荷时形态改变椎间盘受到负荷时形态改变 椎管与神经根的关系椎管与神经根的关系 病因病理（一）病因 本病发生的原因有内因和外因两个方面，内因主要是腰椎间盘自身的退行性改变及解剖学上的薄弱点，外因是外伤、慢性劳损、寒凉刺激等。1.内因：（1）椎间盘的退行性改变（2）解剖学上的弱点：纤维环后部薄弱，后纵韧带的两侧较薄弱 病因病理 2.外因（1）外力损伤：外伤是引起纤维环破裂的主要原因，多数患者均有外伤史。（2）慢性劳损（3）寒冷刺激：少部分患者没有明显外伤和劳损病史,而仅仅受到寒冷的刺激而发病 以上各种外因，都必须在椎间盘本身已有退行性改变的基础上才起作用。暴力暴力 脱出脱出 出血机化出血机化 3030岁岁 盘脱水变性盘脱水变性 动力不稳动力不稳 突出突出后纵后纵LigLig撕裂撕裂 a a沉积沉积 膨出膨出 骨棘形成骨棘形成 （40405050岁）岁）纤维环、髓核退化纤维环、髓核退化 椎旁肌肉代偿椎旁肌肉代偿 椎间隙变窄椎间隙变窄 小关节不稳小关节不稳 附着点炎症附着点炎症 腰肌劳损腰肌劳损 平衡、退变平衡、退变 炎症、炎症、LigLig增厚增厚 无阳性体征（代偿）无阳性体征（代偿）腰活动度受限腰活动度受限 椎管狭窄椎管狭窄 无痛（无痛（5050岁）岁）间歇性跛行（失代偿）间歇性跛行（失代偿）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）先天、滑脱、脊柱骨折复位不良（容积减少）椎间盘生理及病理变化椎间盘生理及病理变化 椎间盘突出症的分型 1.依据髓核的方向，分为三种类型。（1）向椎体前突出，不能引起特殊症状，无临床意义。（2）向椎体内突出，是髓核向软骨板内突出，突出物压入椎骨的松质骨，形成杯状缺口，久之，缺口边缘可出现钙化。（3）向椎体后缘突出，一般所谓椎间盘突出，实际皆属此型，因为向椎体后方突出的髓核可压迫神经根，产生临床症状，故为三类中最重要者。椎间盘突出症的分型 2.椎体后突出，根据突出部位，分三类：（1）单侧型（2）双侧型（3）中央型 3.依据髓核突出程度，可分为三型：（1）幼弱型（隐藏型）（2）成熟型（破裂型）（3）移行型（突出型）诊断要点（一）症状 1.腰部疼痛 2.下肢放射痛 3.脊柱发生侧弯，多数患者可出现不同程度腰脊柱侧弯，若突出物位于神经根的外上方，侧腰脊柱向患侧侧弯，若突出物位于神经根的内下方，则腰脊柱侧凸向健侧，此种脊柱侧弯，是肌体保护性的避开突出物对神经根的压迫。诊断要点（一）症状：4.腰部活动障碍 5.主观麻木感，病程较久者，常有主观麻木感，检查时，可发现客观麻木区，中央型髓核突出可发生鞍区麻痹。6.患肢发凉 诊断要点（二）检查：体格检查对本症的诊断和治疗都很重要，常用检查有：1.腰脊柱的形态：检查发现多数有脊柱侧弯，腰椎生理曲线减小或消失，甚则出现腰脊柱反弓。2.压痛点：多数患者在患侧L 4L5或 L 5S 1椎间隙旁有明显压痛，有时压痛可向患侧下肢放射，并在环跳、居髎、委中、阳陵泉、昆仑、等穴，也常有不同程度的压痛。3.功能活动障碍，大多数患者出现腰部功能活动受限，以后伸受限为多见。诊断要点 4.特殊检查：（1）直腿抬高试验及加强试验阳性。（2）拇趾背伸或趾屈力减弱。（3）屈颈试验阳性。5.肌腱反射及皮肤感觉的改变 6X 线片检查 7.造影、CT断层扫描或磁共振（MRI）腰椎间盘突出症诊断（一）1、腰痛及下肢放射痛 腰痛：深在，有加重因素（腹压增高时）放射痛：为坐骨神经的行程 （大腿后-小腿外-足背）痛：为炎症急性期主要表现 麻：为压迫，或压迹效应，炎症消退 胀：为椎管内压力增高的表现 2、体征 脊柱侧弯 跛 行 肌肉萎缩 腰功能受限 压迫时间超过三个月，失去营养作用 神经根受压 腰椎间盘突出症诊断 （二）（二）腰椎间盘突出症诊断 （三（三）3、检查 屈颈试验：加大椎管压力，准确率90%直腿抬高试验：以达70为标准，未达为阳性 直腿抬高加强试验：促使神经根在椎间孔滑动 下肢外旋试验：使梨状肌收缩，压迫神经干 股神经牵拉试验：诱发股神经在椎间孔滑动 生理反射：是否亢进、减弱 膝反射：膝反射：L3/4 跟腱反射：跟腱反射：L5/S1 踝拇伸肌力：踝拇伸肌力：L4/5 踝跖屈肌力：踝跖屈肌力：L5/S1 小腿外侧皮肤：前外侧小腿外侧皮肤：前外侧L4/5 后侧后侧L5/S1 4、影像学检查 腰椎间盘突出症诊断 （四）（四）X线检查 脊髓造影检查 CT 扫描 MRI 检查 腰椎间盘突出症鉴别诊断 腰部挫伤 慢性腰肌劳损 腰椎结核 强直性脊柱炎 类风湿（中枢型）脊柱先天性变异 老年性骨质疏松 脊柱肿瘤 有外伤史，肌肉，韧带损伤，有外伤史，肌肉，韧带损伤，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，腰痛局限，无放射痛，休息、镇痛，一周可缓解一周可缓解。长期姿势不良，过度劳累。腰长期姿势不良，过度劳累。腰痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，痛以纯痛、酸痛为主，脊柱无畸形，屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显屈伸无障碍，腰骶部压痛点明显。结核菌从血流进入椎体。腰痛伴结核菌从血流进入椎体。腰痛伴下肢放射痛，同时有明显中毒症状：下肢放射痛，同时有明显中毒症状：低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加低热乏力，盗汗，体重下降，血沉加快。快。X X线：寒性脓疡，椎间盘破坏。线：寒性脓疡，椎间盘破坏。原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、原因未明。慢性关节炎侵犯骶髂、下腰椎关节。年龄在下腰椎关节。年龄在16=2016=20岁。病变岁。病变特点：先滑膜特点：先滑膜关节囊关节囊-韧带韧带-增生增生钙化骨化钙化骨化-功能受限（腰直硬为特功能受限（腰直硬为特征）。征）。X X线：增生性骨边缘。线：增生性骨边缘。原因未明。症状表现与强直性脊原因未明。症状表现与强直性脊柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，柱炎相似。特点：晨僵，腰背酸痛，驼背，活动受限。类风湿因子阳性。驼背，活动受限。类风湿因子阳性。X X线：脊柱呈线：脊柱呈“竹节样改变竹节样改变”。原因未明，（隐裂、骶原因未明，（隐裂、骶化、腰化）三种。隐裂：大化、腰化）三种。隐裂：大者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。者弯腰时刺激硬膜产生腰痛。骶化（腰化）：产生腰痛的骶化（腰化）：产生腰痛的原因原因-L5神经根受牵拉；神经根受牵拉；横突与髂间隙小，筋膜刺激；横突与髂间隙小，筋膜刺激；摩擦产生滑囊炎；形成假关摩擦产生滑囊炎；形成假关节刺激节刺激L5神经根；神经根；X线有相线有相应表现应表现。骨质退行性变。腰骨质退行性变。腰痛无放射痛。痛无放射痛。X X线：椎体线：椎体普遍脱钙。或呈普遍脱钙。或呈“楔形楔形改变改变”或或“双凹形骨双凹形骨折折”。占全身肿瘤占全身肿瘤7%。原发原发-椎椎 体体血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、血管瘤、骨巨细胞瘤、骨软骨瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、成骨毋细胞瘤（良性）；脊髓瘤、脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；脊索瘤、骨肉瘤（恶性）；转移转移-肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），肺、脊柱旁腺体（肾、前列腺），子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向子宫、肝的肿瘤经椎静脉系统，向脊柱转移。症状以脊柱转移。症状以进行性加重进行性加重为特为特征，伴有贫血，血沉加快，征，伴有贫血，血沉加快，AKP增增高。高。X线：骨膨胀改变，不同程度线：骨膨胀改变，不同程度破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴破坏，病理骨折，椎间隙正常（鉴别要点之一），别要点之一），CT、MRI有助诊有助诊断断。腰椎间盘突出症治疗 手术治疗 手法治疗 骨盆牵引 卧床休息 药物治疗 针灸治疗 腰突症手法治疗腰突症手法治疗 对抗拨伸 直腿抬高 斜搬伸腿 侧位搬腿 俯卧运腰 俯卧理筋 牵引复位法 牵引复位法：病人俯卧位，一助手用双手拉住患者两腋处以固定肩部，另两名助手分别握住病人双踝，令三助手做对抗牵引，以拉宽椎间隙降低盘内压力，医者双手叠掌放于腰部向下按压，反复牵拉、按压35次。（亦可使用牵引床作腰椎牵引）骨盆牵引 对初次发作或反复发作的急性期患者，在腰髂部缚好骨盆牵引器后，仰卧床上，两侧各 用l5体重的重量作牵引，并抬高足跟一侧的床架作对抗牵引，每天牵引1次，每次大约30分钟。牵引重量及牵引时间可结合患者感受而调节。对初次发作的腰椎间盘突出症患者，绝对卧床24小时，连续骨盆牵引34周，是非手术治疗中最有效的方法之一。药物治疗 肝肾亏虚：治宜补肝益肾，三痹汤加减。偏阳虚宜温补肝肾，充养精髓可用右归饮加减；偏阴虚宜补肝肾益精，可用左归饮加减，并适当加人防风、牛膝、威灵仙。气血瘀滞：治宜活血祛瘀、理气止痛。用舒筋活血汤加减，适当加入威灵仙。外邪侵袭：治宜疏风散寒、除湿通络。选用麻桂温经汤、羌活胜湿汤、蠲痹汤加减。固定和功能锻炼 急性期患者应严格卧床3周。按摩推拿前后亦应卧床休息，推拿后一般卧床3周，使损 伤组织修复。症状基本消失后，可在腰围保护下起床活动。疼痛减轻后，应开始锻炼腰背肌，以巩固疗效。注意事项 1、腰椎间盘突出病人应卧硬板床休息，避免腰部着凉或居住潮湿之地。2、腰部牵引是治疗本病的有效方法，但对于有严重心血管疾病或老年体弱伴有器质性病变者禁用。3、经正规保守治疗三个月无效的患者，建议手术治疗。注意事项 3、中央型腰椎间盘突出症应慎重使用推拿治疗，尤其是强力的斜扳动作。4、临床上对腰椎间盘突出症，病程较长，缠绵难愈，虽经保守治疗，症状逐渐加重者，或患者症状比较严重，影响病人生活者。可考虑手术治疗。5、本病在症状消失后鼓励患者适当做腰背肌的锻炼。谢谢 谢谢 聆聆 听！听！