腰椎间盘突出症的康复.ppt

腰椎间盘突出症的康复 腰椎间盘突出症（lumbar disc inter dis herniation，LDH）为腰腿痛最常见的原因之一，是因腰椎间盘的纤维环退变破裂，髓核组织突出，刺激或压迫硬膜囊和神经根引起腰腿痛和神经功能障碍；有马尾神经损害者，出现马鞍区感觉异常和大小便功能障碍，严重者可致截瘫。一、病因与分型（一）病因 1、椎间盘退行性变是腰椎间盘突出的基本因素，始自20岁以后，主要是纤维环和髓核的含水量、蛋白多糖和胶原等逐渐减少、弹性和韧性降低、张力下降、椎间隙变窄等。2、腰部的急慢性损伤，特别是积累性劳损和弯腰负重是腰椎间盘突出症的重要因素。3、与发病有关的其它因素有：遗传因素、长期受风寒、潮湿影响、吸烟、腰骶部持续震动(如拖拉机、汽车司机等)、妊娠等。上腰段椎间盘突出症少见，其发生常存在下列因素：1、椎间隙异常，如终板缺损，scheuermann病等。2、腰椎滑脱症。3、脊柱骨折或脊柱融合术史。（二）分型 腰椎间盘突出症分型方法很多，各有其根据和侧重点。1、国际腰椎研究会和美国矫形外科学会将其分为6型：(1)退变型；(2)膨出型；(3)突出型；(4)后纵韧带下型；(5)后纵韧带后型；(6)游离型。前三型为未破裂型，后三型属破裂型。型。2、解剖分型 (1)旁侧型：又分为：根肩型、根腋型、根前型；(2)中央型；(3)外侧(椎间孔)型：可压迫同侧一条或两条神经根；(4)极外侧(椎间孔外)型：少见。3、病理分型 (1)膨隆型；(2)突出型；(3)脱出型；(4)游离型；(5)schmorl结节及经骨突出 二、腰腿痛产生的机制（一）神经根受压：牵张机制：当腰椎间盘突出时突出的椎间盘将神经根顶起，接触部位的远近端之间的张力增加，引起损害，出现疼痛。压迫机制：突出物较大或神经管狭窄，突出物压迫神经根或马尾神经至椎管或神经管的后壁，引起损害。（二）炎症 疼痛与炎症密切相关，炎症是椎间盘突出征引起的一系列病理过程的启动环节。1、神经根的机械性炎症损伤：2、化学性刺激 3、自体免疫反应 三、诊断（一）症状 1、病史：有腰部急慢性损伤、劳损。2、痛腰：早期症状，疼痛位于下腰部或（和）骶髂部，是一种局限性或较广泛的钝痛，活动或腹压增加时加重，卧床休息后减轻；重时则发生剧痛，伴根性下肢痛。3、下肢放射痛：高位腰椎间盘突出症(12、23、34)可引起股神经疼痛，其发生率不到5%，而45和51椎间盘突出却占90%96%(国内则以45椎间盘突出为最多)。常在腰痛后68周出现，常伴麻木感。4、间歇性跛行：约1/3病人有间歇性跛行(周围神经性跛行)，随着病人步行距离的增加，出现下肢疼痛、麻木和无力，停步休息或弯腰下蹲疼痛即减轻或缓解，仍能继续行走，但症状可重复出现；步行距离可为数十公尺至数百公尺，病人骑自行车则毫无妨碍。若并发腰椎管狭窄症，更易出现间歇性跛行或使其加重。间歇性跛行应与血管源性间歇性和脊髓源性跛行相鉴别。5、马尾神经综合征：中央型或游离型腰椎间盘突出，可引起马尾神经综合征。表现为：腰痛伴两侧或一侧下肢根性痛，感觉障碍区广泛，可累及臀部、大腿外侧、小腿、足部和鞍区。括约肌功能和性功能障碍。小腿和足部肌肉萎缩，肌力减退，肌肉发生不完全瘫痪或全瘫时，根性下肢痛减轻或消失。Babinski征阳性。6、多间隙腰椎间盘突出症：本病既可是单侧多间隙病变，也可能是双侧多间隙病变，其发生率约为3%8.8%，特点是：(1)病程较长，有多处神经根受压，病变过程复杂多样，其症状、体征因节段不同而表现各异；(2)因多节段的椎间盘突出，常伴有硬膜囊或神经根广泛粘连、黄韧带肥厚等，使腰椎管容量相对减少，产生腰椎管狭窄症，从而出现间歇性跛行；(3)有多处而不规则的皮肤感觉障碍，双侧膝腱反射和跟腱反射异常，趾背伸力减弱或消失；(4)腰背部和下肢有压痛点，而且与相应的神经根支配区一致；(5)影像学检查：线平片显示腰椎间隙多处狭窄，椎体后缘骨质增生；(6)、扫描或椎管造影检查可明确诊断。（二）体征 1、腰背肌痉挛，脊柱活动受限。腰椎生理前凸减小，甚至产生后凸畸形。约65%的病人有脊柱侧凸畸形，侧凸的方向取决于突出的髓核的位置与神经根的关系。步态姿势异常。压痛与放射痛。在病变的椎板间隙、棘突间隙或棘突上有压痛，其中椎板间隙压痛点常表示病变的所在，在急性期可引起根性下肢痛。在腰骶部和下肢有局限性压点，若俯卧位检查压痛点不明显时，可嘱病人站立位，在伸腰挺腹姿势下检查，易于查明压痛点。2、运动功能 运动功能损害可分为肌肉萎缩、肌力减退，严重者瘫痪(少见)。51椎间盘突出，发生小腿三头肌、第3、4、5伸趾肌肌力减退或足跖屈无力，瘫痪者极少见。45椎间盘突出症，出现胫前肌、腓骨长、短肌、伸肌和第二伸趾肌肌力减弱。可出现伸长肌瘫痪，严重者偶有足下垂。34椎间盘突出症，主要是股四头肌萎缩，伸膝无力，瘫痪者极少见。3、感觉功能 感觉损害分为：感觉过敏、麻木迟钝，减弱或消失。51，椎间盘突出症，感觉损害位于小腿后外侧、外踝、足跟外侧、足背外侧、第4、5趾。45椎间盘突出症，感觉损害位于小腿前外侧、足背内侧、拇趾；34腰椎间盘突出症，感觉损害位于大腿前内侧、膝前。4、反射功能 反射功能障碍分为反射亢进、反射减弱或消失，51椎间盘突出症，累及跟腱反射。45椎间盘突出症累及胫后肌腱反射(难引出)，34椎间盘突出症，累及膝腱反射。5、特殊检查 （1）拉塞克(Laseque)征 病人仰卧，检查者将病人髋关节、膝关节均屈曲90，然后在髋关节屈曲的体位下，将膝关节缓慢伸直，若出现下肢放射痛为阳性。（2）直腿抬高试验(Straight Leg Raising Test)病人仰卧位，两下肢伸直。检查者一手保持膝关节伸直，另一手缓慢抬起下肢，若在90范围内，产生下肢放射痛为阳性，应记录其角度。（3）直腿抬高加强试验(Bragard征)直腿抬高试验阳性时，将患肢下落约5，疼痛消失后，将足快速背伸，若出现下肢放射痛为阳性。本试验仅是增加坐骨神经和腓肠肌的张力，故有坐骨神经病变(椎管内因素)者，可引起下肢放射痛，而对椎管外因素，如阔筋膜张肌、绳肌等肌肉损伤和病变则毫无影响，故直腿抬高加强试验一定是阴性。（4）仰卧挺腹试验 病人仰卧，嘱病人用力挺起腹部，若发生下肢放射痛为阳性。若疼痛不明显，可嘱病人在挺腹时深吸气、用力咳嗽或检查者用手按压腹部，若出现疼痛亦为阳性。（5）股神经牵拉试验(Femoral Never Streth Test）病人俯卧位，检查者一手按压骨盆，另一手将一侧下肢抬高，使膝关节屈曲，髋关节过伸，若出现腹股沟或大腿前方和(或)小腿前内侧疼痛为阳性。临床意义：此试验在34、23、12椎间盘突出症出现阳性；在45椎间盘突出症时，可出现弱阳性。（三）影像学检查 1、线摄片 是最常用的检查方法，单纯线摄片不能显示椎间盘突出，其作用在于：(1)获取本病的间接征象，如有腰椎退行性变，病变椎间隙椎体相邻缘骨质硬化，椎间隙变窄；在侧位线摄片上显示腰椎生理前凸减少或消失，椎体后缘骨质增生，椎间隙前窄后宽等征象；(2)测量椎管横径、矢状径及椎弓间距；(3)发现腰骶椎有无异常，如移行椎、椎弓崩裂等以及有否腰椎结核、肿瘤等病变。2、线造影 脊髓造影以及硬膜外造影、脊髓静脉造影等都可间接显示有无椎间盘突出及其突出的程度，准确性达80%以上。3、超检查 4、和扫描 可显示椎管和椎间盘的形态，有无突出及突出的大小、部位；扫描时可同时行椎间盘造影(可视性椎间盘造影)，上述结构或病变的显示更加清晰。能清晰、全面地显示脊髓、神经根、马尾神经与髓核间的相互关系。5、电生理检 肌电图、神经传导速度和体感诱发电位，可协助确定神经损害范围和程度，治疗效果评价。（四）诊断与鉴别诊断 1、诊断 (1)反复发作的腰背痛合并根性下肢痛，腹压增加，疼痛剧烈；(2)脊柱侧凸，在病变节段的症状侧椎板间隙有压痛，重者可引起下肢放射痛；(3)脊柱前屈受限，直腿抬高试验阳性，直腿抬高加强试验阳性(34椎间盘突出症为股神经牵拉试验阳性)；(4)肌肉萎缩、肌力减弱、感觉障碍和反射异常；(5)影像学检查：线摄片呈腰椎生理前凸减小或消失，椎间隙变窄(前窄后宽)，并能排除脊柱结核等骨性疾病。扫描对本病的诊断和定位能提供可靠的依据。必要时可行扫描或椎管内造影等检查。诊断标准：(1)(4)中有二项以上异常，加(5)即可确诊。注意事项由于和应用的日益普及，无症状腰椎间盘突出明显增多，因此，要规范地查体，只有确认症状、体征和影像学检查相一致时，才能诊断为腰椎间盘突出症；否则，只能说明存在椎间盘突出，而不是突出症。2、鉴别诊断 本病需与下列疾病相鉴别：腰椎管狭窄症(两者可并存)、腰肌扭伤、第3腰椎横突综合征，椎弓根峡部不连与腰椎滑脱、坐骨神经盆腔出口狭窄症、腰椎结核、神经根及脊髓肿瘤以及盆腔炎症、肿瘤等。四、康复（一）心理康复（二）非手术治疗 腰椎间盘突出症病人约80%85%可经非手术治疗治愈或 1、绝对卧床，佩戴腰围是治疗的基础，是一种积极地治疗手段，卧硬板床可使腰椎间盘承受的压应力降低70%，时间宜3周。站立、行走时佩戴腰围(腰椎负荷减少30%)，平卧后解除，不宜长期佩戴，防止肌肉萎缩。2、牵引治疗 方法：牵引重量40+体重15%20%，时间3040min，每日1次，14次为一疗程，病情严重者可持续牵引。孕妇、高血压心脏病者慎用或禁用。机制：1)在重力牵引下，腰神经根松弛，发生位移，后纵韧带张应力增大，突出的髓核承受向腹侧的压力，它与神经根硬脊膜之间的粘连逐渐分离。神经根因受压而产生的创伤性炎症消退，临床症状缓解或治愈；2)腰椎牵引不仅使竖脊肌伸展、制动、缓解肌肉痉挛，更重要的是，腰椎间隙增宽、椎间盘内压下降、椎管、侧隐窝容积增大、黄韧带伸展、盘黄空间和神经根与硬脊膜的相对空间增加，Hoffmann韧带松弛、小关节紊乱纠正、改善了局部循环和缺氧状态，从而有利于自体免疫反应、炎性介质的消退和改善血循环，故症状缓解。3、运动疗法：医疗体超。4、药物治疗：常应用非甾体消炎止痛药、活血化淤的中药、维生素、1，剧痛者可应用脱水剂等。5、物理治疗：能应用腰椎间盘突出症方法很多，常用的有：宽波频谱、高位重叠波、高频热疗等。6、关节松动术、推拿、按摩：适用未破裂型腰椎间盘突出症。7、硬脊膜外腔阻滞和骶管注射：肾上腺皮质类固醇是一种甾体抗炎止痛药，有较好地止痛效果。但毕竟不是病因治疗，而且有注射并发症，神经根粘连和妨碍椎间盘突出的自然吸收等，可作为止痛方法，用于初次发病，有剧痛者。本术式具有创伤小、康复快、对腰椎稳定性无明显影响等优点，临床上已广泛应用，近期效果良好，远期疗效评价尚需时日。主要有：1、腰椎间盘髓核切吸术；2、椎间盘镜腰椎间盘切除术又分为：(1)后外侧入路椎间盘镜腰椎间盘切除术，它适应于单纯腰椎间盘突出症；(2)后路椎间盘镜腰椎间盘切除术，可切除单一或多间隙椎间盘突出症，中央型突出以及合并腰椎管狭窄症，黄韧带肥厚、关节突增生、肥大者。3、腰椎间盘髓核激光气化减压术：适用于诊断明确、无严重腰椎管狭窄症者。4、髓核化学溶解术：20世纪90年代以来国外已停用。（三）微创治疗（四）手术 1、原则：减压与稳定相结合。2、适应证：(1)腰椎间盘突出症诊断明确，虽首次发病，但症状严重，疼痛难忍，影响生活和工作者；(2)经严格、正规非手术治疗36个月无效或症状加重者；(3)反复发作者；(4)马尾神经综合征或单根神经麻痹(如足下垂)是急症手术的指征。3、禁忌证：(1)全身或局部有感染病灶；(2)存在影响手术疗效的社会因素，如有纠纷尚未完全解决；(3)存在心因性疾病，如精神病、严重神经衰弱或药物依赖；(4)合并有风湿、类风湿症状或其它脏器功能不全影响手术耐受者等。4、术式 少数采用经前路椎间盘切除术(腹膜外或经腹腔)，多数采用后路椎间盘切除术，主要有椎板间开窗腰椎间盘切除术、腰椎间盘显微切除术、半椎板或全椎板切除术、各种改良术式、腰椎间盘假体置换术等。临床上最常用的是：椎板间开窗腰椎间盘切除术，如合并有腰椎管狭窄者，应同时行神经根管扩大术，切除关节突1/41/3。彻底减压的标准：硬脊膜搏动