食管胃静脉曲张出血的诊治.ppt

肝硬化食管胃静脉曲张出肝硬化食管胃静脉曲张出血的防治血的防治 兰大一院感染科兰大一院感染科 20152015年年肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治指南解读解读 门静脉高压症（Portal hypertension,PHT）是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组是指由各种原因导致的门静脉系统压力升高所引起的一组临床综合征临床综合征，其最常见病因为各种原因所致的，其最常见病因为各种原因所致的肝硬化肝硬化。上消化道出血TreitzTreitz韧带韧带以上的消化道，包以上的消化道，包括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。括食管、胃、十二指肠或胰胆等部位病变引起的出血。几 个 概 念（80%的病人可找到出血的病因）的病人可找到出血的病因）诊诊 断断 百分比（百分比（%）消化性溃疡消化性溃疡 35355050 胃十二指肠糜烂胃十二指肠糜烂 8 81515 食管炎食管炎 5 51515 食管胃静脉曲张食管胃静脉曲张 5 51010 MalloryMallory-WeissWeiss撕裂撕裂 1515 上消化道恶性疾病上消化道恶性疾病 1 1 血管畸形血管畸形 5 5 罕见病因罕见病因 5 5 上消化道出血的病因 食管胃静脉曲张出血(esophageal and gastric variceal bleeding,EGVB)指门静脉高压指门静脉高压使使食管食管和（或）和（或）胃底静脉胃底静脉曲张，在压力升高或曲张，在压力升高或静脉壁发生损伤时，静脉壁发生损伤时，曲张静脉曲张静脉发生发生破裂出血破裂出血。在我国以各种原因引起的在我国以各种原因引起的肝硬化肝硬化最为常见。最为常见。几 个 概 念 食管胃静脉曲张的病因 血吸虫病血吸虫病 慢性胰腺炎慢性胰腺炎 严重的充血性心力衰竭严重的充血性心力衰竭 乙型肝炎乙型肝炎 血色素沉着病血色素沉着病 丙型肝炎丙型肝炎 Wilson Wilson 病病 酒精性肝硬化酒精性肝硬化 门门/脾静脉血栓脾静脉血栓 原发性胆汁性肝硬化原发性胆汁性肝硬化 (PBC)(PBC)BuddBuddChiariChiari 综合征综合征 原发性硬化性胆管炎原发性硬化性胆管炎 (PSC)(PSC)结节病结节病 药物药物 自身免疫性肝炎自身免疫性肝炎 工业毒物工业毒物 门静脉解剖学特点 门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：门静脉无瓣膜，其压力维持是通过：流入的血量流入的血量 流出的阻力流出的阻力 门静脉系位于两个毛细血管网之间门静脉系位于两个毛细血管网之间 一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网一端是胃、肠、脾、胰的毛细血管网 另一端是肝小叶内的肝窦另一端是肝小叶内的肝窦 门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支门静脉系与腔静脉系之间有四个交通支 正常门静脉压力正常门静脉压力:1313-24cmH24cmH2 2O O 门静脉高压门静脉高压:30-50 cmH2O 压力不超过压力不超过25cmH25cmH2 2O O时，食管胃底曲张静时，食管胃底曲张静脉很少破裂出血。脉很少破裂出血。正常值：正常值：3 3-5mmHg5mmHg HVPG5mmHgHVPG5mmHg：存在门静脉高压：存在门静脉高压 HVPG10mmHgHVPG10mmHg：可发生静脉曲张：可发生静脉曲张 HVPG12mmHgHVPG12mmHg：可发生：可发生EVBEVB HVPG20mmHgHVPG20mmHg：提示预后不良：提示预后不良 肝静脉压力梯度（HVPG）对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹对食管胃静脉曲张的发展、曲张静脉出血的风险、腹水、自发性腹膜炎、肝癌和死亡有预测价值。膜炎、肝癌和死亡有预测价值。定义定义经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离经颈静脉插管测定肝静脉锲入压与游离压，两者之差即为压，两者之差即为HVPG，反映门静脉压力的大小。，反映门静脉压力的大小。HVPG及曲张静脉内压力是 第一次EGVB的独立预测因素 食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程食管胃静脉曲张和出血患者的自然病程 （20mmHg20mmHg：预后不良）：预后不良）金标准金标准食管胃十二指肠镜（食管胃十二指肠镜（EGDEGD）检查）检查 食管胃静脉曲张出血的诊断 出血出血1212-2424小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性小时之内进行，内镜下可见曲张静脉活动性出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但出血（渗血、喷血），在未发现其他部位有出血病灶但有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。有明显静脉曲张的基础上，发现有血栓头。新旧指南对于EVB诊断的区别 旧版指南建议旧版指南建议4848小时内小时内进行胃镜检查，而新版指进行胃镜检查，而新版指南更新为南更新为1212-2424小时小时之内行胃镜检查；之内行胃镜检查；旧版认为旧版认为胃镜胃镜是诊断是诊断EVBEVB的的唯一可靠方法唯一可靠方法，而新，而新版明确了版明确了B B超、超、CTCT、MRIMRI、肝弹性检测、肝弹性检测等在等在EVBEVB诊诊断方面辅助价值。断方面辅助价值。GOV分型（LDRf分型）食管静脉曲张分级 建议初次确诊肝硬化的患者均应常规行胃镜检查。建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每2年检查1次胃镜。推荐失代偿期肝硬化患者0.5-1年检查1次胃镜。随 访 建 议 新旧指南对于随访建议的区别 旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者旧版建议无静脉曲张的代偿期肝硬化患者每每2 2-3 3 年年检查检查1 1次胃镜，新版更新次胃镜，新版更新每每2 2年年检查检查1 1次。次。旧版建议失代偿期肝硬化患者旧版建议失代偿期肝硬化患者每每1 1年年检查检查1 1次胃镜次胃镜，新版更新为，新版更新为0.50.5-1 1年年检查检查1 1次。次。EGVB治疗原则 预防初次出血：预防初次出血：一级预防一级预防 控制急性出血：控制急性出血：预防再次出血：预防再次出血：二级预防二级预防 改善肝功能储备改善肝功能储备：目的：防止曲张静脉形成和进展、预防中防止曲张静脉形成和进展、预防中重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，重度曲张静脉破裂出血，防止并发症的发生，提高生存率。提高生存率。肝硬化肝硬化EGVBEGVB的一级预防的一级预防 一级预防无静脉曲张 1 1、不推荐用非选择性不推荐用非选择性 阻断剂阻断剂预防静脉曲张的出现；预防静脉曲张的出现；2 2、初次、初次EGDEGD检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每检查时没有静脉曲张的代偿期肝硬化患者，每2 2年复年复查查EGDEGD；3 3、如果有肝功失代偿的证据，应该、如果有肝功失代偿的证据，应该立即进行立即进行EGDEGD并且每并且每0.50.5-1 1年年复查复查。1 1、如果、如果符合出血风险升高的标准符合出血风险升高的标准（ChildChild分级分级B/CB/C级或曲张静脉存在级或曲张静脉存在红色征红色征)，推荐使用非选择性推荐使用非选择性 阻断剂阻断剂来预防首次静脉曲张出血；来预防首次静脉曲张出血；2 2、如果、如果不符合出血风险升高的标准不符合出血风险升高的标准，不推荐使用不推荐使用非选择性非选择性 受体阻受体阻滞剂；滞剂；3 3、出血风险不大时，对于、出血风险不大时，对于轻度食管静脉曲张未使用非选择性轻度食管静脉曲张未使用非选择性 受体受体阻滞剂阻滞剂者，应者，应定期复查定期复查EGDEGD。一级预防轻度静脉曲张 1 1、如果、如果没有出血但是具有出血的高风险没有出血但是具有出血的高风险（ChildChild分级分级B/CB/C级或存级或存在红色征），推荐在红色征），推荐使用非选择性使用非选择性 阻断剂阻断剂或或食管曲张静脉套扎食管曲张静脉套扎治疗（治疗（EVLEVL）预防首次静脉曲张出血；预防首次静脉曲张出血；2 2、如果、如果没有出血且没有出血的高风险没有出血且没有出血的高风险，推荐，推荐首选首选非选择性非选择性 阻阻断剂断剂，当存在，当存在 阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，阻滞剂的禁忌症、不耐受或服药依从性不好时，应考虑应考虑行行EVLEVL。一级预防中、重度静脉曲张 一级预防非选择性阻断剂应用 普萘洛尔：普萘洛尔：10mg 210mg 2次次/d/d，渐增至最大耐受剂量，渐增至最大耐受剂量 卡维地洛：卡维地洛：6.25mg 16.25mg 1次次/，如耐受可于周后增，如耐受可于周后增12.5mg12.5mg次次/纳多洛尔：纳多洛尔：20mg 120mg 1次次/，渐增至最大耐受剂量后应长期，渐增至最大耐受剂量后应长期使用。使用。应答达标的标准：12mmHg12mmHg或较基线水平下降或较基线水平下降10%10%。应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率应用普萘洛尔或纳多洛尔的患者，则应使静息心率下降到基础心率的下降到基础心率的75%75%或静息心率达或静息心率达 5050-6060次次/min/min。硝酸酯类（不论单用或与非选择性硝酸酯类（不论单用或与非选择性阻断剂连阻断剂连用）用）使用螺内酯使用螺内酯 使用使用ACEIACEIARBARB类药物类药物 非选择性非选择性受体阻断剂与受体阻断剂与EVLEVL联合预防联合预防 分流治疗（外科手术或分流治疗（外科手术或TIPSTIPS）内镜下硬化治疗内镜下硬化治疗 一级预防中的六个丌推荐 复苏和初步治疗复苏和初步治疗 药物治疗药物治疗 内镜治疗内镜治疗 介入及外科治疗介入及外科治疗 预防并发症预防并发症 禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，禁止搬运，卧床休息，平卧位，禁止搬动，头偏向一侧，避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定避免误吸，保持呼吸道通畅及情绪稳定 开放周围开放周围静脉通路静脉通路（至少至少2 2条条）/中心静脉通路中心静脉通路 吸氧，吸氧，禁食水禁食水 监测生命体征监测生命体征：血压、心率、呼吸、尿量、神志：血压、心率、呼吸、尿量、神志 观察观察呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测呕血与黑粪情况；必要时中心静脉压监测 定期定期复查复查RBCRBC、HBHB、BUNBUN等等 必要时必要时留置胃管留置胃管、尿管、气管插管、尿管、气管插管 一 般 急 救 措 施 血容量恢复过快会导致血容量恢复过快会导致门脉压力升高门脉压力升高，增增加再出血和死亡率加再出血和死亡率 稀释性低凝血症稀释性低凝血症 避免避免过于积极的用过于积极的用盐水复苏盐水复苏，致再次出血致再次出血，加重腹水或其它部位液体聚积加重腹水或其它部位液体聚积 容 量 复 苏 限制性容量复苏限制性容量复苏？输 血 指 征 8 8版内科书版内科书 改变体位出现改变体位出现晕厥晕厥、血压下降血压下降、心率加快心率加快 失血性失血性休克休克 HB70g/LHB70g/L或血细胞比容或血细胞比容25%25%NICENICE推荐：推荐：PLT50 PLT50 输血小板输血小板 FIB1g/LFIB1.5INR1.5倍倍 输凝血因子输凝血因子 输血目标值：输血目标值：维持血流动力学稳定并使在维持血流动力学稳定并使在6 6dLdL以上以上 有 效 血 容 量 恢 复 的 指 征 收缩压收缩压 9090-120mmHg120mmHg 脉搏脉搏10017ml/17ml/临床表现临床表现：神志清楚好转，无明：神志清楚好转，无明显的脱水貌显的脱水貌 药 物 治 疗 早期降门脉压药物早期降门脉压药物 血管加压素血管加压素 联合硝酸甘油可降低治疗失败率联合硝酸甘油可降低治疗失败率，减少副作用减少副作用，但无生存受益但无生存受益 特利加压素特利加压素 治疗失败者可联合生长抑素及其类似物治疗失败者可联合生长抑素及其类似物，可增加止血率可增加止血率，并发症并发症少少，但无生存受益但无生存受益 生长抑素和及其类似物生长抑素和及其类似物 与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差别与特利加压素的治疗出血成功率、再出血及死亡率无差别 推荐意见：推荐意见：急性食管胃静脉曲张出血，急性食管胃静脉曲张出血，生长抑素及其类似物生长抑素及其类似物、特利加压素特利加压素疗效相