首发TIA患者溶栓评估.ppt

1例TIA患者的溶栓治疗 周中和 沈阳军区总医院神经内科NICU 男性，63岁 主诉：发作性言语不清、右侧肢体无力3小时 现病史：2013.11.14 11:20突发言语不清，右侧肢体无力，站立不能，10余分钟缓解，急诊就诊过程中再次发作，症状类似，约15分钟完全缓解。于14:18收入我科 既往：高血压病史30年，最高200/110mmHg，不规律服用降压药物，糖尿病史2年，饮食控制，未规律监测血糖，否认脑梗死病史 入科查体入科查体 血压170/102mmHg，身高175CM，体重80kg，双侧颈动脉区听诊未闻及血管性杂音 神经专科查体：右利手，无阳性体征 GCS:15分，APACH评分5分，NIHSS评分0分，吞咽功能评定：正常 周围静脉压：4CMH2O 辅助检查：血糖（随机）：11.5mmol/l 肝功、肾功、血液分析、离子、凝血系列、心肌酶谱等生化指标正常 心电图：大致正常 头CT:右侧侧脑室旁斑点状陈旧性低密度改变 14日12:40头CT 诊断：诊断：短暂性脑缺血发作（颈内动脉系统）高血压2级（极高危）糖尿病 2型 TIA的诊断步骤 1.是否为TIA(卒中样、脑/视网膜、短暂、完全恢复、反复)2.真性/假性（Todd麻痹、偏头痛、晕厥、脑肿瘤、硬膜下血肿、血糖、血压）3.椎动脉还是颈内动脉系统 4.危险因素（高血压、糖尿病、血脂、心脏病、吸烟、饮酒、体力活动少、女性雌激素）5.病因机制（血流动力、微栓塞、梗死）卒中风险评估 对于TIA后短期发生卒中危险的预测：临床风险评价记分法 DWI 血管成像 临床风险评价记分法 ABCD记分法(2005年)ABCD2记分法(2007年)ABCD3记分法（2009年）ABCD3-I记分法（2010年）ABCD A(age)年龄60岁 1 B(blood pressure)血压增高(SBP140或DBP90mmHg)1 C(clinical feature)偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D(duration)症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 最高总分 6（5）ABCD2 A年龄60岁 1 B血压增高(SBP140或DBP90mmHg)1 C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D1症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 D2.糖尿病 1 最高总分 7（6）ABCD3 A 年龄60岁 1 B 血压增高(SBP140或DBP90mmHg)1 C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D1.症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 D2.糖尿病 1 D3.7天内发作2次以上 2 最高分 9（8）ABCD3-I A 年龄60岁 1 B 血压增高(SBP140或DBP90mmHg)1 C 偏侧无力 2 言语障碍不伴无力 1 D 症状持续1060分钟 1 症状持续60分钟 2 D2.糖尿病 1 D3.7天内有TIA病史 2 I.弥散加权成像（DWI）发现病灶 2 颈动脉狭窄（50%以上）2 最高 score 13 ABCD2记分法与TIA后卒中 的发生率（%）危险分层 记分 2天 7天 90天 低危 03 1.0 1.2 3.1 中危 45 4.1 5.9 9.8 高危 6 67 8.1 11.7 17.8 Chandratheva,et al.ABCD2 Score Predicts Severity Rather Than Risk of Early Recurrent Events After Transient Ischemic Attack.Stroke.2010 Mar 18 该患者卒中风险评估 ABCD2 评分：A1/B1/C2/D1/D1 6/7 ABCD3评分：8/9(7天内发作2次)结论结论：高卒中风险的高卒中风险的TIATIA患者患者 TIA病因机制 血流动力学型 微栓塞型 动脉-动脉 心源性 梗死型 短暂性脑缺血发作 TIA的病因机制 一、微栓子微栓子：最重要，最常见 心源性：所有心源性卒中的因素均可 动脉-动脉栓塞 动脉粥样硬化 夹层 其他 二二 低灌注低灌注 TIA的病因与发病机制 不同机制TIA的鉴别 临床表现临床表现 血流动力学型血流动力学型 微栓塞型微栓塞型 混合型型混合型型 发作频率发作频率 密集 稀疏 持续时间持续时间 短暂 较长 临床特点临床特点 刻板 多变 诱因诱因 体位/低血压 不确定 EMS/EMS/眼底栓子眼底栓子 无 可有 可有 该患者TIA机制不清 血流动力型机制可能性大（密集、刻板、周围静脉压偏低）也可能为混合性 治疗 抗栓抗栓：氯吡格雷 300mg 立即服用（曾间断服用阿司匹林）稳定斑块稳定斑块：立普妥40mg立即服用 扩容一扩容一：羟乙基淀粉500ml静点 扩容二扩容二：嘱饮水，拟2500ml/日 侧枝循环侧枝循环：丁苯酞、疏血通、尤瑞克林等 关于入量：即扩容的力度 理论补液：30-60ml/kg 患者周围静脉压4CMH20，无心肾功能不全 拟入量：50ml/kg80kg=4000ml/d 实际入量：500ml羟乙基+350ml静脉+2500饮水+进食=4000余ml/d 但40min后 15:00患者再次发作 神清，不全性运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）NIHSS:14分 怎么办？患者4小时内（11:20-15:00）三次发作 证实患者确为高卒中风险 已给予积极的抗血小板、降脂、活血、改善侧枝循环、扩容等治疗 如果如果TIATIA发展为脑梗死，发展为脑梗死，意味着治疗失败！意味着治疗失败！双抗？等待？其他？双抗？等待？其他？我们的决策 在原有治疗基础上，给予阿加曲班60mg+NS200ml24h泵入 向家属交代患者的高卒中风险 转入NICU 作用机制图 凝血酶原凝血酶原 凝血酶凝血酶 阿加曲班阿加曲班 t-PA 纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白纤维蛋白 降解产物降解产物 （血栓）（血栓）目前各国阿加曲班的临床适应症目前各国阿加曲班的临床适应症 日本：日本：急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至急性脑梗死：改善脑血循环障碍所至的神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓的神经系统症状（偏瘫），急性脑血栓（除外腔梗）发病（除外腔梗）发病4848小时内应用小时内应用 慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、慢性动脉闭塞症：能促进溃疡愈合、减轻静息痛和肢体发凉的感觉减轻静息痛和肢体发凉的感觉 对下列进行体外循环的患者可以防止对下列进行体外循环的患者可以防止灌注血液中形成血凝块：灌注血液中形成血凝块：(a)(a)先天性先天性ATAT缺乏或缺乏或ATAT减少的患者；减少的患者；(b)AT(b)AT水平降低的患者水平降低的患者 目前各国阿加曲班的临床适应症目前各国阿加曲班的临床适应症 美国、加拿大等 用于预防肝素诱导的血小板减少（HIT）血栓形成 韩国 用于急性脑梗死和慢性动脉闭塞症 中国 发病48h内急性脑梗死 我科应用 进展性卒中 频发TIA 轻型急性缺血性卒中（48h内）与单抗、双抗比较48h内急性缺血性卒中的临床试验 病情一波三折 25min后，15:25，患者完全恢复 NIHSS评分0.16:10 再次复发（第5次）NIHSS评分14 超过1小时未缓解 患者于17:10仍未缓解，亦未加重 专科查体：神清，运动性失语，右侧面舌瘫，右侧同向性偏盲，右侧肢体肌力2级，右侧偏身感觉障碍，右侧偏身痛觉减退，右巴氏征（+）病情回顾 6个多小时，5次发作 体征刻板 持续时间逐渐延长，从10分钟到1小时不缓解 已给予抗血小板、他汀、扩容、阿加曲班抗凝 患者出现不可逆性脑梗死概率越来越大，下一步怎么办？患者明确诊断TIA，现症状持续超过1小时 溶栓？介入？等待？3h3h内已给予负荷量氯吡格内已给予负荷量氯吡格雷抗血小板雷抗血小板+直接凝血酶抑直接凝血酶抑制剂阿加曲班制剂阿加曲班 我们的决策 停阿加曲班 急查凝血系列，半小时（阿加曲班半衰期15min）后复查 复查头CT,排除出血（短时间内给予负荷量氯吡格雷+阿加曲班）急诊MRI+DWI(因机械故障未能完成)复查头CT 左侧可疑大脑中动脉高密度征 箭头示 未见出血，未见脑梗死早期征象 凝血指标 项目 停药时 30分钟后 APTT 60.6 40.5 PT 18.2 14.1 INR 1.52 1.22 溶栓适应症 年龄18-80 发病4.5h内 脑功能损害持续存在超过1h，且比较严重 头CT排除出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变 患者或家属签署知情同意书 患者具备溶栓适应症，除了家属签字患者具备溶栓适应症，除了家属签字 排除条件 使用抗凝治疗，停药后复查INR2.7 血小板正常 血压185/108mmHg 无其他排除条件 如果溶栓，出血风险评估 SEDAN score blood S Sugar 8.112.0mmol/1 1 12.0mmol/l 2 2 E Early infarct signs on CT 1 1 (hyper)D Dense cerebral artery sign 1 1 A Age 75 1 1 N NIHSS 10 1 1 Total 6 6 Symptomatic Intracranial Hemorrhage after Stroke Thrombolysis:The SEDAN Score.Daniel Strbian,MD,PhD,et al.ANN NEUROL 2012;71:634641 该患者评分该患者评分2 2-3 3分分 评分评分2 2-3 3分，出血风险分，出血风险8.5-12.2%0，1.4%1，2.9%2，8.5%3，12.2%4，21.7%5，33.3%SITS评分 Predicting the Risk of sICH in Ischemi Stroke Treated With IV Alteplase Safe Implementation of Treatments in Stroke(SITS)SICH Risk Score。Michael M et al.(the SITS Investigators)Stroke.2012;43:1524-1531 SITSSITS评分评分4 4-6 6分，出血风险分，出血风险1.5%1.5%-3.6%3.6%总体评估，轻至中度症状性颅总体评估，轻至中度症状性颅内出血风险内出血风险 与家属交代病情，特别是患者应用阿加曲班抗凝，出血风险可能较预计的大 家属态度坚决，要求静脉溶栓 签署静脉溶栓知情同意书以及特殊病情交代知情书 18:10（症状持续2小时未缓解）乌拉地尔控制血压：170/95mmHg r-tPA 7mg 静推+63mg1小时内静点 体重体重80800.9=72mg0.9=72mg，取，取50+20mg=70mg50+20mg=70mg 体重测量 溶栓过程中微栓子信号监测 溶栓结束溶栓结束1 1小时后（再发小时后（再发4h4h）患者言语不清、右侧肢体无力明显好转 查体:神清语利、右侧鼻唇沟稍浅、无偏盲，右上肢体3+级，右下肢3-级，无感觉障碍 NIHSS评分4分（溶栓前14分）10小时后，患者症状完全消失 查体无阳性体征 NIHSS评分0分 20h后头MRI+MRA 溶栓24h后 CYP2C19基因 检测：快代谢型 氯吡格雷 75mg1/日 病因？经食道超声检查：主动脉硬化，主动脉轻度返流，心房、心室均未见附壁血栓，心功能正常 颈动脉超声：双侧颈总动脉至颈内动脉起始处可显示低回声斑块低回声斑块，左侧1.20.3cm，右侧1.20.6cm 后续变化 此后未再发作 18日（4天后）复查头CT未见出血改变，与入院时CT比较无变化 22日（8天后）出院，随访半年未再复发。出院诊断：1.急性左侧脑梗死 2.多发性陈旧性腔隙性脑梗死 3.高血压2级（极高危）4.糖尿病2型 5.双侧颈总动脉粥样硬化伴斑块形成 出院后二级预防 氯吡格雷75mg1/日 立普妥20mg 1/日 控制血糖、血压 低盐、低糖、低脂饮食 3-