食管胃肠道间质瘤.ppt

食管胃肠道间质瘤 (esophagealgastrointestinal stromal tumors,EGISTs)食管间叶源性肿瘤包括平滑肌肿瘤、神经纤维瘤、血管肿瘤等。Mazur等在1983年首次提出这一概念 胃肠道间质瘤。间质瘤是消化道最常见的间叶源性肿瘤，长期以来一直被诊断为平滑肌（肉）瘤或（恶性）神经鞘瘤。随着免疫组化、电镜和分子生物学技术的进展，发现该肿瘤存在c-kit基因突变及其蛋白表达，才有了突破性进展。组织学上多由未分化或多能的梭型或上皮样细胞组成；免疫组化CD117 和CD34 常阳性表达。间质瘤在性质上与其他肿瘤不甚相同，从其生物学性质上可分为良性、交界性和恶性。但现在观点认为没有完全良性的间质瘤，根据危险度分型分为极低危，低危，中等危险，高危。GISTs恶性指标 肿瘤具有浸润性(肌层浸润，粘膜浸润)。肿瘤出现远近脏器及淋巴结转移。潜在恶性指标 肿瘤直经5.0cm 核分裂相5/50HPF 肿瘤出现坏死 肿瘤细胞有明显异型性 判断良恶性标准 具备1项恶性指标或2项及以上潜在恶性指标诊断恶性GISTs。仅有1项潜在恶性指标为交界性GISTs。没有上述指标为良性。食管平滑肌瘤与间质瘤不同特点 发病年龄轻。瘤细胞稀少，形态单一。a-SMA(+),CD117(-),CD34(-)。无c-kit基因突变。发病年龄较大。瘤细胞形态多变,排列结构多样。a-SMA(-),CD117(+),CD34(+)有c-kit基因突变。临床治疗 以外科手术治疗为首选，完整切除是提高疗效的关键。无瘤操作及术中防止肿瘤破溃。术后复发或不能手术病人可选择肿瘤分子靶向药物治疗(格列卫，Glivic)。食道间质瘤 食道下端间质瘤（外生性）食道间质瘤 15 胃原发的间质瘤的复发风险 肿瘤大小（厘米）有丝分裂率 生物学行为预测 2 5核分裂50HPFs 复发率：0%5核分裂50HPFs 复发率：0%2，5 5核分裂50HPFs 复发率：1.9%5核分裂50HPFs 复发率：16%5，10 5核分裂50HPFs 复发率：3.6%5核分裂50HPFs 复发率：55%10 5核分裂50HPFs 复发率：12%5核分裂50HPFs 复发率：86%16 小肠原发的间质瘤的复发风险 肿瘤大小（厘米）有丝分裂率 生物学行为预测 2 5核分裂50HPFs 复发率：0%5核分裂50HPFs 复发率：50%2，5 5核分裂50HPFs 复发率：4.3%-8.3%5核分裂50HPFs 复发率：50%-73%5，10 5核分裂50HPFs 复发率：24%5核分裂50HPFs 复发率：85%10 5核分裂50HPFs 复发率：34%-52%5核分裂50HPFs 复发率：86%-90%GIST手术适应症 对于D2 cm的局限性胃GIST（1）无症状者一旦确诊，应根据其在内镜或内镜超声下是否合并边界不规整、溃疡、强回声和异质性等因素选择治疗方式。如无上述因素，应定期行内镜或内镜超声随访，如在随访中发现肿瘤增大，应考虑手术切除；对于不能坚持随访者，应与病人讨论是否行早期干预；如合并以上不良因素，应积极手术切除。（2）伴出血或腹痛等临床症状者，应积极行手术切除。GIST手术适应症 对于D2 cm的局限性胃GIST （1）评估无手术禁忌证、能达到R0 切除者，可直接行手术切除。（2）临界可切除或虽可切除但手术风险较大、需要行联合脏器切除或严重影响脏器功能者，术前宜先行甲磺酸伊马替尼治疗，待肿瘤缩小后再行手术。GIST手术适应症 不可切除的原发、转移或复发GIST （1）在甲磺酸伊马替尼治疗过程中进行动态评估，如果出现手术机会，可在疗效达到最大反应时行手术切除全部或部分病灶。（2）为缓解症状，在甲磺酸伊马替尼治疗基础上，可以谨慎选择全身情况良好的病人，尽可能切除更多的病灶。急诊手术适应证:在GIST引起完全性肠梗阻消化道穿孔保守治疗无效的消化道大出血以及肿瘤自发破裂引起腹腔大出血时,须行急诊手术 GIST的手术原则 尽量争取达到R0切除 GIST很少发生淋巴结转移,除非有明确淋巴结转移迹象,一般情况下不必常规清扫 术前或术中肿瘤破裂是预后较差的主要原因之一，因此在完整切除肿瘤的同时，应避免肿瘤的破裂和术中的播散,因此术中探查要细心轻柔 GIST很少有组织间浸润生长，在完整切除前提下，推荐行所在器官有限的部分切除。如果GIST 与邻近器官紧密愈着或浸润，必要时应将肿瘤连同器官受累部分整块切除。R1切除是指切除肿瘤标本的镜下切缘有肿瘤残留，没有证据说明再次手术可能有生存获益，一般不主张再次补充手术。分子靶向药物治疗原则分子靶向药物治疗原则 (一)GIST术前治疗 1.术前治疗的意义:（1）有效减小肿瘤体积，降低临床分期，缩小手术范围，最大程度地保留器官功能，降低手术风险，提高病人术后生存质量。（2）对于瘤体巨大、术中破裂出血风险较大的病人，可以减少医源性播散的可能性。（3）减少术后复发转移的可能。2.术前治疗的适应证:推荐术前治疗前行基因检测突变分析，以排除对伊马替尼治疗耐药的基因型。(1)术前估计难以达到R0切除;(2)肿瘤体积巨大(大于10 cm),术中易出血破裂,可能造成医源性播散;(3)特殊部位的肿瘤(如胃食管结合部十二指肠低位直肠等),手术易损害重要脏器的功能;(4)肿瘤虽可以切除,但估计手术风险较大,术后复发率死亡率较高;(5)估计需要进行多脏器联合切除手术 3.术前治疗时间治疗剂量及手术时机选择:达到肿瘤最佳疗效后（通常612 个月）可进行手术，推荐伊马替尼的术前治疗初始剂量从400 mg/d 提高至600 mg/d。肿瘤发生进展的患者，如可完整切除病灶，应及时停用药物，准备手术治疗。4.术前停药时间及术后治疗时间:停药1周左右，术后,原则上只要患者胃肠道功能恢复且能耐受药物治疗,应尽快进行药物治疗。(二)GIST术后治疗 1.辅助治疗适应证:中高危复发风险患者，基因突变分析对于辅助治疗的临床决策非常关键。辅助治疗前需进行c-kit和PDGFR-基因突变检测。2.辅助治疗剂量和时限:目前推荐伊马替尼辅助治疗的剂量为400 mg/d;治疗时限:对于中危患者,应至少给予伊马替尼辅助治疗1年;高危患者,辅助治疗时间为3年 (三)转移复发或不可切除GIST的治疗 伊马替尼是转移复发或不可切除GIST的一线治疗药物,初始推荐剂量为400 mg/d 对于c-kit外显子9突变的GIST患者,初始治疗可以给予伊马替尼600 mg/d，中断伊马替尼治疗将导致病情反复,肿瘤快速进展 伊马替尼标准剂量失败后的治疗选择:1)局限性进展:表现为伊马替尼治疗期间,部分病灶出现进展,而其他病灶仍然稳定甚至部分缓解在手术可以完整切除局灶进展病灶的情况下,建议实施手术治疗,术后可继续原剂量伊马替尼或增加剂量治疗对于部分无法实施手术的GIST肝转移患者,动脉栓塞与射频消融治疗也可以考虑作为辅助治疗方式;而不宜接受局部治疗的局灶性进展患者,可以增加伊马替尼剂量或者给予舒尼替尼治疗 2)广泛性进展:建议增加伊马替尼剂量或换用舒尼替尼治疗 伊马替尼与舒尼替尼治疗失败后的维持治疗:建议参加新药临床研究,或者考虑给予既往治疗有效且耐受性好的药物进行维持治疗;也可以考虑使用其他分子靶向药物,如索拉非尼可能有一定的治疗效果 谢谢